郭林軒，李明

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000； 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300000

人體臟腑聯(lián)合發(fā)揮作用以維持生命活動(dòng)，其中脾胃、肝肺、心腎這三個(gè)“軸心”臟腑分別掌管著不同的重要功能，構(gòu)成了人體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中心。之所以稱之為軸心，是由于這三個(gè)臟腑對(duì)均具有以下特點(diǎn)：①兩臟腑相輔相成。②臟腑之氣有著明顯地升降出入運(yùn)動(dòng)。③氣機(jī)圍繞軸心臟腑呈相反的方向運(yùn)動(dòng)。許多相表里的臟腑均存在緊密的功能聯(lián)系，如心與小腸、肺與大腸，但這些臟腑及其氣機(jī)運(yùn)動(dòng)往往只滿足①②特點(diǎn)，而兩臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)方向相反的情況不明顯。幾個(gè)軸心的配合，解決了人體氣機(jī)升降的矛盾，也是人體生命活動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)不息的基礎(chǔ)[1]。筆者從三個(gè)軸心的生理規(guī)律、疾病病理、診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)、治療方法、現(xiàn)代臨床應(yīng)用等方面分別闡述。

1 脾胃軸心

1.1 脾胃軸心生理脾胃二臟同居中焦，共為后天之本，氣血生化之源，受納運(yùn)化相互配合，燥濕相互接濟(jì)。其軸心功能體現(xiàn)在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入上。《臨證指南醫(yī)案》說：“脾宜升則健，胃宜降則和”。脾胃屬土而居中，脾氣主升，并帶動(dòng)肝氣、腎氣的生發(fā)，帶動(dòng)了水谷精微之氣上行輸布、津液的運(yùn)轉(zhuǎn)、陽氣的生發(fā)。胃氣主降，并協(xié)助心氣、肺氣肅降，幫助水谷糟粕下行排出、陽氣斂藏。升降運(yùn)動(dòng)互為因果且相互配合，其中脾胃協(xié)調(diào)五臟臟氣升降，具有樞紐的作用；脾胃居中調(diào)停，對(duì)偶然出現(xiàn)的臟氣太過與不足具有“損有余而補(bǔ)不足”的作用。此外，脾胃軸心可以轉(zhuǎn)樞營衛(wèi)之氣的出入運(yùn)行[2]，營衛(wèi)之氣出入正常，對(duì)睡眠、汗液的排攝、衛(wèi)表的固密均有意義。

1.3 脾胃軸心疾病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)脾胃軸心的病理，如果見到以消瘦乏力、頭暈?zāi)垦?、便溏泄瀉等癥狀為主癥，或者以噯腐吞酸、惡心嘔吐、腹脹便秘等癥狀為主癥，或二者并見，均可以判斷為脾胃軸心疾?。虎诔靼Y外，繼發(fā)了其他軸心疾病，如心腎不交所致之心悸、失眠；肝腎陽氣不生所致之消渴；肺氣不降所致之咳嗽[3]；③若繼發(fā)營衛(wèi)失調(diào)，則可見易中風(fēng)邪、手足逆冷、癮疹、不寐、汗證、水氣病等情況[4]。應(yīng)抓住主癥進(jìn)行診治，兼顧繼發(fā)與兼見癥狀。

1.4 脾胃軸心疾病治療由于脾胃軸心特殊的生理病理，臨床上癥狀也復(fù)雜多變。為了避免失治誤治，治療時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，把握好具體疾病的標(biāo)本緩急、虛實(shí)寒熱，要注重對(duì)于氣機(jī)的調(diào)整，應(yīng)用藥物的升降浮沉以調(diào)治氣機(jī)的升降失常[5]。恢復(fù)脾之功能要健運(yùn)脾氣、溫補(bǔ)脾陽、燥濕行氣，常用黨參、茯苓、升麻、柴胡、黃芪、白術(shù)、陳皮、干姜等藥物；恢復(fù)胃之功能要通降胃氣、滋養(yǎng)胃陰、和胃理氣，常用木香、枳實(shí)、神曲、麥芽、石斛、旋覆花、代赭石等[6]。對(duì)于脾胃軸心失常引起其他臟腑失調(diào)的情況，應(yīng)該追究根源，以脾胃為主，同時(shí)結(jié)合其他臟腑進(jìn)行治療。如配合杏仁、枇杷葉、蘇梗肅降肺氣以降胃氣；配合佛手、香櫞舒暢生發(fā)肝氣，理氣化痰以助脾氣健運(yùn)等[7]。張聲生教授常用對(duì)藥以調(diào)節(jié)脾胃軸心及其他臟腑的氣機(jī)升降，如使用生黃芪配炒白術(shù)、薏苡仁以升清化濁，使用黃連配吳茱萸、炮姜以清肝平肝，和胃降逆[8]。此外，脾胃軸心病變兼有營衛(wèi)不和者可配合調(diào)和營衛(wèi)，如桂枝湯、黃芪桂枝五物湯等[9]。桂枝湯方有散有收，升降相因，調(diào)和陰陽，故能解決營衛(wèi)不和，脾胃升降失常的情況[10]。

