李宸 章海燕 徐少華 許海南 張祖宏 龍明智

(1.南京醫(yī)科大學(xué)研究生院，江蘇 南京 211166；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 210011)

心房顫動(房顫)是一種因心房失去正常電活動而呈無序激動及收縮的房性心律失常，具有發(fā)病率、致死率和致殘率高的特點[1]。一項針對中國31 230例35歲以上人群的流行病學(xué)研究顯示，房顫的患病率隨年齡的增長而顯著升高，在75歲以上的人群中為2.35%，給中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來，中國、美國及歐洲指南[3-5]均推薦對于抗心律失常藥物療效欠佳且癥狀明顯的房顫患者，首選進(jìn)行射頻消融肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation，PVI)。因而，如何做到完全持久PVI的同時避免過度消融，便成為了新的研究靶點。

消融指數(shù)(ablation index，AI)作為一種新型的用于精準(zhǔn)評估消融損傷程度的參數(shù)，將導(dǎo)管組織接觸壓力(contact force，CF)、消融時間和功率納入到加權(quán)公式中進(jìn)行計算，具有縮短手術(shù)時間、提高PVI率以及降低房顫復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢[6]。然而，目前該領(lǐng)域研究間所得結(jié)論并非完全一致，尚缺乏足夠的研究證據(jù)，現(xiàn)采用薈萃分析的方法，對AI指導(dǎo)房顫射頻消融的有效性和安全性作出評價，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫及維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限均為從建庫起至2021年7月30日。英文檢索詞：atrial fibrillation、radiofrequency ablation、ablation index。中文檢索詞：心房顫動、射頻消融、消融指數(shù)。英文檢索式為“atrial fibrillation[ALL] AND radiofrequency ablation[ALL] AND ablation index[ALL]”，中文檢索式為“心房顫動AND射頻消融AND消融指數(shù)”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究類型：在同行評審中英文期刊上發(fā)表的臨床研究。(2)研究對象：臨床診斷為房顫且首次接受射頻消融的患者。(3)干預(yù)措施：試驗組受試者在AI指導(dǎo)下行射頻消融，對照組受試者在CF指導(dǎo)下行射頻消融。(4)結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時間、透視時間、消融時間、單圈隔離率、急性肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)風(fēng)險、術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險及手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)綜述、病例報告和薈萃分析等其他類型的文獻(xiàn)；(2)使用重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(3)無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)缺失的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由2名研究者(徐少華、張祖宏)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第3名研究者協(xié)助判斷。提取的資料包括：納入文獻(xiàn)基本特征(樣本量、房顫持續(xù)時間、年齡、性別、CHA2DS2-VASc評分、左房直徑和左室射血分?jǐn)?shù))和用于評價研究質(zhì)量及偏倚風(fēng)險的相關(guān)信息。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究者(章海燕、許海南)根據(jù)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[7]獨(dú)立完成納入研究的質(zhì)量評價工作，并交叉核對結(jié)果。NOS量表包括3大類，共8項評價內(nèi)容，其中可比性一項最多加2分，其余每符合一項內(nèi)容增加1分，總評分0～3分代表低質(zhì)量，4～6分代表中質(zhì)量，7～9分代表高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.4和Stata 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行薈萃分析，并按照PRISMA報告流程[8]進(jìn)行報告。對于二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)作為效應(yīng)量，對于連續(xù)性變量采用均數(shù)差(mean difference，MD)作為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均采用點估計值及95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。采用χ2檢驗評價納入研究的異質(zhì)性，若無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)則選用固定效應(yīng)模型，若有顯著統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)則選用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時對可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析，以考察總體效應(yīng)估計值是否可靠。通過漏斗圖及Begg檢驗評估發(fā)表偏倚，若檢驗P值<0.1說明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索數(shù)據(jù)庫共獲得文獻(xiàn)440篇(包括PubMed75篇、Embase164篇、The Cochrane Library179篇、中國知網(wǎng)13篇、萬方數(shù)據(jù)庫7篇和維普數(shù)據(jù)庫2篇)，去掉重復(fù)文獻(xiàn)109篇，得到文獻(xiàn)331篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要部分，排除文獻(xiàn)286篇，對剩余45篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文瀏覽評估。排除采用重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻(xiàn)2篇，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)26篇以及無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)5篇，最終納入文獻(xiàn)12篇[9-20]。詳細(xì)檢索流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入研究基本特征

該薈萃分析共納入12項研究，共計2 370例受試者，其中試驗組1 231例，對照組1 139例。NOS量表提示納入文獻(xiàn)中11篇為高質(zhì)量，1篇為中質(zhì)量。納入研究的基本特征匯總見表1。

2.3 薈萃分析結(jié)果

圖2～圖8顯示了本研究各項結(jié)局指標(biāo)的森林圖。試驗組的手術(shù)時間(MD=-12.44，95%CI-21.57～-3.30，P=0.008)、透視時間(MD=-3.70，95%CI-4.73～-2.66，P<0.001)和消融時間(MD=-3.40，95%CI-4.93～-1.88，P<0.001)相較于對照組均顯著減少。試驗組的單圈隔離率相較于對照組顯著增加(OR=0.41，95%CI0.32～0.52，P<0.001)。試驗組的急性肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)風(fēng)險(OR=0.34，95%CI0.19～0.60，P<0.001)和術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(OR=0.48，95%CI0.40～0.59，P<0.001)相較于對照組顯著減少。而在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.52，95%CI0.25～1.09，P=0.08)。

