趙芳 王雪卿 張巖 鄭秀麗 孫麗芳

由于近些年提倡陰道自然分娩，嚴(yán)格控制無(wú)指證剖宮產(chǎn)，加上胎頭吸引術(shù)及產(chǎn)鉗術(shù)等陰道助產(chǎn)技術(shù)應(yīng)用的減少，使得剖宮產(chǎn)術(shù)成為避免母嬰損傷，搶救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒，處理第二產(chǎn)程頭位難產(chǎn)的主要手段。但剖宮產(chǎn)時(shí)充分陰道試產(chǎn)胎頭深嵌骨盆常常導(dǎo)致取頭困難，如處理不當(dāng)很容易發(fā)生宮頸膀胱裂傷、闊韌帶血腫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、產(chǎn)傷等母兒并發(fā)癥[1,2]。本文將我院2014年1月至2020年1月胎頭深定骨盆通過上推胎頭娩出胎兒的剖宮產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少母嬰損害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2020年1月在我院婦產(chǎn)科住院分娩經(jīng)過陰道試產(chǎn)，進(jìn)入活躍期(宮口開大>3 cm)，剖宮產(chǎn)胎頭深定骨盆并經(jīng)上推胎頭娩出胎兒初產(chǎn)患者79例，作為研究組。選取同期陰道試產(chǎn)活躍期剖宮產(chǎn)分娩但未上推胎頭初產(chǎn)婦114例作為對(duì)照組。研究組：年齡23～41歲，平均年齡(29.37±6.43)歲；平均孕周(39.09±2.71)周；平均孕次(2.03±0.66)次；年齡22～40歲，平均年齡(28.93±5.34)歲；平均孕周(38.69±2.67)周；平均孕次(2.67±0.89)次。2組孕婦均無(wú)產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，手術(shù)指征均為下列情況的一種或多種：胎兒窘迫，相對(duì)頭盆不稱(持續(xù)性枕后位或枕橫位)，產(chǎn)程停滯，先兆子宮破裂等。2組一般資料具有均衡性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前進(jìn)行陰道檢查胎頭先露達(dá)坐骨棘水平或以下，伴或不伴有第二產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)；(2)取頭過程中發(fā)現(xiàn)胎頭深入骨盆，胎頭緊貼恥骨聯(lián)合后方，兩者之間的縫隙小術(shù)者的手不足以進(jìn)入；(3)需助手自陰道上推胎頭后娩出胎兒。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組從切開子宮到胎兒娩出時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院花費(fèi)，子宮切口撕裂(包括泌尿系損傷)、產(chǎn)后出血、術(shù)后感染及新生兒窒息情況等。(1)子宮切口裂傷(泌尿系裂傷)：術(shù)中子宮切口有無(wú)延裂，宮頸有無(wú)延裂、有無(wú)膀胱等泌尿道損傷等；(2)術(shù)后感染病情況：①產(chǎn)后24 h>2次測(cè)得體溫>38℃，除外漲奶因素；②腹部切口感染表現(xiàn)：局部紅腫脹痛，出現(xiàn)膿性分泌物、波動(dòng)感等或下腹切口愈合不良、呎開；③子宮壓痛，分泌物臭味，體征和輔助檢查包括細(xì)菌培養(yǎng)證明盆腔感染；④上呼吸道感染或泌尿系感染等；(3)新生兒窒息：新生兒Apgar評(píng)分出生1 min 或5 min Apgar評(píng)分≤7分，或臍動(dòng)脈血pH值<7.15，診斷為新生兒窒息。

2 結(jié)果

2.1 2組圍生期并發(fā)癥發(fā)生率情況比較 2組的子宮切口裂傷發(fā)生率，產(chǎn)后出血發(fā)生率、術(shù)后感染、新生兒窒息發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組圍生期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 2組分娩情況比較 2組胎兒娩出時(shí)間、宮口開大比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組分娩情況比較

2.3 2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院情況比較 2組肛門排氣時(shí)間和住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組住院花費(fèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后肛門排氣時(shí)間和住院情況比較

3 討論

陰道試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩的原因很多，多存在母親因素如持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位或前不均傾等難產(chǎn)因素導(dǎo)致的頭盆不稱、繼發(fā)性宮縮乏力，或者胎兒因素的胎心減速等[3]。如果第一產(chǎn)程末胎頭機(jī)轉(zhuǎn)在中骨盆水平的向前旋轉(zhuǎn)過程受阻，胎頭不能下降出現(xiàn)崁頓，胎頭深嵌并固定于骨盆腔，胎頭與孕婦恥骨聯(lián)合之間空隙狹小導(dǎo)致取頭困難[4]。宮口擴(kuò)張?jiān)酱?，崁頓風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其宮口開全時(shí)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)研究組宮口平均開大(6.36±2.01)cm，而對(duì)照組平均(9.00±1.00)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕婦容易發(fā)生宮頸裂傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)泌尿系損傷、闊韌帶血腫、產(chǎn)后出血等。上推胎頭操作使本身胎膜破裂、細(xì)菌上行感染、反復(fù)陰道檢查引起的第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)感染風(fēng)險(xiǎn)急劇增加。本研究發(fā)現(xiàn)研究組子宮切口撕裂(包括泌尿系損傷)、產(chǎn)后出血發(fā)生率、術(shù)后感染病、住院時(shí)間及新生兒窒息率等均高于對(duì)照組(P<0.05)。要避免胎頭深定剖宮產(chǎn)的母兒不良結(jié)局發(fā)生，需要各個(gè)環(huán)節(jié)預(yù)防。第二產(chǎn)程的異常多為第一產(chǎn)程異常的延續(xù)，80%難產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的患者在第一產(chǎn)程中就有征兆[6]，因此重視第一產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時(shí)識(shí)別胎位異常及時(shí)剖宮產(chǎn)。

