唐念 張登洪 鄒文淑 韓乾國(guó) 郎明健

(成都市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 611130)

心肌微循環(huán)損傷是造成心肌缺血的重要機(jī)制[1]，而高血壓是引起心肌微循環(huán)損傷的主要危險(xiǎn)因素之一[2]。本研究以運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌聲學(xué)造影(myocardial contrast echocardiography，MCE)作為評(píng)價(jià)心肌微循環(huán)損傷的檢查手段。通過分級(jí)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)增加心肌耗氧量，誘發(fā)潛在的心肌缺血，評(píng)估受檢者的運(yùn)動(dòng)耐量、心率和血壓反應(yīng)等變化。根據(jù)高血壓患者運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下的機(jī)體代謝參數(shù)的變化，探討患者的運(yùn)動(dòng)血壓、心率變化與心肌微循環(huán)的關(guān)系，間接評(píng)價(jià)心臟儲(chǔ)備能力，以期指導(dǎo)臨床的治療，并為其運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月—2020年1月住院高血壓患者共74例，病例資料齊全。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合《中國(guó)高血壓防治指南2018修訂版》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診的原發(fā)性高血壓患者；同時(shí)接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(treadmill exercise test，TET)及MCE檢查；患者在檢查前3 d內(nèi)停服擴(kuò)血管藥物以及其他影響心臟負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果的藥物；已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄[冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影(coronary CT angiography，CTA)，提示管腔狹窄>50%]；繼發(fā)性高血壓(懷疑繼發(fā)性高血壓患者需完善腎血管彩超、腎上腺素彩超、腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺和皮質(zhì)醇等檢查排除繼發(fā)性高血壓)；糖尿病；高危風(fēng)險(xiǎn)的不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的嚴(yán)重心律失常和心力衰竭等；其他類型心臟病如心肌疾病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病和心包疾?。蝗焉锱?；未控制的嚴(yán)重高血壓。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

通過臨床住院病例系統(tǒng)收集患者年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史和飲酒史。抽取研究對(duì)象空腹靜脈血液標(biāo)本，使用相同公司試劑盒在同一臺(tái)全自動(dòng)生化分析儀分析血液標(biāo)本。采集包括空腹血糖、甘油三酯(triglycerides，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、肌酐、估算腎小球?yàn)V過率(estimating glomerular filtration rate，eGFR)和尿酸等生化指標(biāo)。

1.2.2 基礎(chǔ)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指標(biāo)定義

診室血壓測(cè)量：在診室或醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)采用全自動(dòng)歐姆龍血壓測(cè)量?jī)x測(cè)量上臂肱動(dòng)脈部位血壓值，收集診室的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量：通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀收集24小時(shí)平均SBP和DBP。儀器采用無創(chuàng)便攜式24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(日本尼桑)。

中心動(dòng)脈壓檢測(cè)：通過脈波檢測(cè)裝置收集中心動(dòng)脈收縮壓(central aortic systolic blood pressure，CSBP)、中心動(dòng)脈舒張壓(central aortic diastolic blood pressure，CDBP)。儀器采用日本Omron公司生產(chǎn)的HEM-9000AI脈波檢測(cè)裝置，機(jī)器檢測(cè)自動(dòng)計(jì)算CSBP、CDBP，由同一專業(yè)醫(yī)生測(cè)量?jī)纱魏笕〉闷骄怠?/p>

運(yùn)動(dòng)性高血壓的定義為：運(yùn)動(dòng)峰值SBP≥210 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，峰值DBP≥95 mm Hg[4]。高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如表1。

表1 高血壓分級(jí)

1.2.3 TET

儀器采用Full Vision型TMX425無線平板機(jī)，運(yùn)動(dòng)量采用國(guó)際通用的Bruce方案[5]，運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)心率及血壓變化。收集患者靜息心率、峰值心率、心率儲(chǔ)備(即峰值心率-靜息心率)、平均心率、靜息與運(yùn)動(dòng)時(shí)的血壓和絕對(duì)代謝當(dāng)量(metabolic equivalent，MET)。

1.2.4 心肌微循環(huán)顯像

通過MCE視覺判斷左心室各節(jié)段心肌微循環(huán)灌注情況，當(dāng)顯像延遲、稀疏或缺損視為顯像異常。于平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后立即從肘正中靜脈注入聲諾維(SonoVue)造影劑。微泡造影劑迅速進(jìn)入左心腔、心肌內(nèi)，當(dāng)填充濃度穩(wěn)定后觸發(fā)高能量脈沖擊破造影劑，連續(xù)采集15個(gè)以上心動(dòng)周期，仔細(xì)觀察及記錄微泡造影劑擊破后再填充心肌過程，評(píng)估微循環(huán)灌注情況。由超聲科兩名資深醫(yī)師共同閱片。

