張?zhí)煊?張?zhí)煲?張勇 王玲 趙偉 張海松 崔克帥 程曉光

腰椎滑脫 ( lumbar spondylolisthesis，LS ) 被定義為椎體相對于鄰近下一椎體的向前、向后或向側(cè)方的移位。近年來，LS 已成為一種相對比較常見的疾病。1976年，Wiltse 等對脊柱滑脫進(jìn)行了系統(tǒng)的分類，分為峽部裂性、退變性、發(fā)育不良性、創(chuàng)傷性、病理性和醫(yī)源性等 6 種類型，其中以峽部裂性腰椎滑脫 ( spondylolytic spondylolisthesis，SS ) 和退變性腰椎滑脫 ( degenerative spondylolisthesis，DS ) 最為常見。SS 是指腰椎某節(jié)段一側(cè)或兩側(cè)椎弓峽部骨質(zhì)不連，導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段椎體相對于下方鄰近椎體的向前移位，又稱為真性滑脫，SS 的直接原因是椎弓峽部裂，其發(fā)病機(jī)制一般被認(rèn)為是腰椎在先天結(jié)構(gòu)異常的基礎(chǔ)上，過度活動或重復(fù)伸展、屈曲以及旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用而引起的應(yīng)力性骨折與疲勞性骨折。DS 是指由于椎關(guān)節(jié)面和椎間盤的進(jìn)行性退化而影響到脊柱的穩(wěn)定性從而導(dǎo)致椎體滑脫，又稱為假性滑脫，DS 的發(fā)生與脊柱骨盆矢狀面參數(shù)、腰椎的影像和解剖特征有很大的關(guān)系，DS 可按滑脫方向分為腰椎前滑脫和腰椎后滑脫兩種類別。

目前，各國、各地區(qū)關(guān)于 LS 患病率的報道不相一致，而且基于社區(qū)人群的流行病學(xué)調(diào)查是有限的。女性 LS 的患病率，中國臺灣為 6%，丹麥為8%，中國香港為 25%，美國為 20%～29%；而關(guān)于男性 LS 的患病率，臺灣和丹麥為 3.0%，中國香港為 19.1%，美國為 4.0%～31.0%。國外諸多研究報道 LS 患病率女性高于男性，并且隨年齡的增長而升高。腰椎前滑脫好發(fā)于 L，腰椎后滑脫好發(fā)于 L。He 等對中國香港社區(qū)老年人群的 LS 患病現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，同樣得出 LS患病率女性高于男性，并且隨年齡的增長而升高；腰椎前滑脫好發(fā)于 L，腰椎后滑脫好發(fā)于 L，并認(rèn)為男性更容易患腰椎后滑脫。關(guān)于我國北方社區(qū)人群 LS 的流行病學(xué)研究，目前還沒有相關(guān)數(shù)據(jù)。

本研究選取北京地區(qū)基于社區(qū)的中老年人群，分析其 LS 患病情況，按性別、年齡、椎體累及情況分組后進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并與既往不同國家和地區(qū) LS的患病特點進(jìn)行比較，為以后臨床工作中 LS 的預(yù)防及干預(yù)提供流行病學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2013年 9 月至 2014年 3 月參加了本研究項目的 6 所醫(yī)院，在其中一所醫(yī)院接受胸部 CT 檢查的社區(qū)居民；( 2 ) 側(cè)位 CT 定位像包含腰椎且圖像完整清晰者；( 3 ) 研究對象信息齊全者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 腰椎術(shù)后者；( 2 ) 強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致“竹節(jié)椎”者；( 3 ) 腰椎畸形者。

二、基本資料

本研究已獲得北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有參與本次研究的社區(qū)居民均簽署了知情同意書。

本研究的所有資料及其數(shù)據(jù)均來自北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院組織開展的，北京市癌癥早診早治肺癌篩查項目的 6 所醫(yī)院：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院、北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院、北京市豐臺區(qū)長辛店醫(yī)院、中國人民解放軍第 307 醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院。

所有研究對象均填寫了北京市肺癌篩查項目調(diào)查問卷，但由于癌癥早診早治項目信息平臺建設(shè)尚不完善，本次研究只得到了研究對象的性別、年齡、吸煙史等信息。

