張 力 劉燕彬 梁 科 郭 衛(wèi)

(1.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室 武漢 430071；2.武漢大學(xué)中南醫(yī)院感染科 武漢 430071)

2020年1月，新型冠狀病毒感染引起的疾病在武漢大規(guī)模傳染爆發(fā)，自2020年1月23日～4月8日，武漢實(shí)施封城政策并倡議居民居家隔離。武漢市各級學(xué)校至9月份才線下開學(xué)，2019～2020學(xué)年第二學(xué)期，百萬武漢大學(xué)生只能采取線上學(xué)習(xí)模式。病理學(xué)課程實(shí)踐性非常強(qiáng)，學(xué)生習(xí)得知識需要理論緊密結(jié)合形態(tài)學(xué)特征學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)病理實(shí)習(xí)課，學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室觀察大體標(biāo)本，在顯微鏡下尋找病變并接受老師的直接指導(dǎo)[1]，這一學(xué)習(xí)過程對于學(xué)生理解書本上關(guān)于疾病狀態(tài)下組織形態(tài)學(xué)變化非常有幫助。線上教學(xué)的情況下，如何進(jìn)行有效的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)是世界新冠疫情下醫(yī)學(xué)院校急需考慮的重要問題。

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)關(guān)于病理學(xué)的教學(xué)劃分為總論和各論兩大部分，其中總論部分與免疫學(xué)、病理生理學(xué)整合為一門新的課程《免疫損傷與反應(yīng)》。按課程安排，病理形態(tài)學(xué)實(shí)驗(yàn)課一共兩次，每次4個(gè)學(xué)時(shí)，均安排在病理學(xué)總論的理論課結(jié)束之后。掌握好總論部分的病理形態(tài)變化規(guī)律，對于下一個(gè)學(xué)期的病理學(xué)各論學(xué)習(xí)起到承前啟后的關(guān)鍵作用[2～3]。對于線上學(xué)習(xí)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課，雖然本校已構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)形態(tài)學(xué)平臺，其中包括組織與胚胎學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)等各學(xué)科的典型案例掃描切片，但學(xué)生自學(xué)網(wǎng)上圖片資料庫的情況暫時(shí)還沒有直接調(diào)查數(shù)據(jù)。線上授課如果僅依據(jù)圖片、PPT和網(wǎng)站掃描切片采用平鋪直敘地語言授課模式，學(xué)生參與度不高，學(xué)生對于某些形態(tài)學(xué)改變有疑問時(shí)可能也不會隨時(shí)與教師討論、提問并得到及時(shí)解答。

針對以上問題，筆者在線上病理學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)過程中采用了項(xiàng)目式、討論式翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)設(shè)計(jì)，提前將重點(diǎn)病變設(shè)為題目，要求學(xué)生進(jìn)行分組討論并查找圖片和文字資料，準(zhǔn)備PPT，對重點(diǎn)病變進(jìn)行舉例展示并進(jìn)行總結(jié)，最后以學(xué)生進(jìn)行課堂授課、教師點(diǎn)評的方式完成教學(xué)。

