褚雪鐳 賈博慧 毛 昀 蘇毅馨 薛 鵬 朱世杰

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腫瘤科，北京,100102；2 北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京,100029)

肺癌是全球新發(fā)病例和死亡病例均高居第1位的惡性腫瘤，并呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，約3/4患者確診時(shí)已屬晚期[1]。晚期肺癌患者若合并高齡、美國(guó)東部腫瘤合作組(Eastern Cooperative Group,ECOG)評(píng)分高、肝腎功能受損等，則可選治療方案十分受限，晚期肺癌5年生存率低至5%[2]。中醫(yī)藥作為中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)，在肺癌治療的各個(gè)時(shí)期均能發(fā)揮重要作用。中醫(yī)藥治療在晚期肺癌患者中接受度更高，成為降低放化療不良反應(yīng)、減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長(zhǎng)生存、提高生命質(zhì)量的重要治療方式。

李佩文教授為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)、中日友好醫(yī)院腫瘤內(nèi)科首席專家，師從余桂清、段鳳舞、張代釗等名醫(yī)大家。李佩文教授從事中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤50余年，博覽古籍，精研中西醫(yī)理，致力于腫瘤臨床及科研工作，造詣?lì)H深，尤其在益氣養(yǎng)陰法治療肺癌領(lǐng)域積攢了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨證效佳。現(xiàn)將李佩文教授治療晚期肺癌的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 注重肺腎相生，調(diào)補(bǔ)陰陽

《素問·病能》曰：“少陰脈，貫?zāi)I絡(luò)肺?！狈文I兩臟關(guān)系密切，有“肺腎同源”之說。肺為陽中之少陰，為五臟六腑之華蓋，主治節(jié)；腎為陰中之太陰，蜇藏于腰府，主藏精。肺腎兩臟經(jīng)絡(luò)相連，《靈樞·本輸》曰：“少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟?！鄙砉δ苌详庩柣ベY，《醫(yī)醫(yī)偶錄》言：“肺氣之衰旺，全恃腎水充足，不使虛火煉金，則長(zhǎng)保清寧之體?！辈叵笪逍嘘P(guān)系中，肺屬金，腎屬水，肺者腎之母，《醫(yī)貫·五行論》提到“肺氣夜臥則歸藏于腎水之中”。因此肺腎兩臟互資互助，金水相生，在生理功能、病理變化中相互影響。李佩文教授認(rèn)為文獻(xiàn)中記載“金水相生”治法多為同時(shí)論治肺陰虛和腎陰虛，而今對(duì)此治法的理解更為豐富，溫養(yǎng)肺腎之氣也包含在內(nèi)。腎為臟腑之本，寓元陰元陽，所謂“五臟之陽氣，非此不能發(fā)，五臟之陰氣，非此不能滋”。肺臟發(fā)揮“治節(jié)”功能以肺氣、肺陰為根本，肺陰受腎水滋養(yǎng)，肺氣受命門之火資助，《石室秘錄》曰：“命門，先天之火也，肺得命門而治節(jié)……無不借助命門之火而溫養(yǎng)之?！笨梢姺螝庑怠⒎侮幾虧?rùn)與腎氣推動(dòng)、腎精滋養(yǎng)相互為用，晚期肺癌的治療需要注重協(xié)調(diào)肺腎相生關(guān)系，平衡五臟六腑功能，調(diào)補(bǔ)陰陽。

晚期肺癌病位在肺，本在腎。《馮氏錦囊秘錄·先天根本論》曰：“足于精者，百病不生；窮于精者，萬邪蜂起?！崩钆逦慕淌谥赋龇伟┌l(fā)生與進(jìn)展的內(nèi)因關(guān)乎先天之精不足，晚期肺癌腎元虧虛更甚；肺癌發(fā)病的外部因素與“燥、火”密切相關(guān)。肺本嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，煙塵煙毒、化工毒邪等損傷肺臟，致毒邪壅聚肺臟，久則與氣血搏結(jié)膠著，耗竭肺陰腎精，促生毒、瘀、痰，發(fā)為肺積。接受臨床綜合治療的患者，受放療熱毒、手術(shù)失血失液、化療致嘔吐腹瀉傷津、胸腔積液等多重因素影響，傷氣耗陰，損傷肺腎[3]。李佩文教授總結(jié)晚期肺癌的證型以肺腎兩虛、邪毒內(nèi)聚為主，其中肺腎兩虛又以虛損程度和陰陽偏衰情況細(xì)分為肺陰虧虛、肺腎氣虛、腎精虧虛[4]。肺陰津受損，可見干咳痰黏；肺腎氣虛推動(dòng)無力，可見咳聲低微，氣短乏力；腎精虧虛可見發(fā)熱盜汗、骨痛等表現(xiàn)。肺為氣之主，腎為氣之根，二者共主呼吸運(yùn)動(dòng)，晚期肺癌肺虛無力、肺燥傷津或毒邪結(jié)聚壅阻氣道，致肺肅降失司，腎失攝納，氣機(jī)升降失常，臨床表現(xiàn)以咳嗽、氣喘居多。肺為水之上源，腎為主水之臟，二者共主水液代謝，晚期肺癌肺失通調(diào)，腎氣化失司，三焦水道不暢，致津液代謝失常，津聚生痰，痰凝氣滯，臨床常見咳痰、惡性胸腔積液等。

