馮強(qiáng)強(qiáng) 李新彤 錢占華 程曉光 張薇 宮麗華 于愛紅

淋巴瘤可分為結(jié)內(nèi)淋巴瘤和結(jié)外淋巴瘤。原發(fā)性骨淋巴瘤 ( primary bone lymphoma，PBL ) 屬于結(jié)外淋巴瘤的一種，是少見的惡性腫瘤，約占惡性骨腫瘤的 3%。按病理類型可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，其中絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤。PBL 可發(fā)生于全身骨骼，以四肢長骨、脊椎和盆骨最為常見。PBL 發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，易誤診。本研究收集了 12 例病理證實(shí)的四肢 PBL，通過影像和臨床綜合分析，總結(jié)其相關(guān)特點(diǎn)，以增加對(duì)四肢 PBL 認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2013年 1 月至 2020年 12月，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院病理證實(shí)為骨淋巴瘤的患者；( 2 ) 原發(fā)腫瘤位于四肢骨骼者；( 3 ) 臨床和影像學(xué)等其它檢查排除骨骼外其它部位淋巴瘤存在者；( 4 ) 骨內(nèi)病灶經(jīng)病理組織學(xué)確診 6 個(gè)月，骨外仍未發(fā)現(xiàn)其它淋巴瘤病灶者；( 5 ) 病理組織形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)符合淋巴瘤診斷者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 繼發(fā)性淋巴瘤患者；( 2 ) 未經(jīng)病理組織學(xué)確診者。

二、方法

本研究共納入 12 例，均行 CT 檢查，其中 3 例行 MR 檢查。CT 采用東芝 320 排 CT 機(jī) ( AQUILION ONE TSX301A ) 進(jìn)行螺旋掃描，掃描參數(shù)，120 kV、200～350 mA；矩陣 512×512，螺距 1.0，層厚0.5 mm；對(duì)直接掃描橫斷圖像進(jìn)行常規(guī)冠狀、矢狀及軸位多平面重建 ( multiplanar reconstruction，MPR )，包括骨窗和軟組織窗重建。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用優(yōu)維顯 370 mg / ml。MR 使用飛利浦 3.0T ingenia scanner ( Ingenia 3.0T )，掃描序列：軸位TWI、TWI、短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列 ( short TI inversion recovrey，STIR )。掃描參數(shù)：TWI TR 455～520 ms，TE 15～22 ms；TWI TR 2500～3000 ms，TE 95～102 ms；STIR TR 3000～3500 ms，TE 50～70 ms。層厚 3～4 mm，層間距 0.3～0.4 mm，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm～380 mm×380 mm。并根據(jù)病變部位行常規(guī)冠狀位及矢狀位掃描。

三、影像診斷方法

由 2 位高年資肌骨系統(tǒng)影像學(xué)診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析。分別觀察病灶部位、骨質(zhì)破壞類型、軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)、CT 密度和 MR 信號(hào)特點(diǎn)。

結(jié) 果

一、一般資料

本組 12 例，男 9 例，女 3 例，男女比例 3∶1；年齡 10～67 歲，其中 50 歲以上 8 例 ( 66.7% )，平均年齡 45.7 歲。臨床癥狀為無明顯誘因局部疼痛 5 例( 41.7% )，運(yùn)動(dòng)后局部疼痛 6 例 ( 50.0% )，發(fā)熱 1 例( 8.3% )。病程 1 個(gè)月至 3年不等。12 例均為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤 9 例。

二、發(fā)病部位

本組 12 例，共 14 個(gè)病灶。單發(fā)病灶 10 例( 83.3% )，其中肱骨 2 例，橈骨 1 例，股骨 6 例，跟骨 1 例；多發(fā)病灶 2 例 ( 16.7% )，分別為股骨和脛骨1 例、股骨和肱骨 1 例 ( 表 1 )。13 個(gè)病灶位于長管狀骨 ( 92.9% )，其中 1 個(gè)病灶為兒童 ( 7.1% )，12 個(gè)病灶為成人 ( 85.7% )。兒童患者病灶位于干骺端。成人患者中 5 個(gè)病灶位于骨干 ( 35.7% )，6 個(gè)位于骨端 ( 42.9% )，2 個(gè)同時(shí)累及骨干、骨端 ( 14.3% )。