參與本研究的北京社區(qū)中老年共 5707 人，排除腰椎術(shù)后者 42 人、強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致“竹節(jié)椎”者 4 人、腰椎椎體融合畸形者 1 人、定位像顯示腰椎不全或圖像不清者 195 人、研究對象信息不全者13 人，剩余 5452 人納入本研究。

三、圖像的采集與分析

1. 圖像采集：提取所有研究對象胸部 CT 掃描中的側(cè)位定位像，其范圍為第 5 頸椎至尾骨，圖像包全腰骶椎，掃描條件為 10 mA，100 kV，將這些圖像以 DICOM 格式通過光盤收集在一起。

2. 圖像分析：采用 RadiAnt DICOM Viewer 讀片軟件讀取所有研究對象的側(cè)位 CT 定位像，將其調(diào)整為骨窗，觀察評價 L椎體的滑脫情況。所有圖像均由 2 位經(jīng)驗豐富的專門研究骨與關(guān)節(jié)方向的影像科醫(yī)師觀察評價，意見一致者即確定 LS 分度，不一致，2 位醫(yī)師協(xié)商并達(dá)成一致。這項研究包括了后滑脫在觀察范圍內(nèi)，但是由于只有腰椎側(cè)位像，而且圖像分辨率相對較低，沒有區(qū)分 SS 和 DS。LS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是椎體后緣相對下方鄰近椎體后緣前移或后移達(dá)到或超過下方鄰近椎體終板前后徑的 5%，并根據(jù)移位程度采用 Meyerding 分度法對其分成四度：Ⅰ 度，5%～25%；Ⅱ 度，26%～50%；Ⅲ 度，51%～75%；Ⅳ 度，76%～100%。Meyerding 分度法示意圖如圖 1。腰椎前滑脫 Ⅰ 度的側(cè)位 CT 定位像如圖 2a；腰椎前滑脫 Ⅱ 度的側(cè)位 CT 定位像如圖 2b；腰椎后滑脫 Ⅰ 度的側(cè)位 CT 定位像如圖 2c。

圖1 腰椎滑脫 Meyerding 分度法示意圖 a：Ⅰ 度；b：Ⅱ 度；c：Ⅲ 度；d：Ⅳ 度；e：正常椎體順列，下方椎體被分為四等份用于其上方椎體的滑脫程度測量。圖片源 Meyerding ( 1932 ) [18]Fig.1 Schematic diagram of Meyerding scale for lumbar spondylolisthesis a: Grade Ⅰ; b: Grade Ⅱ; c: Grade Ⅲ; d: Grade Ⅳ; e: Normal vertebral sequence. The lower vertebrae were divided into four equal parts to measure the degree of slippage of the upper vertebrae. Figures from Meyerding( 1932 ) [18]

圖2 腰椎側(cè)位 CT 定位像示意圖 a：腰椎前滑脫 Ⅰ 度 ( 箭頭 )：L5 椎體后緣相對 S1 椎體后緣前移程度在 S1 上終板前后徑的 5%～25%，為 L5 椎體前滑脫 Ⅰ 度；b：腰椎前滑脫 Ⅱ 度 ( 箭頭 )：L4 椎體后緣相對 L5 椎體后緣前移程度在 L5 椎體上終板前后徑的 26%～50%，為 L4 椎體前滑脫 Ⅱ 度；c：腰椎后滑脫 Ⅰ 度 ( 箭頭 )：L3 椎體后緣相對 L4 椎體后緣后移程度在 L4 椎體上終板前后徑的 5%～25%，為 L3 椎體后滑脫 Ⅰ 度。圖片源自本研究樣本Fig.2 Schematic diagram of lumbar lateral CT images a: Anterolisthesis grade Ⅰ ( arrow ): L5 anterolisthesis grade Ⅰ; the posterior margin of L5 vertebral body moved forward compared with that of S1 vertebral body by 5% - 25% of the upper endplate distance of S1; b: Anterolisthesis grade Ⅱ( arrow ): L4 anterolisthesis grade Ⅱ; the posterior margin of L4 vertebral body moved forward compared with that of L5 vertebral body by 26% - 50%of the upper endplate distance of L5; c: Retrolisthesis grade Ⅰ ( arrow ): L3 retrolisthesis grade Ⅰ; the posterior margin of L3 vertebral body moved backward compared with that of L4 vertebral body by 5% - 25% of the upper endplate distance of L4. Figures from the subjects of this study

