李高俊

摘要：本病多以脾腎兩虛為本，脾虛運化失司，水液代謝障礙，氣血生化乏源，腎虛失于蒸騰氣化，日久濕濁毒邪內(nèi)蘊，而致肢體失養(yǎng)，臟腑功能衰憊發(fā)為本病。在疾病發(fā)展過程中，正氣虧虛，氣不行血，或濕濁凝聚，阻塞脈絡(luò)，則血脈運行不暢，日久成瘀，終至濕、瘀、毒互結(jié)，故本病病理性質(zhì)多為本虛表實。

關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭;水腫;虛勞;本虛表實

【中圖分類號】 R692.5 【文獻標(biāo)識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

慢性腎衰 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名詞，中醫(yī)學(xué)無此稱謂但慢性腎衰據(jù)其臨床表現(xiàn)來看，屬中醫(yī)學(xué)“水腫、腰痛、虛勞、癃閉、關(guān)格”等病的范疇[1]，多因水腫、淋證等疾病病久致虛，復(fù)因六淫外感之邪入侵，或勞倦太過，損傷正氣，反復(fù)發(fā)作，遷延而成?？评镝t(yī)者多以“虛勞”立論，認(rèn)為本病多以脾腎兩虛為本，脾虛運化失司，水液代謝障礙，氣血生化乏源，腎虛失于蒸騰氣化，日久濕濁毒邪內(nèi)蘊[2]，而致肢體失養(yǎng)，臟腑功能衰憊發(fā)為本病。在疾病發(fā)展過程中，正氣虧虛，氣不行血，或濕濁凝聚，阻塞脈絡(luò)，則血脈運行不暢，日久成瘀，終至濕、瘀、毒互結(jié)，故本病病理性質(zhì)多為本虛表實。

脾為元氣之本，腎為元氣之根，補元氣重脾腎。

李杲認(rèn)為脾胃與元氣關(guān)系密切，他提出：“元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”，又曰：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”， ?說明脾胃與元氣在生理上有著相互資生，相互促進的密切聯(lián)系，脾胃為元氣之本?！毒霸廊珪吩唬骸懊T為元氣之根”，指出元氣根于腎。明代李中梓在《醫(yī)宗

必讀》中提出：“脾、腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百病不生……二臟為生人之根本……二臟有相贊之功能”，明確指出了脾腎對于元氣盛衰的重要性。學(xué)者黃春林也認(rèn)為元氣虛損，則脾腎之氣必虧，而腎病由此而生。慢性腎功能衰竭病久多為脾腎氣虛，脾氣虛，不能化生水谷精微，水濕濁毒內(nèi)停;腎氣虧虛，失于封藏，固精無權(quán)，則精微物質(zhì)流失于外，濕濁蓄積體內(nèi)。臨床證候常見眩暈、嗜睡、少氣乏力、消瘦等“清陽不升”及厭食、嘔惡、皮膚瘙癢、水腫、尿少等“濁陰不降”之癥[3]。

病案一

張某 男 52歲 甘肅省蘭州市城關(guān)鎮(zhèn)人，2019年6月7日初診。主訴：腰膝酸困反復(fù)發(fā)作1余?；颊咦栽V1年前首次腎功能異常，血肌酐接近290mmol/L，1年來外院以中西醫(yī)結(jié)合護腎、排毒治療。于2021年3月26日復(fù)查腎功能：尿素氮32.4mmol / L，血肌酐642.9μmol/L，尿潛血1+，蛋白尿1+?？滔掳Y見精神欠佳，納呆便溏，腰膝酸困，頭暈耳鳴，夜尿多，寐安，水腫，苔薄白舌淡紅暗，脈沉細(xì)弦滑。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：慢性腎衰（脾腎陽虛），治以溫補脾腎。

處方：炮附子15g先煎，黃芪50g，茯苓30g，紅參8g，升麻6g，炒白術(shù)30g，桂枝15g炒薏仁30g，黃精15g，威靈仙24，牛膝15g，白茅根24g，黃柏10g，豬苓30g，澤瀉30g，車前子50g包煎，炒蒼術(shù)30g，仙鶴草15g，金銀花30g，炙甘草6g。15劑，水煎服，1日1劑。囑其少食肉食或禁肉食，含鉀高水果少食，避免感冒。

二診（2019年6月25日）：患者藥后精神尚佳，腰酸肢困緩解，唯偶有心悸，余無不適，復(fù)查腎功能：尿素氮30.23mmol/L，血肌酐576.4μmol/L，上方加丹

參24g，紫草15g。繼服14劑，煎服法及注意事項同前。

三診（2019年7月11日）：藥后精神較前明顯改善，無腰酸腰困，納可，寐安，余無不適，復(fù)查腎功能：尿素氮23.78mmol/L，血肌酐484.7μmol/L，上方去澤瀉，豬苓，車前子繼服。30劑，之后此方隨證加減治療半年，病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查血肌酐水平維持較穩(wěn)定。