2.4 敏感性分析

上述評價指標(biāo)中手術(shù)時間及透視時間所納入的研究異質(zhì)性偏大，故進(jìn)一步行敏感性分析。通過逐一刪除每項研究及刪除相對低質(zhì)量研究的方法，重新評 估合并效應(yīng)值，與之前的薈萃分析結(jié)果一致，表明其結(jié)果敏感性低，穩(wěn)定性較好。

表1 納入研究的基本特征

圖2 AI組與CF組手術(shù)時間比較的森林圖

圖3 AI組與CF組透視時間比較的森林圖

圖4 AI組與CF組消融時間比較的森林圖

圖5 AI組與CF組單圈隔離率比較的森林圖

圖6 AI組與CF組急性肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)風(fēng)險比較的森林圖

圖7 AI組與CF組術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險比較的森林圖

圖8 AI組與CF組手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

納入研究的漏斗圖基本對稱(圖9)，并且除手術(shù)時間和消融時間以外的各項指標(biāo)Begg檢驗P值均>0.1，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。而手術(shù)時間的Begg檢驗結(jié)果(Z=2.13，P=0.03)和消融時間的Begg檢驗結(jié)果(Z=2.20，P=0.03)則提示納入文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚。

3 討論

本篇薈萃分析納入了12項研究，對7項反映AI指導(dǎo)房顫射頻消融有效性和安全性的指標(biāo)進(jìn)行評價。結(jié)果表明，相較于對照組，AI的應(yīng)用能夠顯著減少所需手術(shù)時間、透視時間和消融時間，在提高單圈隔離率的同時，降低了急性肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)風(fēng)險和術(shù)后房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險，并且不會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。其中，反映手術(shù)時間和透視時間的研究間存在較大的異質(zhì)性，這可能與不同中心、不同術(shù)者、消融參數(shù)設(shè)置不同及技術(shù)差異性有關(guān)。與此前Pranata等[21]開展的薈萃分析相比，本篇薈萃分析納入了更多的研究，受試者涵蓋白種人、拉丁裔和亞裔等多個種族，使得研究結(jié)論具有更好的種族普適性。此外，方法學(xué)質(zhì)量評價顯示納入研究的整體質(zhì)量較高，因此薈萃分析結(jié)果具有一定的可靠性。

圖9 漏斗圖

PVI作為房顫射頻消融的基石，其關(guān)鍵在于消融線的連續(xù)性及消融點的透壁性[22]，然而一直以來對于消融損傷程度的把握只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗判斷。近年來，隨著壓力監(jiān)測導(dǎo)管的出現(xiàn)，衍生出了壓力時間指數(shù)、Visitag以及AI等指標(biāo)，進(jìn)而提高了PVI的效率[23]。AI將心肌組織CF、消融時間和消融功率進(jìn)行融合，相較于壓力時間指數(shù)及Visitag，能夠更好地為消融能量的精準(zhǔn)輸出提供量化標(biāo)準(zhǔn)[24]。多項研究均證實AI的應(yīng)用不僅提升了單次消融的成功率，而且使得房顫復(fù)發(fā)率大幅降低。Casella等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，在為期24個月的隨訪之后，AI組房顫復(fù)發(fā)率顯著低于CF組(15.5% vs 30.6%，P=0.04)。而Kiliszek等[12]對275例受試者進(jìn)行了為期12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)AI組的房顫復(fù)發(fā)率明顯低于非AI組(25.8% vs 40.6%，P=0.02)，這反映出AI指導(dǎo)下消融相比于傳統(tǒng)CF指導(dǎo)下消融具有顯著優(yōu)勢。

AI的安全性則體現(xiàn)在患者及術(shù)者兩個方面。于患者而言，雖然本篇薈萃分析對手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險的評價未能得出陽性結(jié)果，但森林圖結(jié)果對于試驗組更為有利。AI對于消融程度的量化使得術(shù)者能夠在有效消融的同時避免過度消融，從而有效預(yù)防左房食管瘺、心臟穿孔及傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥的發(fā)生[25]。Lee等[13]研究認(rèn)為，阻斷肺靜脈電位傳導(dǎo)的最佳AI值為450(位于左房前壁及頂部)和350(位于左房后壁及底部)。然而，目前對于最佳AI值的設(shè)定仍然存在一定分歧，如何為患者設(shè)定個體化AI值尚需進(jìn)一步研究。此外，于術(shù)者而言，AI的應(yīng)用使得手術(shù)時間及術(shù)中透視時間大幅縮短，因此術(shù)者的負(fù)重站立時間及所承受的放射性損傷也會相應(yīng)減少，更加有益于術(shù)者健康[26]。

本篇薈萃分析仍存在一定的局限性：(1)由于該領(lǐng)域缺乏相關(guān)的隨機(jī)對照研究，因此納入的12項研究為非隨機(jī)對照研究，總體樣本量偏少，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；(2)由于各項研究的基線特征有所不同，彼此間的異質(zhì)性難以避免，本研究已采用隨機(jī)效應(yīng)模型盡可能降低其對結(jié)果的影響，并通過敏感性分析進(jìn)一步證明結(jié)果的穩(wěn)定性；(3)由于條件所限，未能按照年齡、性別、房顫類型等指標(biāo)進(jìn)一步劃分亞組以挖掘更多有價值的信息。

綜上所述，AI指導(dǎo)射頻消融行PVI能夠有效提高手術(shù)成功率，降低房顫術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。目前對于AI的探索仍缺乏相應(yīng)的隨機(jī)對照研究，并且對于最佳AI值的設(shè)定仍需進(jìn)一步探究。筆者相信，隨著相關(guān)領(lǐng)域研究的進(jìn)一步深入，AI指導(dǎo)下的射頻消融將造福更多的房顫患者。

利益沖突本文未涉及任何形式的利益沖突