對(duì)已經(jīng)發(fā)生的胎頭深定剖宮產(chǎn)，如何以最快速度和最安全的方法娩出胎頭，是減少母兒并發(fā)癥，保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。目前有報(bào)道用單葉產(chǎn)鉗[8]等方法，但需術(shù)者技巧高，剖宮產(chǎn)搶救胎兒時(shí)間緊迫，準(zhǔn)備輔助器械需要消耗時(shí)間，操作有誤反而損傷母兒。此外還有取足娩胎法[9]或稱由Patwardhan等[10]提出的剖宮產(chǎn)內(nèi)臀牽引術(shù)。即切開子宮后，先將胎兒雙上肢取出切口，再抓住雙足順著胎兒在宮內(nèi)的姿勢(shì)，采取沿胎兒脊柱頭側(cè)至尾測(cè)的方向邊旋轉(zhuǎn)取出胎足，再取出胎體和頭部，仿照松動(dòng)螺絲釘并取出的原理[5,11]。由于先臀后頭的分娩方式對(duì)胎頭是牽拉而非壓力直接作用于胎兒頭部，發(fā)生新生兒損傷、誤吸的機(jī)會(huì)小[12]，但也有新生兒骨折的報(bào)道[13]。目前我國(guó)最常用的仍是經(jīng)陰道上推胎兒法[14,15]。本研究采用上推胎頭法。施術(shù)前，調(diào)整手術(shù)床頭低臀高位(傾斜15°～20°)，利用重力使崁頓的胎頭松動(dòng)。切開子宮后臺(tái)上助手幫助吸羊水，并用兩手向孕婦頭側(cè)牽拉胎兒的兩側(cè)肩部，同時(shí)臺(tái)下的助手將右手食指、中指和無(wú)名指三只分開彎曲，著力點(diǎn)盡量在頂骨近額骨側(cè)，避開新生兒囟門。沿產(chǎn)軸方向斜上方上推胎頭，胎頭離開深陷的骨盆腔后，四指并齊用力往上板，以便術(shù)者觸到胎頭的最低點(diǎn)。術(shù)者托起胎頭向孕婦頭側(cè)方向水平用力，待接近切口下緣時(shí)，才以右手背為支點(diǎn)通過杠桿作用娩出胎頭，左手幫助按壓胎頭使胎頭呈俯屈狀態(tài)，使以較小徑線自切口娩出。此外由于骨盆人口橫徑長(zhǎng)于前后徑，胎頭與骨盆側(cè)壁之間會(huì)有一個(gè)相對(duì)較為寬松的縫隙，可以容納術(shù)者取頭，較骨盆前方在恥骨和胎頭之間尋找著力點(diǎn)更容易。掌握技巧、避免粗暴動(dòng)作，任何操作都不是萬(wàn)全的，思維以不可一成不變，應(yīng)根據(jù)具體情況應(yīng)變，如術(shù)中發(fā)先切開切口上肢從切口劃出，不要盲目還納，可順勢(shì)選臀牽引方法。

本研究發(fā)現(xiàn)研究組胎兒娩出時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胎頭娩出的時(shí)間與新生兒阿氏評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，取頭時(shí)間越長(zhǎng)，阿氏評(píng)分越低，如胎頭娩出時(shí)間超過150 s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加[9]?？赡芘c以下因素有關(guān)，首先由于未能經(jīng)陰道分娩，新生兒肺葉清除延遲，肺組織液體含量較多，肺泡表面活性物質(zhì)被稀釋而不足；缺乏陰道試產(chǎn)產(chǎn)生的特有的腎上腺素促進(jìn)肺泡Ⅱ型細(xì)胞的活性；陰道分娩促使胎兒血中的去甲腎上腺素、血管加壓素、血漿蛋白等有助于避免濕肺的物質(zhì)分泌能力不足。導(dǎo)致剖宮產(chǎn)分娩的新生兒窒息率高于陰道分娩兒。另外，反復(fù)出入骨盆取頭，滑脫刺激胎兒反射性加大呼吸幅度，吸入大量的羊水和胎糞，導(dǎo)致吸入性肺炎和缺氧導(dǎo)致顱內(nèi)出血。同時(shí)較長(zhǎng)的宮內(nèi)操作時(shí)間，導(dǎo)致腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓延長(zhǎng)，供給子宮胎盤的血流灌注減少，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)壓迫導(dǎo)致胎兒缺血血氧，新生兒儲(chǔ)備進(jìn)一步降低。一般胎兒頭圍≥35 cm巨大兒風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯需要改為剖宮產(chǎn)分娩的風(fēng)險(xiǎn)高[16,17]，但胎頭過大不易入盆，因此并不一定巨大兒更容易發(fā)生胎頭深定，反而頭圍<35 cm的胎頭體積小并伴有頭盆不稱更容易深嵌入骨盆[5]。本研究中2組的新生兒體重相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。本研究中，1例早產(chǎn)32+周的宮口開全未破水頭深定，在宮縮時(shí)切開子宮下段，羊水迅速噴出，子宮腔迅速縮小，出頭困難，導(dǎo)致新生兒重度窒息，Apgar評(píng)分0、7、10分?？紤]與早產(chǎn)時(shí)下段形成不良沒有延展性，更加不利于胎兒娩出有關(guān)。

綜上所述，有預(yù)見性的評(píng)估、滿意的麻醉狀態(tài)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)手術(shù)熟練配合，合理選擇切口、時(shí)機(jī)，掌握手法和技巧，提前做好新生兒搶救和產(chǎn)后出血等準(zhǔn)備，都是避免出現(xiàn)急診剖宮產(chǎn)取頭困難帶來的母嬰并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。