楊俊 管維 王志華 劉征 胡志全 莊乾元 王少剛

隨著機器人手術(shù)的普及，機器人輔助前列腺癌根治術(shù)(robotic-assisted radical prostatectomy, RARP)逐漸成為治療局灶性前列腺癌的重要方法[1]。如何通過革新手術(shù)入路，從而減少對正常組織結(jié)構(gòu)的損傷以及改善瘤控與功能恢復(fù)成為RARP的研究熱點。本團隊將Hood與無血管夾(Clipless)技術(shù)在RARP中聯(lián)合應(yīng)用以簡化Retzius Sparing難度，促進患者術(shù)后尿控及勃起功能的快速恢復(fù)?，F(xiàn)將2020年6月至2021年6月在我科接受Hood聯(lián)合Clipless技術(shù)RARP治療37例患者的初步經(jīng)驗總結(jié)如下。

對象與方法

一、一般資料

回顧性分析2020年6月至2021年6月接受Hood聯(lián)合Clipless技術(shù)RARP患者的臨床資料，共納入37例術(shù)前國際勃起功能指數(shù)(international index erectile function-5, IIEF-5)評分>21分的患者。年齡平均58.9歲(45～66歲)，術(shù)前初診tPSA平均13.24 ng/ml(2.7～23.0 ng/ml)。所有患者術(shù)前經(jīng)會陰前列腺MRI/超聲融合穿刺明確病理診斷，Gleason評分平均7.3分(6～8分)。所有患者術(shù)前均行多參數(shù)MRI檢查及全身核素掃描明確腫瘤分期，術(shù)前臨床分期：T2a期10例，T2b期8例，T2c期19例。術(shù)后1個月復(fù)診時，所有患者給予5型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5)口服(他達拉非片，5 mg/d)。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用達芬奇手術(shù)機器人Si系統(tǒng)經(jīng)腹腔入路，由單術(shù)者完成?；颊呷楹?，分腿大字位固定下肢。機械臂Torcar及輔助孔放置：氣腹建立后，在臍上兩橫指處置入12 mm Torcar連接鏡頭，分別在左右腹直肌旁距鏡頭孔8 cm處穿刺留置8 mm機械臂專用Torcar，依患者體型，兩孔與鏡頭孔呈90～120°夾角。在左側(cè)腋前線與鏡頭孔相當(dāng)水平留置8 mm機械臂專用Torcar連接3號臂。在右側(cè)1號機械臂后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)5 cm處分別留置5 mm與12 mm Torcar作為輔助孔。

1.Hood操作層面建立：經(jīng)尿管膀胱注入約150 ml生理鹽水，半充盈膀胱后，便于觀察膀胱頂壁與腹壁皺褶，在此皺褶處沿腹部臍正中襞膀胱頂壁位置切開腹膜，緊貼膀胱前壁表面肌層游離，游離范圍左右界為兩側(cè)的臍內(nèi)側(cè)襞，避免越過膀胱頸游離前列腺表面，整個游離范圍局限于膀胱前壁的脂肪層面，不顯露恥骨聯(lián)合、骨盆結(jié)構(gòu)及前列腺外包膜。

2.膀胱頸位置確認(rèn)與離斷：建立Hood操作層面過程中助手牽拉尿管確認(rèn)膀胱頸及尿道走向，便于確定游離邊界。在膀胱頸近膀胱側(cè)游離顯露膀胱頸前唇，離斷前唇后依Vattikuti研究所根治性前列腺切除術(shù)(vattikuti institute prostatectomy, VIP)手術(shù)步驟向腹壁牽拉尿管懸吊前列腺體，使腺體與膀胱頸后唇成角并保持張力。以膀胱前列腺肌的縱向肌纖維為解剖標(biāo)志游離前列腺膀胱間隙，顯露精囊。

3.Clipless技術(shù)處理血管神經(jīng)束(neurovascular bundle, NVB)：依據(jù)Clipless與謹(jǐn)慎使用雙極的Clipless技術(shù)原則，以血管腔(主要為靜脈管腔)為確認(rèn)層面的解剖標(biāo)志，依術(shù)前MRI及穿刺結(jié)果確定的腫瘤定位決定游離層次，對于無腫瘤面，按靜脈內(nèi)層面游離；對于腫瘤鄰近層面或粘連層面，則直接剪切靜脈顯露開放靜脈腔，以確認(rèn)游離層面位于靜脈間層，避免切緣陽性；游離過程中，助手用吸引器協(xié)助暴露出血點，尤其是小動脈，以馬里蘭雙極鉗夾閉出血點后短時釋放能量，凝閉出血點，使用雙極過程中，力求精準(zhǔn)夾閉出血點，避免夾閉組織過多及長時間能量釋放。

4.逼尿肌裙游離及背深靜脈復(fù)合體縱向縫扎：沿前列腺腹側(cè)肌性纖維層游離逼尿肌裙深面至尿道括約肌層面，前列腺尖部兩側(cè)11點與1點方向常有粗大靜脈支匯入恥骨后背深靜脈復(fù)合體，可縱向縫扎上述兩處。

5.關(guān)閉腹膜：完成尿道膀胱吻合后，經(jīng)尿管充盈膀胱證實吻合口無漏尿，關(guān)閉腹膜，將恥骨后建立的Hood操作層面完整關(guān)閉。

三、觀察指標(biāo)及隨訪

記錄術(shù)中出血量、術(shù)后引流管及導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間、切緣陽性、術(shù)后tPSA和術(shù)后尿控恢復(fù)情況，以尿墊每日使用0～1片定義為排尿可控。術(shù)后隨訪12個月，并分別記錄IIEF-5評分。