表1 四肢 PBL 發(fā)病部位Tab.1 Locations of primary bone lymphoma of the extremities

三、骨質(zhì)破壞類型

將骨質(zhì)破壞分為三種類型：( 1 ) 溶骨型骨質(zhì)破壞病灶 7 個(gè) ( 50% )，表現(xiàn)為局部大片溶骨性骨質(zhì)破壞；( 2 ) 浸潤型骨質(zhì)破壞 5 個(gè) ( 35.7% )，表現(xiàn)為一定范圍內(nèi)彌漫的浸潤性、蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，邊界不清；其中皮質(zhì)蟲蝕樣破壞 3 個(gè) ( 21.4% ) ( 圖 1 )；( 3 ) 混合型骨質(zhì)破壞 2 個(gè) ( 14.3% )，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)或邊緣出現(xiàn)成骨性改變。14 個(gè)病灶中 7 個(gè)病灶( 50.0% ) 呈偏心性破壞 ( 圖 2 )，其中偏向內(nèi)側(cè) 5 個(gè)( 35.7% )。2 個(gè)病灶 ( 14.3% ) 表現(xiàn)為“浮冰征”，即骨質(zhì)不同程度的多發(fā)斷裂，但骨質(zhì)輪廓完整，骨破壞區(qū)類似剛剛?cè)诨母”?( 圖 3 )。

圖1 患者，男，75 歲，右側(cè)肱骨干淋巴瘤 CT 圖像 a、b：分別為軸位和矢狀位骨窗圖像，肱骨干上段浸潤型骨質(zhì)破壞，皮質(zhì)局部變薄，內(nèi)緣呈“蟲蝕樣”改變；c：軸位軟組織窗圖像顯示肱骨干髓內(nèi)可見稍低軟組織密度影，為淋巴瘤的髓內(nèi)浸潤Fig.1 CT images of a 75-year-old man with lymphoma of the right humeral shaft a - b: The axial and sagittal bone window images showed infiltrating bone destruction in the upper part of the humeral shaft, locally thinner cortex and eroded edge; c: The axial soft tissue window image showed a slightly lower soft tissue density in the humeral shaft, which was an intramedullary infiltration of lymphoma

圖3 患兒，男，10 歲，左側(cè)股骨干骺端淋巴瘤 CT 圖像 a、b：分別為軸位和冠狀位骨窗圖像，股骨干骺端混合型骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)輪廓完整，病灶邊緣可見硬化，呈“浮冰征”樣表現(xiàn) ( 箭頭 )；c：軸位軟組織窗圖像顯示骨質(zhì)破壞區(qū)域可見稍低軟組織密度影Fig.3 CT images of a 10-year-old boy with left femoral metaphyseal lymphoma a - b: The axial and coronal bone window images showed mixed bone destruction of the femoral metaphysis with visible sclerosis at the edge of the lesion ( floating ice manifestation ); c: The axial soft tissue window image showed a slightly lower soft tissue density in the bone destruction area

四、骨旁軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)

7 個(gè)病灶 ( 50% ) 出現(xiàn)骨旁軟組織腫塊，其中5 個(gè)病灶 ( 35.7% ) 軟組織腫塊大于骨質(zhì)破壞范圍( 圖 2 )。2 個(gè)病灶 ( 14.3% ) 有骨膜反應(yīng)，其中 1 個(gè)表現(xiàn)為層狀連續(xù)的骨膜反應(yīng)，另一個(gè)為局部輕微骨膜反應(yīng)。

圖2 患者，男，56 歲，右側(cè)股骨遠(yuǎn)端淋巴瘤 CT 圖像 a：為冠狀位骨窗圖像，股骨遠(yuǎn)端偏心性溶骨型骨質(zhì)破壞，局部皮質(zhì)不連續(xù)；b、c：分別為軸位平掃骨窗和軟組織窗圖像，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)溶骨型骨質(zhì)破壞，骨旁形成軟組織腫塊，邊緣見斑片狀致密影，軟組織腫塊明顯大于骨質(zhì)破壞的范圍；d：軸位增強(qiáng)軟組織窗圖像，可見軟組織腫塊輕度強(qiáng)化Fig.2 CT images of a 56-year-old man with lymphoma of the right distal femur a: Eccentric osteolytic bone destruction of the distal femur and local discontinuous cortex; b - c: The axial images of the bone window and the soft tissue window showed osteolytic bone destruction of the medial distal femur; The soft tissue masse was obviously larger than the range of bone destruction; d: A axial enhanced soft tissue window image showed mild enhancement of soft tissue masses

五、CT 密度和 MRI 信號(hào)特點(diǎn)

14 個(gè)病灶 CT 主要表現(xiàn)為低密度為主的骨質(zhì)破壞。7 個(gè)病灶 ( 50% ) 存在骨旁軟組織腫塊，軟組織腫塊呈等密度或混雜密度，混雜密度灶存在低密度壞死區(qū)域，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)性成分可見輕中度強(qiáng)化，壞死區(qū)域不強(qiáng)化。3 例患者的 3 個(gè)病灶進(jìn)行了MRI 檢查，均呈 TWI 等信號(hào)；在 TWI 上呈稍高信號(hào) 1 例，呈混雜信號(hào) 2 例 ( 圖 4 )。