晚期肺癌屬重病，常有醫(yī)家劍走偏鋒用大量攻毒之品治之而忽略本虛的病機(jī)根本，李佩文教授認(rèn)為晚期肺癌需根植于中醫(yī)整體觀以全面調(diào)理，治療上當(dāng)祛邪與扶正并舉，又根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)有側(cè)重[5]。考慮其毒邪結(jié)聚，可選用活血化瘀、解毒散結(jié)之品，但不宜攻伐太過，須基于晚期肺癌的病因病機(jī)核心，以延長(zhǎng)患者帶瘤生存時(shí)間、提高生命質(zhì)量為目的。考慮肺腎兩臟直接影響晚期肺癌患者預(yù)后，須注重調(diào)補(bǔ)，同時(shí)需要五臟六腑的功能協(xié)調(diào)，包括脾胃水谷之精的運(yùn)化滋養(yǎng)和肺清氣的充養(yǎng)，肝血充備不傷腎陰，心陽充足、水火升降互濟(jì)等?！恶T氏錦囊秘錄》提到：“心氣既能下降，則腎陰自能上交，肺得清肅下輸，金水相生不竭，肝血既充，腎陰愈足，木既向榮，土不受克臟腑相生，精神自長(zhǎng)，龍火既已下藏，陰精自能上奉矣?！蓖砥诜伟┮蕴钛a(bǔ)腎精為根本，輔以補(bǔ)益肝脾、調(diào)養(yǎng)心肺，同時(shí)少佐補(bǔ)腎溫陽之品。陰為陽之基，腎精充裕，陰陽相合，陽氣化生，腎氣得以發(fā)揮，肺氣得以推動(dòng)。正如張景岳陰中求陽、陽中求陰之法，“補(bǔ)腎之法，真陰為本；育陰之用，涵陽為度；扶陽之妙，培陰生陽”。

2 分階段辨部位辨證論治

2.1 分階段論治 論晚期肺癌所處的不同階段，所虛有差異，標(biāo)急有不同。在綜合治療環(huán)境下，中西醫(yī)當(dāng)有效結(jié)合，臨床當(dāng)分階段辨證論治，分清治療的各階段、并發(fā)癥階段，以及調(diào)養(yǎng)階段，明確標(biāo)本緩急，把握調(diào)養(yǎng)與治療，充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，不可一概而論之。

晚期肺癌臨床綜合治療，以補(bǔ)虛扶正，攻毒祛邪為基本原則。若患者基線情況評(píng)估較好，可中西醫(yī)結(jié)合治療[6]：1)臨床診斷至病理診斷階段，以抑瘤、扶正、安神為主，治以解毒散結(jié)、扶正固本；2)放化療前準(zhǔn)備階段，以平補(bǔ)氣陰、補(bǔ)腎生血為原則；3)化療期間分析具體化療用藥，防治化療不良反應(yīng)，患者常出現(xiàn)消化道反應(yīng)，治療上選擇調(diào)理脾胃、理氣除痞；化療間歇期常出現(xiàn)骨髓抑制，治療上常補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血；4)放療期間可加清熱生津潤(rùn)肺之品，減少肺熱葉焦的損傷；5)免疫治療期間以溫補(bǔ)脾腎，提高局部免疫細(xì)胞浸潤(rùn)和應(yīng)答。若患者基線情況評(píng)估較差，西醫(yī)治療受限，則中醫(yī)治療以扶正固元為主[7]：1)若患者素體陽虛，經(jīng)綜合治療后損傷元?dú)?，治療?dāng)“少火生氣”，溫補(bǔ)腎陽；患者素體陰虛，患癌后更傷陰精，治療當(dāng)益精填髓；2)若患者仍能進(jìn)行姑息治療，可在扶正基礎(chǔ)上增加解毒散結(jié)、活血化瘀之品以加強(qiáng)抑瘤作用，臨床常用三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、金蕎麥等；3)若患者僅能行對(duì)癥治療，則須培補(bǔ)人體元?dú)猓鰪?qiáng)免疫力，避免感染等引起的臟器功能衰竭；4)疾病末期，臨床多見亡陰亡陽表現(xiàn)，此階段肺氣虛冷，肺葉枯萎，腎元極盡，可借鑒急危重癥治療。