1.5 脾胃軸心現(xiàn)代臨床應(yīng)用脾胃軸心的現(xiàn)代臨床應(yīng)用較為廣泛，除了主要被用于消化系統(tǒng)疾病外，在其他疾病中亦應(yīng)用較廣。在消化系統(tǒng)中，黃穗平教授治療功能性胃腸病將健脾益氣、升脾降胃作為第一大法，以香砂六君子湯為底方，根據(jù)寒熱虛實(shí)不同再予以加減。對(duì)于濕困中焦，中氣下陷的泄瀉，多用升麻、柴胡助脾氣生發(fā)。對(duì)胃陰不足，通降不能的便秘，使用太子參、增液湯以養(yǎng)陰助便。對(duì)于中焦寒熱錯(cuò)雜，脾胃升降停滯不行的情況，則使用半夏瀉心湯除濕、通滯、升脾、降胃[11]；李建松等[12]使用升脾陽，降胃氣的方劑升降抑幽湯聯(lián)合三聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染，發(fā)現(xiàn)治療組根除率、癥狀改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；魏瑋教授對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療重視脾胃軸心與其他臟腑的配合，認(rèn)為其病機(jī)為脾虛失運(yùn)，常用大劑量黃芪與炒白術(shù)、炒蒼術(shù)，扶助脾氣，加太子參、石斛等滋陰護(hù)胃[13]。此外，脾胃軸心也被用于其他雜病的治療中。如黃彥杰教授運(yùn)用調(diào)節(jié)脾胃升降的辦法，辨治以腹痛為臨床表現(xiàn)的小兒慢性腸系膜淋巴結(jié)炎[14]，國醫(yī)大師路志正在治療胸痹時(shí)，也注重從脾胃入手，多用甘寒益陰藥物助胃通降，用苦溫燥濕藥物助脾生發(fā)，通過治理脾胃達(dá)到治療胸痹的目的[15]；李云英教授在治療喉痹時(shí)，也多注重調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)以恢復(fù)肺、肝、腎等他臟的功能，如使用參苓白術(shù)湯、六君子湯、二陳湯加瓜蔞皮、蘇葉、黃芩、麥芽、谷芽以燥濕化痰、升降氣機(jī)，以恢復(fù)脾升胃降的功能[16]。

2 肝肺軸心

2.1 肝肺軸心生理肝肺二臟，一在下焦，一在上焦，遙相呼應(yīng)，氣機(jī)相交，與多個(gè)臟腑氣機(jī)運(yùn)動(dòng)有關(guān)。這一軸心在調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，推動(dòng)氣血運(yùn)行津液代謝時(shí)發(fā)揮了緊密的協(xié)同作用。在氣機(jī)升降方面，以肝升肺降的規(guī)律運(yùn)行。肝屬木，肝氣秉春氣而主生發(fā)，配合上行的脾氣、腎氣，自下焦至中上二焦運(yùn)行，運(yùn)送水谷精微至頭面，也輔助陽氣上行。肺屬金，肺氣秉秋氣而主收斂，配合下潛的胃氣、心氣、膽氣，自上焦至中下二焦運(yùn)行，將水谷精微之氣灌溉周身，也輔助陽氣的下沉斂藏。故脾胃的納運(yùn)，陽氣的升降也依賴于此軸心[17]；此外，在氣血津液運(yùn)行代謝方面，肝主疏泄與肺主治節(jié)相互配合，共同調(diào)節(jié)氣機(jī)以幫助調(diào)節(jié)血量、運(yùn)行血液，推動(dòng)津液的輸布代謝。

2.2 肝肺軸心病理①當(dāng)肝肺軸心出現(xiàn)紊亂時(shí)，氣機(jī)升降和氣血運(yùn)行津液代謝方面會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的問題。首先氣機(jī)升降方面，肝升肺降這一規(guī)律被打破，肝氣郁結(jié)致郁而不升，肺失清肅致壅塞不降；②脾胃升降也受到其影響而失常，也可見脾胃軸心的病證[18]；③在陽氣變化方面，腎中陽氣借助肝氣生發(fā)不能升騰至上焦，心火也不能借助肺氣清肅下潛至下焦；④肝氣生發(fā)太過而清降不及，木旺而侮金，即所謂肝病及肺；⑤在氣血津液方面，則會(huì)出現(xiàn)血液、水液代謝失常的疾病。