1.2.5 冠狀動(dòng)脈血管評(píng)估

所有受試者在知情同意后接受冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA。冠狀動(dòng)脈造影：患者進(jìn)入導(dǎo)管室，平臥于導(dǎo)管床上，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，用5FTIG造影導(dǎo)管行冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照觀察，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行解讀。冠狀動(dòng)脈CTA：患者采用TGE64排螺旋CT(儀器型號(hào)：Optima 660C，美國(guó)GE公司)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，患者仰臥位，屏住呼吸，進(jìn)行軸位平掃，注射對(duì)比劑碘帕醇，冠狀動(dòng)脈血管及周圍胸腔心臟附近3 cm處進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)計(jì)算機(jī)呈現(xiàn)心臟各血管的三維圖像，并分析冠狀動(dòng)脈阻塞和血管狹窄情況。

1.2.6 分組情況

根據(jù)平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷MCE心肌各節(jié)段血流灌注顯像情況判斷心肌微循環(huán)有無損傷，如果在3～5 s內(nèi)心肌血流灌注完全填充視為微循環(huán)顯像正常組，若心肌血流灌注顯像延遲、減慢視為微循環(huán)顯像異常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象心肌微循環(huán)損傷患者占比

研究對(duì)象中19例(25.68%)心肌微循環(huán)顯像異常，55例(74.32%)心肌微循環(huán)顯像正常。

2.2 心肌微循環(huán)損傷與各影響因素的單因素分析

2.2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐、eGFR和尿酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2.2 兩組基礎(chǔ)血壓水平比較

兩組診室SBP、診室DBP、24小時(shí)平均SBP、24小時(shí)平均DBP、血壓分級(jí)、CSBP、CDBP和運(yùn)動(dòng)性高血壓患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，異常組較正常組CSBP升高，運(yùn)動(dòng)性高血壓患病率增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血壓比較

2.2.3 兩組患者TET參數(shù)比較

兩組患者靜息心率、靜息SBP、靜息DBP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，異常組較正常組運(yùn)動(dòng)心率減慢、心率儲(chǔ)備減少、平均心率減慢、峰值SBP升高、峰值DBP升高、MET下降、運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3 心肌微循環(huán)與運(yùn)動(dòng)血壓、心率及其他因素的logistic回歸分析

將心肌微循環(huán)做為因變量，納入兩組間有統(tǒng)計(jì)差異的因素作為自變量，用二元logstic回歸行前進(jìn)法分析結(jié)果顯示，峰值心率、運(yùn)動(dòng)性高血壓、CSBP與高血壓患者心肌微循環(huán)損傷有關(guān)，P<0.05，見表5。

表4 兩組TET參數(shù)比較

表5 心肌微循環(huán)與運(yùn)動(dòng)血壓、心率變化及其他因素的logistic回歸分析

3 討論

高血壓對(duì)微循環(huán)的損害會(huì)早于其他血管，而心肌微血管的稀疏是高血壓的重要病理生理改變[6-8]。Caliskan和Rizzoni等[9-10]發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動(dòng)脈血管正常的高血壓患者，因較大的壓力負(fù)荷可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管床的生長(zhǎng)不足，從而引起一系列心血管并發(fā)癥。故心肌微血管損傷在高血壓患者的心血管疾病防治中有重要意義。

運(yùn)動(dòng)后血壓的升高是因?yàn)樵谶\(yùn)動(dòng)過程中機(jī)體的氧耗量增加，交感神經(jīng)興奮后心輸出量相應(yīng)增加，繼而導(dǎo)致動(dòng)脈血壓上升，然而部分人群會(huì)在運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)動(dòng)脈血壓的異常增高——運(yùn)動(dòng)性高血壓，將其定義為運(yùn)動(dòng)峰值SBP≥210 mm Hg，峰值DBP≥95 mm Hg[4]。目前對(duì)運(yùn)動(dòng)性高血壓的臨床意義尚存在不同觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為其與心血管事件發(fā)生率和死亡率的增加存在相關(guān)性[11-13]，也有研究提出反對(duì)觀點(diǎn)，認(rèn)為其對(duì)判斷將來是否發(fā)生心血管事件并無預(yù)測(cè)價(jià)值[14-15]。王胰等[16]通過MCE定量評(píng)估運(yùn)動(dòng)性高血壓患者的心肌微循環(huán)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性高血壓患者更易出現(xiàn)心肌微循環(huán)損傷，但其研究樣本量少，目前亟待更多的研究觀察來明確運(yùn)動(dòng)血壓變化的臨床意義。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在高血壓患者中，發(fā)生心肌微循環(huán)損傷者運(yùn)動(dòng)峰值SBP及DBP明顯升高；運(yùn)動(dòng)性高血壓是高血壓患者心肌微循環(huán)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是運(yùn)動(dòng)過程中心肌攝氧量隨負(fù)荷強(qiáng)度增加而不斷上升，而冠狀動(dòng)脈血流阻力大部分來自于心肌內(nèi)前小動(dòng)脈及小動(dòng)脈，隨著心肌耗氧量增加，心肌內(nèi)微循環(huán)通過自動(dòng)調(diào)節(jié)血管內(nèi)徑使心肌血流量供需平衡，當(dāng)存在運(yùn)動(dòng)性高血壓反應(yīng)時(shí)患者左心室腔內(nèi)產(chǎn)生過高的壓力負(fù)荷，心內(nèi)膜下心肌血供失衡從而導(dǎo)致缺血改變，以及冠狀動(dòng)脈微血管水平功能異常，通常此類患者遠(yuǎn)期患心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。為此，對(duì)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)識(shí)別的高血壓心肌微循環(huán)損傷患者，需加強(qiáng)隨訪和一級(jí)預(yù)防，改善預(yù)后。

