陶偉業(yè)，蔣燕飛

(1.浙江省臺(tái)州醫(yī)院 手足外科，浙江 臺(tái)州 318050；2.臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院 手足外科，浙江 臺(tái)州 318053)

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者較為常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)處理(即抗糖尿病藥物，足部護(hù)理，傷口清創(chuàng)術(shù)和感染管理)后，約有1/3的糖尿病足潰瘍患者可在20周內(nèi)治愈，但其復(fù)發(fā)率高達(dá)66%。在所有與糖尿病有關(guān)的小腿截肢術(shù)中，超過(guò)4/5的患者合并足潰瘍。糖尿病足潰瘍主要是由血管病變導(dǎo)致足部局部感染、組織壞死，因其發(fā)病因素持續(xù)存在，故該病持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、難以愈合，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。抗生素骨水泥是一種特殊的骨修復(fù)材料，抗感染能力持久、機(jī)械強(qiáng)度高，在骨感染中應(yīng)用較為廣泛，同時(shí)具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善局部血流供應(yīng)等作用。本研究觀察抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍的臨床效果，旨在為臨床選擇合適有效的糖尿病足潰瘍治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年12月浙江省臺(tái)州醫(yī)院收治的糖尿病足潰瘍患者80例，包括男46例、女34例，年齡38～82歲，平均(58.39±10.53)歲。所有患者均符合《糖尿病足與相關(guān)并發(fā)癥的診治》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血糖控制穩(wěn)定、臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、腦、肝等系統(tǒng)性疾病；②下肢靜脈曲張、血管栓塞；③合并嚴(yán)重軀體疾病；④合并感染、免疫類疾病；⑤凝血功能障礙。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，2組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 臨床處理 2組患者治療前均進(jìn)行X線和磁共振成像檢查，并對(duì)創(chuàng)面分泌物和病變組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。在常規(guī)控制患者血糖、抗感染治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用常規(guī)清創(chuàng)和負(fù)壓封閉引流治療：治療前，使用生理鹽水和1.5%的過(guò)氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，然后切除壞死組織，再使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將修剪后的負(fù)壓材料(廣州快康醫(yī)療器械有限公司)封閉創(chuàng)面，采用間歇式吸引模式，壓力-16.6～-10.0 KPa，通常5～7 d更換一次敷料。觀察組患者采用與對(duì)照組同樣的清創(chuàng)方法，然后將萬(wàn)古霉素粉劑(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，中國(guó))和骨水泥(賀利氏醫(yī)療有限公司，德國(guó))按照3∶40的比例混勻，調(diào)成糊狀，根據(jù)創(chuàng)面形狀進(jìn)行覆蓋塑形，待發(fā)熱后取下抗生素骨水泥，等到溫度降低后再覆蓋創(chuàng)面，使用無(wú)菌貼膜覆蓋，形成密閉環(huán)境，通常5天換藥一次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療3、7、15 d后，觀察2組患者創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)。治療前和治療15 d后，彩色多普勒超聲檢測(cè)患者足背動(dòng)脈血流速度、血管內(nèi)徑、阻力指數(shù)(RI) 及搏動(dòng)指數(shù)(PI)，ELISA法檢測(cè)血清內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)的含量及血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，計(jì)算肉芽組織面積、覆蓋率和生長(zhǎng)率。記錄2組住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用檢驗(yàn)。<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性情況 治療前，2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；治療3、7、15 d后，2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)明顯降低，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 治療前后2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)比較[n(%)]Table 2 Comparison of positive number of bacteria culture on wound surface between the two groups before and after treatment [n (%)]

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 對(duì)照組住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間分別為(30.61±10.72)d、(3.37±1.51)次、(40.54±11.82)d，觀察組分別為(10.55±3.58)d、(1.41±0.55)次、(34.62±10.93)d，觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。治療后，2組肉芽組織面積、覆蓋率均增加，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后2組肉芽組織比較Table 3 Comparison of granulation tissue between the two groups before and after treatment