結(jié) 果

37例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放病例，術(shù)中平均出血量56.5 ml(20～110 ml)，無輸血病例及切緣陽性病例；患者術(shù)后平均住院時間7.3 d(5～8)d，術(shù)后3、6、9和12個月分別有48.7%、75.7%、86.5%及91.9%的患者勃起功能恢復(fù)(患者IIEF-5評分>21分)。所有患者均術(shù)后1周拔除尿管，34例拔除尿管后24 h內(nèi)恢復(fù)尿控，另外3例拔除尿管后1周內(nèi)恢復(fù)尿控。術(shù)后12個月隨訪無生化復(fù)發(fā)。

討 論

前列腺癌根治術(shù)后尿控功能與勃起功能的恢復(fù)是患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要保證。Patel等[2]提出RARP效果評價的五連勝標(biāo)準(zhǔn)：長期腫瘤控制、尿控功能保留、勃起功能保留、無手術(shù)并發(fā)癥及標(biāo)本切緣陰性。針對五連勝目標(biāo)，機器人時代的前列腺癌根治術(shù)進行了手術(shù)入路及技巧的各種探索，包括前入路、后入路、側(cè)入路、經(jīng)膀胱及經(jīng)會陰入路等[3-7]，其目的均是在保證腫瘤控制的前提下，盡可能改善患者術(shù)后尿控與勃起功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)的VIP手術(shù)視野暴露清晰，各步驟解剖標(biāo)志易于定位，但常規(guī)前入路術(shù)式完全顯露恥骨后間隙，暴露前列腺表面從而建立手術(shù)操作空間時，常需游離或離斷尿道周圍支撐結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致尿道膀胱頸吻合處活動度增加，使尿道括約肌收縮時向盆底移動增加吻合口張力，膀胱逼尿肌收縮張力直接作用于吻合口，更易突破尿道閉合壓導(dǎo)致漏尿[8]。Hood技術(shù)僅需有限游離膀胱前壁表面的脂肪層面建立手術(shù)操作空間，而不像VIP需完全暴露恥骨后Retzius間隙，從而最大程度保留恥骨后尿道周圍各懸吊支撐結(jié)構(gòu)完整，屬于通過前入路途徑的改良Retzius Sparing技術(shù)，因保留尿道周圍結(jié)構(gòu)頭罩狀包繞支撐尿道，故名Hood技術(shù)。本團隊前期報道了Hood技術(shù)在尿控恢復(fù)上的優(yōu)勢[9]。本文分析了37例行Hood技術(shù)RARP患者的資料，所有患者均術(shù)后1周拔除尿管，有34例患者達到即刻尿控。建立Hood操作層面后，游離膀胱頸及精囊，NVB及尖部游離，膀胱尿道吻合等步驟均與常規(guī)前入路VIP類似，各解剖標(biāo)志易于定位，本文37例患者術(shù)后病理均切緣陰性，術(shù)后隨訪期內(nèi)無腫瘤復(fù)發(fā)。

前列腺側(cè)蒂游離時使用各型血管夾減少切割面出血，保持視野清楚是尋找正確層面、避免切緣陽性的常規(guī)操作。但膀胱尿道周圍血管夾可導(dǎo)致下尿路刺激癥狀，如會陰痛、血尿及排尿梗阻等[10]，嚴(yán)重時可游走侵入膀胱尿道成為下尿路異物，此類報道并不少見[11-13]。Chien等[14]2005年嘗試在RARP進行NVB保留時僅使用雙極能量，而避免使用血管夾與單極能量，其稱之為Clipless技術(shù)，研究顯示Clipless技術(shù)安全可行，可能有助于早期恢復(fù)性功能。Guimar?es等[15]通過對1 088例患者的配對病例對照分析比較了Clipless技術(shù)與常規(guī)NVB保留方法在安全性與功能恢復(fù)上的差別，結(jié)果顯示Clipless技術(shù)安全性與常規(guī)方法一致，術(shù)后切緣陽性率及勃起功能恢復(fù)情況明顯更優(yōu)。Shin等[16]對Clipless技術(shù)進行筋膜內(nèi)RARP的詳細(xì)步驟進行了總結(jié)，認(rèn)為Clipless技術(shù)更利于NVB的保留且不增加切緣陽性率，在術(shù)后輔助使用PDE5抑制劑可使勃起功能快速康復(fù)。本文37例患者均順利應(yīng)用Clipless技術(shù)游離NVB，并未導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，術(shù)后標(biāo)本均切緣陰性，術(shù)后給予PDE5抑制劑輔助治療，有34例患者(91.9%)在術(shù)后12個月恢復(fù)勃起功能。

本研究首次將Hood與Clipless技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于RARP，通過前入路的簡便方式進行Retzius Sparing操作，完整保留恥骨后尿道周圍支撐結(jié)果，避免了NVB的血管夾異物留置。但本研究入組患者均為腫瘤早期且術(shù)前評估勃起功能良好的患者，總體年齡較小，功能恢復(fù)能力可能較強，入組人群代表性不足，后續(xù)研究將繼續(xù)增加觀察樣本量。

綜上所述，Hood聯(lián)合Clipless技術(shù)RARP安全可行，在游離前列腺側(cè)蒂時采用Clipless技術(shù)不增加手術(shù)出血量及切緣陽性率，術(shù)后患者即刻尿控及勃起功能恢復(fù)較好。