1 方法

本次課程授課對象為2018級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生，使用網(wǎng)絡(luò)授課平臺為“騰訊會議”。學(xué)生總?cè)藬?shù)為83人，每3～4名學(xué)生自由組合形成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，一共23組。每組自由選擇一個(gè)重點(diǎn)病變或一個(gè)疾病題目，由學(xué)生查找網(wǎng)上病例的特征性病變圖片，經(jīng)過討論，標(biāo)注總結(jié)病理學(xué)特征，并輪流分享PPT，按自己的理解方式講課，老師在每組學(xué)生講課時(shí)或課后發(fā)起所有人共同討論，并進(jìn)行點(diǎn)評。課后采取“問卷星”調(diào)查的形式采集學(xué)生對于此次課程的評價(jià)與建議。所選擇的病變標(biāo)題為：第一次課：(1)肥大與萎縮；(2)鱗狀上皮化生；(3)腸上皮化生；(4)細(xì)胞內(nèi)水腫；(5)脂肪變性；(6)玻璃樣變性(細(xì)胞內(nèi)的或者細(xì)胞外的)；(7)細(xì)胞壞死；(8)黏液樣變性；(9)色素沉著(可以是各種色素)；(10)營養(yǎng)不良性鈣化；(11)肉芽組織；(12)肺淤血；(13)肝淤血；(14)混合性血栓；(15)透明血栓；(16)機(jī)化性血栓；(17)梗死；(18)纖維素性炎；(19)蜂窩織炎；(20)膿腫；(21)一般慢性炎(可以是息肉)；(22)結(jié)核肉芽腫；(23)異物肉芽腫。第二次課：(1)鱗狀上皮乳頭狀瘤；(2)乳腺纖維腺瘤；(3)甲狀腺腺瘤；(4)腸道管狀腺瘤；(5)宮頸鱗狀上皮病變；(6)乳腺導(dǎo)管原位癌；(7)鱗狀細(xì)胞癌；(8)尿路上皮癌；(9)腺癌；(10)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌；(11)腫瘤脈管侵犯(脈管內(nèi)癌栓)；(12)血管瘤；(13)脂肪瘤；(14)平滑肌瘤；(15)軟骨瘤；(16)脂肪肉瘤；(17)橫紋肌肉瘤；(18)平滑肌肉瘤；(19)血管肉瘤；(20)骨肉瘤；(21)畸胎瘤；(22)惡性黑色素瘤；(23)轉(zhuǎn)移癌。

對于學(xué)生調(diào)查問卷，采用統(tǒng)計(jì)圖的形式呈現(xiàn)問卷結(jié)果，并以配對t檢驗(yàn)分析疫情前后學(xué)生使用網(wǎng)絡(luò)切片平臺的情況。統(tǒng)計(jì)分析軟件采用GraphPad Prism 9，P<0.05被認(rèn)為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

雖然單次課程時(shí)間較長(4課時(shí))，也沒有設(shè)置考察任務(wù)，學(xué)生們?nèi)匀粓?jiān)持完成了學(xué)習(xí)，上課期間在線人數(shù)一直保持全員考勤。從課堂呈現(xiàn)看，學(xué)生們查找資料比較準(zhǔn)確，大部分同學(xué)對于典型病變的典型圖片的選取比較正確，描述比較正規(guī)。但由于學(xué)生們第一次自主表達(dá)、歸納病變，或多或少出現(xiàn)用詞不規(guī)范，有歧義的情況，甚至也暴露出有部分同學(xué)概念混淆、病變掌握不透徹的問題。PPT分享過程中其他同學(xué)有疑問時(shí)，也通過文字留言的方式，隨時(shí)提出問題并討論。每位同學(xué)講完后教師都對其呈現(xiàn)內(nèi)容是否準(zhǔn)確、圖片選取是否典型進(jìn)行評價(jià)，同時(shí)也回答了其他同學(xué)的問題。

課后49名學(xué)生(59.04%)通過掃描教師分享的二維碼匿名填寫了問卷星調(diào)查表，其中男生19人，女生30人，生源地遍布全國各地。對以下幾方面進(jìn)行了評價(jià)：(1)對線上翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的評價(jià)；(2)對于未來線下實(shí)驗(yàn)課程中使用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的意見；(3)對學(xué)校掃描切片資料庫使用情況的評價(jià)。

2.1 學(xué)生對線上翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的評價(jià)

2.1.1學(xué)習(xí)表現(xiàn)自評

所有的學(xué)生都表示參與準(zhǔn)備了課前討論，其中29%學(xué)生(14人)全程參與準(zhǔn)備討論，并完成了至少一次課堂發(fā)言，上課時(shí)全程聽講；45%學(xué)生(22人)參與準(zhǔn)備討論，并完成了至少一次課堂發(fā)言，上課時(shí)部分時(shí)間聽講；26%學(xué)生(13人)參與準(zhǔn)備了，但是沒有發(fā)言，上課部分時(shí)間聽講；沒有同學(xué)選擇沒有參與課前準(zhǔn)備或者上課沒有聽講。