圖4 患者，女，55 歲，左肱骨近端淋巴瘤 MRI 圖像 a：軸位 T1WI，病灶呈等信號(hào)，邊界不清；b：軸位 T2WI，病灶呈以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)；c：冠狀位 STIR，可見病灶主要在髓腔內(nèi)蔓延生長，局部向外側(cè)浸潤，已經(jīng)超出肱骨干外側(cè)輪廓Fig.4 MRI images of a 55-year-old women with lymphoma of the left proximal humerus a: On the axial T1WI, the lesion showed isointensity with unclear boundaries; b: On the axial T2WI, the lesion showed mixed signals; c: On coronal STIR, lesions mainly spread and grew in the medullary cavity, exceeding the outer contour of the humeral shaft

討 論

一、臨床特點(diǎn)

淋巴瘤以原發(fā)于淋巴結(jié)最多見，而 PLB 屬于結(jié)外淋巴瘤，較少見。PLB 起源于骨髓淋巴組織，絕大多數(shù)為非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤最多見。PLB 可發(fā)生于任何年齡，但以中老年多見。男女比例不同研究存在一定差異；Liu等研究中男女比例為 0.957∶1；而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為男性多于女性。臨床癥狀主要以局部疼痛為首診癥狀，臨床征象不典型，易誤診。在本次研究中，四肢 PBL 均為非霍奇金淋巴瘤，彌漫大 B 細(xì)胞淋巴瘤占 75%。50 歲以上患者為 66.7%，男性多于女性，臨床癥狀除 1 例發(fā)熱為首診外，均為局部疼痛。本組 12 例無霍奇金淋巴瘤，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

二、影像學(xué)特點(diǎn)

PBL 的影像學(xué)表現(xiàn)為不同類型骨質(zhì)破壞，以溶骨型破壞多見。在本次研究中，四肢 PBL 骨質(zhì)破壞可見溶骨型、浸潤型和混合型，其中溶骨型破壞最多見，與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。本組 14 個(gè)四肢骨 PBL 病灶中，7 個(gè)病灶呈偏心性骨質(zhì)破壞，即骨質(zhì)破壞明顯偏向一側(cè)；并且在其它研究中也發(fā)現(xiàn)PBL 在管狀骨中多沿骨干長軸蔓延，多呈偏側(cè)性生長，因此偏心性骨質(zhì)破壞具有一定的特征性，有助于四肢骨 PBL 的診斷。此外，于寶海等認(rèn)為“浮冰征”是見于 PBL 的較為特殊的征象，對(duì) PBL的診斷具有一定提示意義；但是發(fā)病率不高。本組14 個(gè)病灶中也僅有 2 個(gè)病灶呈“浮冰征”表現(xiàn)，約占所有病灶的 14.3%。

一般認(rèn)為骨質(zhì)破壞伴有軟組織腫塊形成，是惡性腫瘤的特征。有研究顯示軟組織腫塊范圍大于骨質(zhì)破壞范圍對(duì) PBL 的診斷具有一定的提示作用。這種征象可能與 PBL 產(chǎn)生細(xì)胞因子，激活破骨細(xì)胞，破骨活動(dòng)增強(qiáng)，穿過皮質(zhì)，從而形成明顯軟組織腫塊有關(guān)。在本次四肢骨 PBL 研究中7 個(gè)病灶出現(xiàn)骨旁軟組織腫塊，其中 5 個(gè)病灶中軟組織腫塊大于骨質(zhì)破壞范圍，進(jìn)一步驗(yàn)證了這一征象對(duì) PBL 診斷的提示作用。軟組織腫塊在 MRI 上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)壞區(qū)域的信號(hào)異常；在 TWI 中表現(xiàn)為等或稍低信號(hào)，在 TWI 中可以表現(xiàn)為多種信號(hào)，包括低信號(hào)、等信號(hào)和混雜信號(hào)，與本次研究結(jié)果類似。

PBL 可出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，但出現(xiàn)率較低，主要表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)。在本組 14 個(gè)四肢骨 PBL 病灶中，僅有 2 個(gè)出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，其一表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)。

三、鑒別診斷

PBL 需要與 Ewing 肉瘤、骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤和未分化多形性肉瘤等進(jìn)行鑒別。而四肢 PBL 須與未分化多形性肉瘤、轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。未分化多形性肉瘤好發(fā)年齡與 PBL 類似，多位于四肢的長骨干骺端或骨端，影像學(xué)以溶骨性破壞為主要表現(xiàn)，伴有軟組織腫塊，較難鑒別，確診仍需病理診斷。轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)年齡也與 PBL 類似，有原發(fā)腫瘤病史，常多發(fā)，易累及脊柱；如首診為四肢骨的單發(fā)病灶，無明確腫瘤病史，仍難與四肢 PBL 鑒別。

總之，“浮冰征”、偏心性骨質(zhì)破壞以及大于骨質(zhì)破壞范圍的軟組織腫塊，對(duì)診斷四肢 PBL 具有一定特征性。