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS Statistics 20.0 統(tǒng)計分析軟件，對年齡采用 Kolmogorov-Smirnov 法進(jìn)行正態(tài)性檢驗，不符合正態(tài)性分布，因此用中位數(shù) ( 四分位間距 )[ M ( P25～P75 ) ]表示；男性和女性年齡比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料及率 ( 構(gòu)成比 ) 的比較采用檢驗。檢驗結(jié)果以＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，所有檢驗為雙側(cè)檢驗。

結(jié) 果

一、男性和女性社區(qū)居民的年齡情況

納入本研究的 5452 人中，男性 3039 人，年齡40～77 歲，中位年齡 59 歲；女性 2413 人，年齡42～78 歲，中位年齡 58 歲。男性樣本的中位年齡大于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )。

二、不同性別 LS 及腰椎前、后滑脫患病率比較

北京社區(qū)中老年人群 LS 的總患病率為 17.1%。按性別分組后，LS 患病率男性為 17.5%，女性為16.7%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.392 )。腰椎前滑脫患病率女性明顯高于男性 ( 9.9%6.2%，男∶女 = 1∶1.6 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )；腰椎后滑脫患病率男性明顯高于女性 ( 12.4%8.1%，男∶女 = 1.5∶1 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.000 )。男性腰椎后滑脫例數(shù)多于前滑脫，女性腰椎前滑脫例數(shù)多于后滑脫 ( 表 1 )。

表1 不同性別 LS 及腰椎前、后滑脫患病率比較Tab.1 Comparison of the prevalence of LS, anterolisthesis and retrolisthesis between the two genders

三、不同性別 LS 按椎體累及情況分類后的患病率比較

總體看，只涉及一個椎體滑脫的 LS 患病率最高。男性樣本和女性樣本比較，只涉及一個椎體滑脫的患病率、既有前滑脫又有后滑脫的患病率女性略高于男性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；涉及一個以上椎體滑脫的患病率男性高于女性 ( 3.4%2.4% )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.030 ) ( 表 2 )。

表2 不同性別 LS 按椎體累及情況分類后的患病率比較Tab.2 Comparison of the prevalence of LS classified by vertebral involvement between the two genders

四、男性和女性社區(qū)居民各個椎體的滑脫情況

在男性社區(qū)居民中，共 647 個椎體發(fā)生滑脫，其中 641 個椎體為 Ⅰ 度滑脫，只有 6 個椎體為Ⅱ 度前滑脫，Ⅰ 度滑脫中后滑脫比前滑脫發(fā)生數(shù)量多；LS 最好發(fā)于 L，然后依次為 L、L、L，Ⅰ 度滑脫也是同樣的規(guī)律，而前滑脫以 L多見，其次為 L；后滑脫均為 Ⅰ 度，最好發(fā)于 L，其次為L；Ⅱ 度前滑脫僅見于 L( 表 3 )。

表3 3039 例男性樣本各椎體滑脫計數(shù)Tab.3 The number of lumbar vertebral spondylolisthesis in 3039 male patients

在女性社區(qū)居民中，共 465 個椎體發(fā)生滑脫，其中 453 個椎體為 Ⅰ 度滑脫，只有 12 個椎體為Ⅱ 度前滑脫，Ⅰ 度滑脫中前滑脫比后滑脫發(fā)生數(shù)量多；LS 最好發(fā)于 L，然后依次為 L、L、L、L，前滑脫、Ⅰ 度滑脫也是同樣的規(guī)律；后滑脫均為Ⅰ 度，最好發(fā)于 L，其次為 L；Ⅱ 度前滑脫見于L、L，L略多于 L( 表 4 )。

表4 2413 例女性樣本各椎體滑脫計數(shù)Tab.4 The number of lumbar vertebral spondylolisthesis in 2413 female patients

五、LS 患病率隨年齡增長的趨勢

本研究人群在 40～49 歲的樣本量較少 ( 共5 例 )，沒有發(fā)現(xiàn) LS。在 50 歲以上的社區(qū)居民中，總體 LS 患病率和男性 LS 患病率在 50～69 歲，隨年齡增長而升高，70 歲以上組比 65～69 歲組降低；女性 LS 患病率隨年齡增長而升高 ( 表 5 )。