2.1.2學(xué)習(xí)效果自評

10%的學(xué)生(5人)認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)驗(yàn)課對自己學(xué)習(xí)非常有幫助；53%的學(xué)生(26人)認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)驗(yàn)課對自己的學(xué)習(xí)有幫助；37%的學(xué)生(18人)認(rèn)為這種方式對學(xué)習(xí)有點(diǎn)幫助，但用處不大；沒有同學(xué)選擇這種方式對學(xué)習(xí)完全沒有幫助。

2.2 對于線下實(shí)驗(yàn)課程使用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的意見

43%的同學(xué)(21人)希望線下實(shí)驗(yàn)課也引入翻轉(zhuǎn)課堂，其中2%(1人)強(qiáng)烈要求引入翻轉(zhuǎn)課堂；而39%的學(xué)生(19人)持無所謂態(tài)度；16%的學(xué)生(8人)不希望這種形式引入線下病理實(shí)驗(yàn)課。

2.3 對學(xué)校掃描切片資料庫使用情況的評價(jià)

2.3.1對學(xué)校掃描切片資料庫的使用體驗(yàn)評價(jià)

武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部形態(tài)學(xué)網(wǎng)站與山東數(shù)字人公司合作建設(shè)，學(xué)生獲得學(xué)習(xí)端口，可進(jìn)入《組織胚胎學(xué)》、《病理學(xué)》、《微生物學(xué)》、《寄生蟲學(xué)》等課程的線上自主學(xué)習(xí)。大部分接受調(diào)查的學(xué)生(78%，38人)認(rèn)為形態(tài)學(xué)網(wǎng)站比較容易操作，少部分同學(xué)(20%，10人)認(rèn)為操作較麻煩但可以解決，只有1個(gè)同學(xué)(2%)認(rèn)為網(wǎng)站非常不好操作。對于網(wǎng)站內(nèi)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，超過一半的同學(xué)(69%，34人)認(rèn)為病例數(shù)夠用或比較充足，認(rèn)為勉強(qiáng)夠用的同學(xué)占27%(13人)，僅有4%的同學(xué)(2人)認(rèn)為病例數(shù)不足。對于圖例標(biāo)注，同學(xué)們意見較大，大約23%的同學(xué)(11人)認(rèn)為病例標(biāo)注很不合理，希望找的病例大部分沒有標(biāo)注，16%的同學(xué)(8人)認(rèn)為病例標(biāo)注有一半比較合理，一半不夠，有61%的同學(xué)(30人)認(rèn)為病例標(biāo)注比較合理，其中只有23%的同學(xué)(11人)認(rèn)為想找的病變都能找到標(biāo)注。

2.3.2翻轉(zhuǎn)模式實(shí)驗(yàn)課前后形態(tài)學(xué)網(wǎng)站的使用頻率自評

本研究設(shè)計(jì)詢問學(xué)生使用形態(tài)學(xué)網(wǎng)站的頻率，評分1=從不使用形態(tài)學(xué)網(wǎng)站，2=偶爾使用(1～5次)，3=經(jīng)常使用(6～10次)，4=常規(guī)使用(大于10次)。本次實(shí)驗(yàn)課之前，74%的同學(xué)(36人)偶爾使用形態(tài)學(xué)網(wǎng)站，14%的同學(xué)(7人)從來沒有使用過形態(tài)學(xué)網(wǎng)站，只有12%的同學(xué)(6人)有過大于6次的形態(tài)學(xué)網(wǎng)站使用經(jīng)驗(yàn)。此次實(shí)驗(yàn)課后，認(rèn)為自己會經(jīng)常使用形態(tài)學(xué)網(wǎng)站的同學(xué)(大于6次)達(dá)到39%(19人)，可能偶爾學(xué)習(xí)的同學(xué)達(dá)到57%(23人)，只有4%的同學(xué)(2人)認(rèn)為自己不會使用形態(tài)學(xué)網(wǎng)站(圖1a)。由同學(xué)們上課前后自評學(xué)習(xí)態(tài)度的變化，可以看到實(shí)驗(yàn)課前使用網(wǎng)站的頻率評分均數(shù)為(2.00±0.58), 實(shí)驗(yàn)課后使用頻率評分為(2.45±0.74)，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)。實(shí)驗(yàn)課后比實(shí)驗(yàn)課前同學(xué)們使用形態(tài)學(xué)網(wǎng)站的可能性有顯著提升(圖1b)。