2.3 治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，2組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、炎癥因子及VEGF、EGF、bFGF水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)；治療后，2組上述相關(guān)指標(biāo)均改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 治療前后2組足背動(dòng)脈血流速度、血管內(nèi)徑、RI 、PI、VEGF、EGF、bFGF及炎癥因子水平比較Table 4 Comparison of blood flow velocity, vascular diameter, RI, PI, VEGF, EGF, bFGF and inflammatory factors between the two groups before and after treatment

3 討論

糖尿病通常與一系列微血管和大血管的變化相關(guān)，并表現(xiàn)出眾多的并發(fā)癥，其中15%的糖尿病患者在其病程中并發(fā)足潰瘍?？股毓撬嗍悄壳爸委熖悄虿∽銤兊囊环N新的途徑，其中，萬(wàn)古霉素骨水泥是一種較為理想的抗生素骨水泥。萬(wàn)古霉素是一種糖肽類抗生素，具有良好的抗菌效果、藥物穩(wěn)定性高、耐藥細(xì)菌少等優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)骨水泥的形態(tài)與結(jié)果不會(huì)造成影響，不但能填塞創(chuàng)面，還可實(shí)現(xiàn)抗炎的功效。本研究中，治療后3 d、7 d和15 d，2組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性數(shù)均明顯降低，但觀察組各時(shí)間點(diǎn)均顯著低于對(duì)照組；此外，治療后，觀察組住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。可見(jiàn)，萬(wàn)古霉素骨水泥治療糖尿病足潰瘍應(yīng)用價(jià)值較高。

血管血流狀態(tài)的改變，是加快血管病變的關(guān)鍵因素，而外周血管病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組足背動(dòng)脈血流速度、血管內(nèi)徑、RI 和PI均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明，抗生素骨水泥通過(guò)改善局部血供，來(lái)糾正血流動(dòng)力學(xué)異常。糖尿病足創(chuàng)面微血管密度低，肉芽組織形成較少，導(dǎo)致創(chuàng)面愈合難度較大。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組VEGF、EGF和bFGF水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組。另外，通過(guò)觀察治療后肉芽組織面積、覆蓋率和生長(zhǎng)率發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)，抗生素骨水泥通過(guò)誘導(dǎo)VEGF、EGF和bFGF水平升高，促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)，加速傷口愈合。

糖尿病足潰瘍患者存在一定的炎癥反應(yīng)，該病理狀態(tài)可激活巨噬細(xì)胞，分泌多種炎性因子，加重患者病情。TNF-α是TNF/TNFR細(xì)胞因子超家族的成員，參與免疫系統(tǒng)的維持和體內(nèi)平衡、炎癥和宿主防御。TNF-α可通過(guò)激活趨化白細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致炎癥性損傷的重要因素。IL-6是維持體內(nèi)平衡的典型細(xì)胞因子，當(dāng)機(jī)體受到感染或組織損傷壞時(shí)，會(huì)立即產(chǎn)生IL-6，并通過(guò)激活急性期和免疫反應(yīng)來(lái)幫助宿主抵抗這種緊急壓力。但持續(xù)合成的IL-6對(duì)急性全身性炎癥反應(yīng)綜合征和慢性免疫介導(dǎo)的疾病具有促進(jìn)作用。hs-CRP同樣也是一種全身炎癥的急性期蛋白，其在創(chuàng)傷、炎癥及感染等過(guò)程中迅速合成，并隨著病情的改善而迅速降低。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，2組炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8和CRP水平均明顯降低，但觀察組明顯低于對(duì)照組，可見(jiàn)，抗生素骨水泥可有效減輕糖尿病足潰瘍患者的炎癥反應(yīng)。

綜上所述，抗生素骨水泥治療糖尿病足潰瘍，有利于患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)、改善局部血供，并可減輕炎癥反應(yīng)，加速創(chuàng)口愈合。但本次研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短，后續(xù)還需大樣本的長(zhǎng)期研究。