表5 各年齡區(qū)間總體、男性和女性樣本 LS 患病率Tab.5 Prevalence of LS in all, males and females of different ages

討 論

本研究選取的是參加北京市癌癥早診早治肺癌篩查項目的中老年人群，通過觀察腰椎側(cè)位 CT 定位像，得出北京社區(qū)中老年 LS 總患病率為 17.1%，其中男性為 17.5%，女性為 16.7%，男性略高于女性，其差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.392 )。本研究設(shè)計同 He等關(guān)于香港社區(qū)人群的研究設(shè)計類似，后者是通過在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)以廣告的形式招募 ≥ 65 歲的老年男性 1994 名和老年女性 1996 名，采取腰椎側(cè)臥位 X線檢查的方法取得腰椎側(cè)位 X 線片，經(jīng)統(tǒng)計得出男性 LS 患病率為 19.1%，女性為 25.0%，男性與女性之比為 1∶1.3。本研究結(jié)果顯示，北京社區(qū)男性與女性的 LS 患病率均低于香港社區(qū)。這兩項研究對于 LS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)是一致的，然而兩者的年齡范圍不同，北京社區(qū)男性與女性中位年齡均低于 65 歲。而諸多研究認(rèn)為 LS 患病率隨年齡的增長而升高，本研究北京社區(qū)男性與女性 LS 患病率均低于香港社區(qū)，也間接反映了這一觀點。

在關(guān)于亞洲人的 LS 患病率研究方面，日本報道了有下腰背痛癥狀的人群 DS 患病率為 8.7%，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是椎體后緣相對下方鄰近椎體后緣移位 ≥3 mm。Chen 等報道了中國臺灣 45 歲以上有下腰背痛癥狀的出租車司機(jī) DS 患病率為 8.9%。然而，這兩項研究對象均不是基于社區(qū)的人群。

Vogt 等選取美國女性骨質(zhì)疏松性骨折研究項目 ( study of osteoporotic fractures，SOF ) 的 788 名 ≥65 歲的老年女性，統(tǒng)計得出其腰椎前滑脫患病率為28.9%，后滑脫為 14.2%。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是椎體后緣相對下方椎體后緣移位 ≥ 3 mm，而且只觀察了 L椎體。Denard 等從美國男性骨質(zhì)疏松性骨折項目 ( osteoporotic fractures in men study，MrOS )中隨機(jī)選取 295 名 ≥ 65 歲老年男性測得 LS 患病率為31%，診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究相同，但只涉及了腰椎前滑脫。SOF 和 MrOS 都是基于 65 歲以上美國社區(qū)人群的研究項目。這兩項研究顯示美國社區(qū)老年男性和女性 LS 患病率均高于我國北京社區(qū)中老年人群和香港社區(qū)老年人群。

導(dǎo)致上述研究中 LS 患病率結(jié)果有差別的因素是多方面的：( 1 ) 地域和種族差異原因；( 2 ) 研究樣本數(shù)量不一致；( 3 ) 研究樣本年齡范圍不同；( 4 ) LS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。

本研究顯示，北京社區(qū)中老年女性更易患腰椎前滑脫，而男性更易患腰椎后滑脫。此患病趨勢與香港社區(qū)一致，后者腰椎前滑脫患病率女性明顯高于男性 ( 23.0%14.2%，男∶女 = 1∶1.6 )，腰椎后滑脫患病率男性明顯高于女性 ( 4.3%1.7%，男∶女 = 2.5∶1 )。國內(nèi)外一些研究也顯示女性更易患腰椎前滑脫。對于腰椎前滑脫，女性比男性更容易發(fā)生的原因，很多學(xué)者從女性內(nèi)分泌生理特點解釋。Sanderson 等發(fā)現(xiàn)懷孕是促使 DS 的重要因素。Ha 等發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女的雌激素受體高表達(dá)可能會加重關(guān)節(jié)面軟骨的退變，并且可能是絕經(jīng)后女性容易發(fā)生 DS 的誘因。對于腰椎后滑脫，男性比女性更容易發(fā)生的原因，目前還沒有相關(guān)文獻(xiàn)分析，邵成喜等認(rèn)為椎間盤、椎小關(guān)節(jié)的退變是腰椎后滑脫發(fā)生的基礎(chǔ)，而退變的椎間盤及椎小關(guān)節(jié)導(dǎo)致腰椎解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，正常的力線分布失去平衡，在反復(fù)的活動和勞作過程中容易出現(xiàn)急慢性的損傷，進(jìn)而導(dǎo)致椎體不穩(wěn)，發(fā)生后滑脫。筆者認(rèn)為男性日常的體力勞動相對更多，腰椎小關(guān)節(jié)活動較多，容易出現(xiàn)急慢性損傷，從而比女性更容易發(fā)生腰椎后滑脫；從這個角度分析，也不難解釋本研究男性比女性更容易發(fā)生一個以上椎體的滑脫這一結(jié)果。