a 線上翻轉(zhuǎn)課堂實(shí)驗(yàn)教學(xué)前后使用頻率百分比

3 討論

傳統(tǒng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)課堂對于場地和器材要求較高，不僅需要傳統(tǒng)課堂教室的一系列設(shè)備，還需要顯微鏡，足夠數(shù)量的大體標(biāo)本和病變組織切片。由于形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)更注重現(xiàn)場教學(xué)與傳承，傳統(tǒng)的線下病理學(xué)教學(xué)一般采用課堂PPT分享課件，教師講解復(fù)習(xí)理論課內(nèi)容、示教病理學(xué)大體標(biāo)本，以及學(xué)生自行使用顯微鏡觀察病理切片，最后教師指定典型疾病由學(xué)生畫圖來完成單次課程的教學(xué)評價(jià)。線下課程一般以小班教學(xué)(20人左右)進(jìn)行。傳統(tǒng)模式的優(yōu)勢在于比較容易實(shí)現(xiàn)個(gè)性化教學(xué)。由于病理切片的病變不均一性，不同的切片學(xué)生尋找病變時(shí)面對的問題不一樣，學(xué)生觀察切片過程中發(fā)現(xiàn)疑問隨時(shí)可以請教老師，教師可以直接在顯微鏡下找出病變或者解釋由于各種原因造成的組織學(xué)形態(tài)差異。這個(gè)過程對于形成學(xué)生的病理觀察能力以及整體思維能力非常有幫助。但是如果學(xué)生不提出問題，對于理論和實(shí)驗(yàn)課教學(xué)效果的掌握情況，教師很難獲知。

通過翻轉(zhuǎn)課堂的教學(xué)設(shè)計(jì)，學(xué)生在目標(biāo)明確的前提下查找圖片資料，總結(jié)病變特征，有助于學(xué)生梳理知識點(diǎn)，學(xué)到知識[4～5]。教師從學(xué)生的表達(dá)中可以發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識點(diǎn)掌握上的漏洞，這些問題在傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)習(xí)課堂上較少暴露出來，但是在以往的期末理論考試中會有部分暴露。而期末考試結(jié)束，教師無法再就集中暴露的問題給學(xué)生進(jìn)行反饋。課堂討論及翻轉(zhuǎn)課堂的形式有助于及時(shí)解決學(xué)生們的問題，在展示的過程中，學(xué)生的一些共性問題也更容易暴露出來，此時(shí)教師再加以點(diǎn)評，有助于學(xué)生更準(zhǔn)確理解書本上的概念[6]。

學(xué)生們在《組織胚胎學(xué)》中學(xué)習(xí)過基本的組織學(xué)形態(tài)，病變的基本形態(tài)也已經(jīng)在理論課通過講解與圖片展示有了初步認(rèn)識?；谶@些基礎(chǔ)，學(xué)生已經(jīng)具備初步分析病變，查找典型病變與疾病的典型病變區(qū)域的能力。參與此次課程學(xué)生為武漢大學(xué)八年制學(xué)生，多年以來的主動(dòng)學(xué)習(xí)習(xí)慣及強(qiáng)大的資料搜集處理、分析能力使得他們得以順利完成學(xué)習(xí)要求。從本研究數(shù)據(jù)看，學(xué)生課堂參與度100%，發(fā)言率74%，但全程聽課的同學(xué)僅占29%，說明線上課程吸引學(xué)生效率上有一定缺陷，這可能與線上課學(xué)生上課環(huán)境不一，不像線下課堂教學(xué)容易集中注意力有關(guān)，也與單次課程時(shí)間安排過長有一定關(guān)系。