運(yùn)動(dòng)峰值心率是反映心臟變時(shí)性(是指人體在活動(dòng)時(shí)心率會(huì)隨著機(jī)體代謝水平所需而適當(dāng)加快，運(yùn)動(dòng)結(jié)束后心率隨所需代謝水平減慢而降低至正常水平)的指標(biāo)之一。既往諸多研究顯示高血壓患者存在心臟變時(shí)性功能異常，且與高血壓的預(yù)后及心臟靶器官受傷密切相關(guān)。段琳等[17]以原發(fā)性高血壓為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)心臟變時(shí)性功能不全的發(fā)生與高血壓患者心外膜大血管損傷顯著相關(guān)，但目前未見其與高血壓患者心肌微循環(huán)損傷的相關(guān)研究。本文研究結(jié)果提示，在高血壓人群運(yùn)動(dòng)后峰值心率減慢可能是心肌微循環(huán)損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能是當(dāng)微循環(huán)損傷時(shí)引起心肌發(fā)生不同程度的缺血缺氧表現(xiàn)，導(dǎo)致心臟功能障礙而不能滿足運(yùn)動(dòng)時(shí)所需的心率，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)峰值心率下降。運(yùn)動(dòng)峰值心率下降可使原有的心血管疾病加重，且導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不耐受，故檢測(cè)運(yùn)動(dòng)心率變化有助于早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者心肌微循環(huán)損傷，對(duì)預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生有重要的臨床意義。

CSBP是源自于左心室收縮時(shí)升主動(dòng)脈根部所承受的側(cè)壓力，是評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的重要指標(biāo)，它更能直接反映心臟及血管功能變化，可有效預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生與發(fā)展[18]。Hidalgo-Santiago等[19]的研究發(fā)現(xiàn)中心動(dòng)脈僵硬度的增加參與了腎臟微循環(huán)損傷，但是否會(huì)對(duì)心肌微循環(huán)產(chǎn)生影響，目前未見相關(guān)研究。從理論分析當(dāng)CSBP升高時(shí)，心臟后負(fù)荷增加從而會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致心肌微循環(huán)灌注降低，故有理由推測(cè)CSBP與心肌微循環(huán)損傷相關(guān)。本研究結(jié)果也顯示高血壓患者發(fā)生心肌微循環(huán)損傷時(shí)CSBP高于正常組，且CSBP越高，高血壓患者發(fā)生心肌微循環(huán)損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，支持上述觀點(diǎn)。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中血壓和心率檢測(cè)簡(jiǎn)單、可靠性高、重復(fù)性好。及早發(fā)現(xiàn)高血壓患者心肌微循環(huán)損傷，通過早期改變生活方式以及合理的藥物治療改善疾病轉(zhuǎn)歸，同時(shí)為高血壓心肌微循環(huán)損傷人群運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)，對(duì)改善患者臨床預(yù)后有重要意義。

本研究有幾個(gè)局限。首先，將心外膜下冠狀動(dòng)脈直徑狹窄<50%定義為冠狀動(dòng)脈陰性，≥50%為陽(yáng)性。并且排除了冠狀動(dòng)脈陽(yáng)性對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的影響，但未對(duì)冠狀動(dòng)脈陰性患者進(jìn)行具體定量亞組分析，因此無法就冠狀動(dòng)脈陰性患者，不同的血管狹窄程度是否會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)產(chǎn)生影響得出明確的結(jié)論。其次，本研究未納入具體抗高血壓藥使用情況及是否有其他聯(lián)合用藥，不能排除這些因素可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。盡管存在這些局限性，但筆者相信這項(xiàng)研究為盡早發(fā)現(xiàn)高血壓患者發(fā)生心肌微循環(huán)損傷并為預(yù)防其運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)提供了有價(jià)值的參考依據(jù)。