美國 SOF 項目中的老年女性、中國香港社區(qū)人群均顯示腰椎前滑脫好發(fā)于 L，腰椎后滑脫好發(fā)于 L。而本研究中男性腰椎前滑脫好發(fā)于 L，其次為 L，后滑脫好發(fā)于 L；女性腰椎前滑脫好發(fā)于 L，后滑脫好發(fā)于 L。在一項關(guān)于亞太地區(qū)的研究中，指出 L滑脫的發(fā)生與椎小關(guān)節(jié)面有關(guān)：L最呈矢狀，L或 L～S因不同種族之間存在差異而最成冠狀。因此，不同研究之間的結(jié)果可能存在差異。

國內(nèi)外諸多研究認(rèn)為 LS 患病率隨年齡的增長而升高，本研究結(jié)果也支持了這一觀點，這可能與 LS的發(fā)病特點有關(guān)。有學(xué)者統(tǒng)計，在 LS 中，SS 僅占 15%。DS 占 LS 的主要部分，隨著年齡增長，腰椎小關(guān)節(jié)面和椎間盤退化慢慢加重，從而影響脊柱的穩(wěn)定性導(dǎo)致 DS 發(fā)生。總體和男性 70 歲以上組 LS 患病率比 65～69 歲組低，可能是 70 歲以上人群的樣本量較少所致。

本研究對象的檢查體位為仰臥位，這與Kalichman 等研究的檢查體位一致，后者提到當(dāng)體位由直立位改為仰臥位時，脊柱的排列會發(fā)生改變，重力和肌肉狀態(tài)的改變會提高或降低原來的 LS情況。有學(xué)者認(rèn)為一部分 LS 只能在直立位投照時才能被看到。Lowe 等報道 50 例腰椎滑脫患者檢查體位由臥位變成直立位后，其中的 13 例 L椎體至少前移 2 mm。然而在一項更嚴(yán)格的試驗中，125 例腰椎峽部裂患者分別采取臥位和直立位投照X 線片，發(fā)現(xiàn)兩種投照體位下腰椎平均滑脫距離并沒有明顯差異，在臥位和直立位分別為 12.0 mm( ±8.8 mm ) 和 12.3 mm ( ±8.6 mm )。

綜上所述，本研究采用的檢查體位可能會在一定范圍內(nèi)降低了腰椎前滑脫的程度和患病率，而提高了腰椎后滑脫的患病率。

本研究的影像資料來自北京市肺癌篩查項目社區(qū)人群胸部 CT 檢查時的全脊柱側(cè)位定位像，優(yōu)點是圖像易獲取，不需對研究對象進(jìn)行多或重復(fù)的檢查，減少了輻射量，而且不用考慮 X 線檢查的投照角度問題；但是圖像的分辨率較低 ( 低于 X 線片 )，不能區(qū)分 SS 和 DS，而且也不能消除掃描體位不正或有脊柱側(cè)凸等疾病的影響。從 CT 定位像的成像原理來說，此方法對于診斷 LS 的效果接近 X 線片，但對于 CT 定位像與 X 線片診斷 LS 的一致性問題，有待進(jìn)一步研究。

本研究的結(jié)果可能會受納入人群的影響，但是人口普查很難在我國或我國的某個地區(qū)開展，期望以后進(jìn)一步的取樣可以減少這種影響。

綜上所述，北京社區(qū)中老年人群 LS 總患病率為 17.1%，其中男性為 17.5%，女性為 16.7%。女性更易患腰椎前滑脫，主要表現(xiàn)在 L；男性更易患腰椎后滑脫，主要表現(xiàn)在 L；男性比女性更容易發(fā)生一個以上椎體滑脫。LS 患病率整體上隨年齡增長而升高。