按：患者病程日久，脾腎陽虛，調(diào)培補元氣重用黃芪50g，黃芪甘溫補益，補氣兼秉升氣，既能補益肺脾之氣，又善升舉下陷陽氣，為益氣升陽之要藥。《本草正義》云：“黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。附子，桂枝，威靈仙等溫補腎陽。黃精壯陽益精，茯苓，豬苓，車前子，蒼術(shù)等甘淡之品，利小便，滲濕濁。正所謂“治濕不利小便，非其治也”[4]濕毒集聚，腎絡(luò)不通，化為癥瘕，給予仙鶴草，金銀花，鬼箭羽等破血通絡(luò)，解毒消腫。丹參，紫草活血化瘀。

案2胡某，漢族，男，57歲甘肅永登縣通遠(yuǎn)鄉(xiāng)，2020年3月20日初診。主訴：雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作1個月?；颊咦栽V慢性腎功能衰竭6年余，糖尿病病史7年，半年前查血肌酐300μmol/L左右，服用復(fù)方α-酮酸片、碳酸氫鈉片、金水寶中藥等治療，近1個月下肢反復(fù)浮腫，前來就診，刻下癥見面色晦暗，形體消瘦，左下肢浮腫，腰酸腰困，不思飲食，夜寐欠安，苔薄舌淡紅暗有齒痕，脈細(xì)弦。腎功能：尿素氮23mmol/L，血肌酐566μmol/L。西醫(yī)診斷：慢性腎功能衰竭。中醫(yī)診斷：慢性腎衰（脾腎陽虛），治以溫補脾腎。

處方：炮附子15g先煎，黃芪50g，茯苓30g，紅參8g，升麻6g，炒白術(shù)30g，桂枝15g炒薏仁30g，黃精15g，威靈仙24，牛膝15g，白茅根24g，黃柏10g，豬苓30g，澤瀉30g，車前子50g包煎，炒蒼術(shù)30g，炒薏苡仁30，仙鶴草15g，葛根15g，炙甘草6g。15劑，水煎服，1日1劑。囑控制血糖，其少食肉食或禁肉食，含鉀高水果少食，避免感冒。

二診（2020年4月5日）：患者下肢浮腫大減，唯腰酸腰困，納呆頭昏，嘔惡時作，上方豬苓減至15g，黃芪加量至60g，干姜10g，丹參24g，紫草15。繼服14劑，煎服法及注意事項同前。

三診（2020年4月20日）：患者精神可，乏力較前明顯好轉(zhuǎn)，下肢浮腫消失，諸癥較前均緩解，上方去豬苓，澤瀉，車前子，黃柏，加黨參10g，雞內(nèi)金15g。繼服14劑，煎服法同前，復(fù)查腎功能：尿素氮19mmol/L，血肌酐405μmol/L，門診隨訪半年，病情穩(wěn)定，各項指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。

按：患者病程6年，周身乏力，下肢浮腫月余，初診補中益氣湯和桂附地黃丸和四妙丸加減，并以黃芪甘溫補氣，取“少火生氣，壯火食氣”之義，其作用主要在于協(xié)助補氣、助氣行血、托里排毒，仙鶴草，金銀花，鬼箭羽等破血通絡(luò)，解毒消腫，丹參活血化瘀，氣行瘀除，血行氣調(diào)[5]。加干姜以溫中止嘔，雞內(nèi)金健脾醒胃。

結(jié)語

慢性腎功能衰竭的發(fā)病表現(xiàn)為多臟腑功能衰竭，關(guān)鍵在于脾腎虧虛，氣機升降失常，致使升清降濁功能障礙，代謝產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，日久濕濁毒邪內(nèi)蘊?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾”。濕為陰邪，重著黏滯，不易速去，運脾祛濕為其要領(lǐng)。經(jīng)過長期臨床摸索和學(xué)習(xí)在治慢性腎功能衰竭重視元氣與脾腎關(guān)系，辨病與辨治相結(jié)合，靈活運用補中益氣湯或補中益氣湯合桂附地黃加味，補益脾腎元氣，使清者自升，濁者自降，取得了很好的臨床療效。

參考文獻：

[1] 水光興，孫偉.論中醫(yī)腎臟病學(xué)的發(fā)展.中華中醫(yī)志，2016，31（3）：755-757

[2]趙文婷 許勇鎮(zhèn) 阮詩瑋 ?阮詩瑋運用加減正氣散論治濕濁中阻型慢性腎病經(jīng)驗.中醫(yī)藥通報，2019.6（18）：16-19

[3] 劉 ?新 ?肖春霞 張星平 ? 鄧寧 ?孫潔 張星平運用元氣理論辨治慢性腎功能衰竭經(jīng)驗. 中華中醫(yī)藥雜志（原中國醫(yī)藥學(xué)報）2019.10（34）4639-4692

[4]堵吉，談勇“. 治濕不利小便，非其治也”考證.杏林中醫(yī)藥，2012，32（1）：8

[5]孫義，車樹強國醫(yī)大師張大寧從虛瘀濕毒論治慢性腎功能衰竭中華中醫(yī)藥雜志（原中國醫(yī)藥學(xué)報）2018，10（33）4448-4450

作者簡介：李高俊，男，主治醫(yī)師，本科學(xué)歷，從事中醫(yī)腎病科臨床工作