2.3 肝肺軸心疾病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)①臨床上如果見到以情志異常、腹脹腹痛等為主癥[19]，或以咳嗽、哮喘等病證為主癥，或二者并見的情況，即可診斷為肝肺軸心疾??；②或兼見痞滿、噯氣、反酸等情況；③或兼頭暈頭痛、口苦目赤等諸多陽氣逆亂病證[20]；④或出現(xiàn)咳血、咯血[21]；⑤或見諸血證、水腫等，都應(yīng)考慮為肝肺軸心疾病。

2.4 肝肺軸心疾病治療當(dāng)肝肺軸心出現(xiàn)升降異常時(shí)，應(yīng)針對(duì)主要病機(jī)進(jìn)行治療，氣機(jī)升降的太過與不及，常見肝郁不升，肝升太過和肺失肅降[22]。肝郁不升，則當(dāng)疏肝、行氣活血，可以使用柴胡疏肝散和逍遙散等，也可以通過宣降肺氣來疏達(dá)氣機(jī)，輔助肝氣的生發(fā)。宣肺如麻黃、桔梗，降肺如枇杷葉、川貝母、紫菀；肝升太過，當(dāng)平肝、瀉肝，如用天麻鉤藤飲加白芍、龍膽草、當(dāng)歸等。此外可以通過肅降肺氣、清肺潤(rùn)肺幫助肝氣下降、肝火潛斂，如加入杏仁、旋覆花、枇杷葉、桑白皮、黃芩、沙參、麥冬、石斛等[23]；肺失肅降當(dāng)降氣，用杏仁、蘇梗、枳殼等，虛證當(dāng)用五味子、蛤蚧，實(shí)證則配合化痰濕、清肺火，用二陳湯、瀉白散等方藥。肝火亢逆加黛蛤散，痰滯較重可配合越鞠丸疏理肝氣，肺陰不足不能斂降可以配合柔養(yǎng)肝陰的白芍、烏梅等[24]。此外，由于此軸心和脾胃軸心升降關(guān)系密切，也可以借助升降脾胃來協(xié)理肝肺。

2.5 肝肺軸心現(xiàn)代臨床應(yīng)用肝肺軸心常被運(yùn)用于咳嗽、哮病、喘證、肺脹等呼吸系統(tǒng)疾病中，如邵彩林等[25]在治療小兒咳嗽變異性哮喘時(shí)，肝肺失調(diào)，使用麻黃、杏仁、紫菀、款冬花宣肅肺氣，黃芩、桑白皮清肝，取得較好療效；王文麗等[26]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，肝肺同治具有獨(dú)特價(jià)值；姜良鐸教授治療慢性阻塞性肺疾病時(shí)，除了宣降肺氣外，還注重順應(yīng)肝之生發(fā)之性，氣郁時(shí)用柴胡、郁金疏郁，肝升太過則使用天麻、白芍等平肝[27]。此外，除了呼吸系統(tǒng)疾病，肝肺軸也被廣泛應(yīng)用于其他疾病的辨治中。王雪峰教授認(rèn)為，肝風(fēng)、肺熱為兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥兩大病因，采用平肝肅肺法治療，效果顯著[28]；李世平醫(yī)師在治療氣滯型水腫時(shí)自擬疏肝理肺湯，以丹梔逍遙散疏理肝氣，杏仁、桔梗、枳殼宣肺理氣，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)、加快水液代謝[29]。

3 心腎軸心

3.1 心腎軸心生理心腎二臟也是分布上下二焦，腎氣上升，心氣下降。五臟位置類似肝肺，但負(fù)責(zé)機(jī)能有別。心腎軸心機(jī)能可以概括為水火既濟(jì)、君相安位，而維持這一機(jī)能的過程叫作心腎相交。具體來說就是心火下降以助腎陽使腎水不寒，腎水上濟(jì)心陰而使心陰不亢，水上升、火下降這一過程稱為水火既濟(jì)[30]。此外，心中陽氣為君火，主宰精神，為一身之主導(dǎo)，腎中陽氣為相火，主宰一身陽氣、推動(dòng)激發(fā)臟腑的各種功能。二者并非孤立存在，心中陽氣根植于腎中陽氣，二者各安其位，共同配合，發(fā)揮各自的機(jī)能，即君相安位。心腎相交的正常運(yùn)行保證了心作為君主之官，腎作為臟腑之本的正常功能。