即使如此優(yōu)秀的學(xué)生，在總結(jié)和表達(dá)自己查資料獲得的疾病診斷線索和形態(tài)特征時(shí)均出現(xiàn)了或多或少的錯(cuò)誤。在教師點(diǎn)評的過程中，學(xué)生們暴露出來的問題可以得到群體性解答，這一點(diǎn)是線下小班模式授課很難實(shí)現(xiàn)的。但是學(xué)生們的問題可能五花八門，從而進(jìn)一步對于教師的知識儲備和臨床認(rèn)知儲備有一定要求。若希望在不同層次的學(xué)生中推行此教學(xué)方式還需要進(jìn)一步試驗(yàn)，調(diào)整題目的數(shù)量和難度，以實(shí)現(xiàn)學(xué)生能力與課程要求的磨合。

此項(xiàng)教學(xué)設(shè)計(jì)的前提條件是學(xué)校最好有病例比較豐富的數(shù)字切片庫。雖然在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，有些國內(nèi)外大學(xué)的公開網(wǎng)絡(luò)切片庫也可實(shí)現(xiàn)典型病例查找與學(xué)習(xí)，但是如果醫(yī)學(xué)院校能建設(shè)自己的數(shù)字切片庫將更方便學(xué)生查找資料，自主學(xué)習(xí)[7]。本次收集到的問卷回答中，如果沒有翻轉(zhuǎn)課堂的要求，同學(xué)們很少主動(dòng)進(jìn)行網(wǎng)上閱片的自主學(xué)習(xí)。這對于圖像庫資源是一種浪費(fèi)。盡量多采用課堂討論、項(xiàng)目式學(xué)習(xí)的方式教學(xué)，對于學(xué)習(xí)充分使用線上學(xué)習(xí)資料具有一定促進(jìn)作用。而同學(xué)們對于形態(tài)學(xué)平臺的可操作性以及病例內(nèi)容量滿意度尚可，對于病變的標(biāo)注量還需要進(jìn)一步豐富和建設(shè)。

在新冠疫情全球化爆發(fā)的當(dāng)下，國際留學(xué)生無法完成線下開課，線上教學(xué)如何達(dá)到教學(xué)效果就猶為重要。本次病理學(xué)實(shí)驗(yàn)翻轉(zhuǎn)課堂的項(xiàng)目式學(xué)習(xí)嘗試也為留學(xué)生實(shí)驗(yàn)課開拓了一種新的可能。只是對于留學(xué)生而言，學(xué)習(xí)項(xiàng)目的題目設(shè)計(jì)要求更高，對于教師的英文聽說能力有更高的要求，對于學(xué)生的資料搜索能力和圖像學(xué)習(xí)能力也有一定要求。設(shè)計(jì)問題時(shí)老師也需要充分考慮到這些特點(diǎn)，選擇更簡單清楚的病變來完成教學(xué)工作。另外，本次課程設(shè)計(jì)只關(guān)注了學(xué)生的課堂表現(xiàn)，沒有對于學(xué)習(xí)效果的客觀評價(jià)，這也是需要考慮的一個(gè)重要問題。

總之，不論在線下課堂中引入翻轉(zhuǎn)課堂、項(xiàng)目式教學(xué)，還是在線上國際留學(xué)生實(shí)驗(yàn)教學(xué)中引入這種課堂設(shè)計(jì)，都需要考慮學(xué)生的能力、查找資料的方便程度、教師的能力來進(jìn)行課堂設(shè)計(jì)，如果能在設(shè)計(jì)時(shí)采取小班教學(xué)，分組更細(xì)致，課時(shí)安排少量多次，并且加入考察課堂掌握程度的客觀評價(jià)，相信這樣的教學(xué)模式更高效，也更受學(xué)生歡迎。