3.2 心腎軸心病理心腎軸心出現(xiàn)紊亂，因其升降的相因性，往往二臟同時(shí)出現(xiàn)病變。①常見的如心陽不足，不能下降暖腎，腎水不溫?；蚰I陽不足，陽虛水泛，水飲上沖于心；②又如腎陰不足不能上滋心陰，導(dǎo)致心陰虧虛，心陽偏亢；③再如腎陽不足，不能蒸騰陰液于上，心陰不足心陽偏亢；或陽氣上亢于心，不能潛斂，腎陽失溫，則為上熱下寒的情況。

3.3 心腎軸心疾病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)①心陽不足多見心悸心痛、奔豚，腎陽不足則見水腫、畏寒肢冷沉重；②陰虛陽亢多見心悸、不寐、狂躁、腰酸、耳鳴、五心煩熱、口干苦等；③上熱下寒則以腰酸足寒、心煩不寐、口舌生瘡等為主癥[31]。心腎軸心疾病雖容易繼發(fā)于另外兩個(gè)軸心，單純的心腎軸心疾病卻不易繼發(fā)其他軸心疾病，故心腎軸心疾病的診斷與分型均應(yīng)以主癥為主。

3.4 心腎軸心疾病的治療當(dāng)出現(xiàn)心腎不交時(shí)，當(dāng)結(jié)合癥狀首先判斷引起癥狀的主要病機(jī)，然后仔細(xì)分析陽氣陰液在心腎的偏亢與不足。如心陽不足為主當(dāng)用桂枝、甘草、附子等藥物，腎陽不足為主則用四逆湯、右歸丸之類；心陰不足為主用天王補(bǔ)心丹、心火偏亢為主可用朱砂安神丸、黃連阿膠湯，腎陰不足為主可用六味地黃丸、左歸丸；如出現(xiàn)上熱下寒等錯(cuò)雜之證可以用交泰丸；而單純交通心腎可以用定志丸?！渡鼾S遺書》言：“欲補(bǔ)心者須實(shí)腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者須寧心，使心得降。”心腎軸心疾病治療以主癥病變臟腑為主，然后彼此兼顧，如心陽不足為主應(yīng)養(yǎng)腎陽以輔助心陽，心陰不足養(yǎng)腎陰以資助心陰。此外，由于君火相火的重要作用，即使偏亢也應(yīng)滋陰斂陽，不可過于攻伐，以防陽氣受損。除了對(duì)于心腎二臟的治療，由于脾胃、肝肺軸心對(duì)于人體陽氣升降的輔助作用，也可以借助調(diào)整另外兩個(gè)軸心來幫助調(diào)節(jié)心腎軸心。

3.5 心腎軸心現(xiàn)代臨床應(yīng)用心腎軸心被廣泛應(yīng)用于治療失眠、臟燥等神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病。谷曉紅教授在治療失眠心火盛而腎陰虛的心腎不交證時(shí)，病證結(jié)合，以調(diào)理少陰心腎為要，用丹參清心安神、遠(yuǎn)志交通心腎、玄參滋水降火，在此基礎(chǔ)上如有五臟不調(diào)再配合脾胃、肝肺氣機(jī)升降的藥物，取得較好療效[32]；張婉容等[33]使用“引氣歸元針法”配合涌泉穴艾灸治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠癥患者，發(fā)現(xiàn)針灸組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)總評(píng)分明顯低于藥物對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，國醫(yī)大師夏桂成在辨治婦科疾病時(shí)，尤其重視心腎軸心的作用，將心腎理論與月經(jīng)周期巧妙結(jié)合起來，主張心腎相交、坎離既濟(jì)、動(dòng)靜升降、心為主導(dǎo)，廣泛用于治療崩漏、盆腔炎性疾病后遺癥、多囊卵巢綜合征性不孕等相關(guān)疾病中[34]；董艷等[35]在辨治心腎綜合征時(shí)以調(diào)治心腎為主，使用黃連阿膠湯、交泰丸、小建中湯等交通心腎。

4 結(jié)語

本文采用取象比類的中醫(yī)思維，提出了臟腑辨證中三對(duì)重要的“軸心”臟腑。除了對(duì)三對(duì)“軸心”臟腑本身進(jìn)行闡述外，更強(qiáng)調(diào)整體觀念、五臟一體觀[36]。脾胃、肝肺、心腎三對(duì)軸心臟腑在生理上雖各司其職，卻有著密切的協(xié)同關(guān)系，是人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的重要中心。兩個(gè)乃至多個(gè)臟腑出現(xiàn)病變時(shí)，臨床表現(xiàn)繁雜，應(yīng)抓住主癥進(jìn)行診斷，按照繼發(fā)兼癥或主癥本身的不同進(jìn)行分型。治療時(shí)應(yīng)正本清源，分清主次，兼顧彼此。