晚期肺癌并發(fā)癥較多，常見癌性發(fā)熱、癌痛、胸腔積液、咯血、惡病質(zhì)等，晚期肺癌相關(guān)急癥常與肺腎相關(guān)[4]。李佩文教授強(qiáng)調(diào)須防患于未然，在肺癌治療綜合組方時(shí)要預(yù)見性考慮并發(fā)癥的防治及處理并發(fā)癥的緩急，防治階段當(dāng)從調(diào)補(bǔ)肺腎著手，若晚期肺癌患者處于并發(fā)癥標(biāo)急階段，需要綜合協(xié)調(diào)臟腑功能[8]。如晚期肺癌發(fā)熱，抗感染、解熱鎮(zhèn)痛治療常療效不佳，發(fā)熱大多耗傷氣陰，多見午后潮熱、五心煩熱等表現(xiàn)，李佩文教授常用百合固金湯加牡丹皮、地骨皮，熱仍不除者，可加鱉甲。組方入腎去虛火伏熱，除骨蒸，又能益腎，生骨中之精。晚期肺癌疼痛由肺部腫塊壓迫或浸潤(rùn)神經(jīng)引起，中醫(yī)考慮“不通”或“不榮”因素，治以行氣寬胸、養(yǎng)血止痛，常用全瓜蔞、延胡索等[9]；轉(zhuǎn)移癌痛考慮腎精虧虛，治以補(bǔ)腎填精、通絡(luò)止痛，選藥宜溫而不熱、益精而不滋膩，常用桑寄生、骨碎補(bǔ)等；此外不拘于湯劑，善以外敷貼劑“痛快靈巴布膏”(延胡索、烏藥、姜黃、重樓等)緩解癌痛[10]。

晚期肺癌除中西醫(yī)綜合治療、防治并發(fā)癥外，日常調(diào)養(yǎng)也是重要補(bǔ)充?！肚Ы鸱健诽岬剑骸胺灿熂玻纫允朝??！崩钆逦慕淌谧⒅啬[瘤康復(fù)，提出飲食調(diào)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉、調(diào)攝心神等管理晚期肺癌的治療與康復(fù)。飲食調(diào)養(yǎng)講究根據(jù)體質(zhì)和疾病寒、熱、虛、實(shí)的特點(diǎn)關(guān)注食物寒、熱、溫、涼的偏性，善用藥食同源之品，也提倡中藥入食以調(diào)養(yǎng)。同時(shí)晚期肺癌患者平素應(yīng)減少攝入生熱生痰生濕之品，避免耗傷陰津、阻礙肺氣，如辛熱食品、動(dòng)物內(nèi)臟等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“百病生于氣?！蹦I為元?dú)庵?，脾胃為后天之本，肺主氣，故從調(diào)養(yǎng)及治療上均需要重視肺脾腎三臟的清調(diào)平補(bǔ)。在康復(fù)方面，注重肺臟的康復(fù)訓(xùn)練，提高機(jī)體耐力，調(diào)養(yǎng)肺氣，充養(yǎng)腎氣。此外，在“生物—心理—社會(huì)模式”提出早期李佩文教授即開始重視患者心理變化，注意調(diào)攝心理，維護(hù)患者生命質(zhì)量。提倡配合運(yùn)動(dòng)和養(yǎng)神，動(dòng)靜結(jié)合，舒暢情志，《靈樞·本神》言：“腎藏精，精舍志。”精為神之宅，故補(bǔ)養(yǎng)腎精可發(fā)揮濡神的作用。

2.2 辨部位論治 晚期肺癌整體為虛，局部為實(shí)，局部征象顯著，臨床依據(jù)患者證候表現(xiàn)部位不同，需要整體與局部結(jié)合，辨部位辨證論治，尤其在轉(zhuǎn)移灶治療中體現(xiàn)明顯[11]。晚期肺癌元?dú)獯髠K腑之精空虛，易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。李佩文教授認(rèn)為晚期肺癌轉(zhuǎn)移防重于治，影像學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)可見轉(zhuǎn)移灶階段，當(dāng)未病先防，要有疾病發(fā)展整體觀意識(shí)，先安未受邪之地，益氣溫陽早期改善腫瘤轉(zhuǎn)移微環(huán)境；已臨床診斷轉(zhuǎn)移階段，當(dāng)早期辨部位論治，消癥破積，培元固本。肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生往往為預(yù)后不利因素，肝藏血主疏泄，肝血不足，肝氣虛弱，則血行滯緩，癌毒易停滯形成肝轉(zhuǎn)移灶，治療要早期補(bǔ)益肝氣，養(yǎng)肝血，調(diào)養(yǎng)肝腎。若腎髓空虛受邪侵?jǐn)_，易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移，李佩文教授常用補(bǔ)腎通絡(luò)，填髓壯骨法治療骨轉(zhuǎn)移，補(bǔ)腎安神法治療腦轉(zhuǎn)移。在晚期肺癌轉(zhuǎn)移治法上既相合于轉(zhuǎn)移的病理特性，又針對(duì)不同部位的轉(zhuǎn)移進(jìn)行辨證調(diào)整。

3 臨床遣方用藥特點(diǎn)

李佩文教授治療晚期肺癌組方用藥注重顧護(hù)肺腎的先天生理特性[12]。肺為清虛之臟，李佩文教授用藥清靈平和，輕清散解，避免攻伐過度，注重調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，善用草本藥、礦物藥，少用貴重珍稀之品，正如王孟英云：“雖輕淡之品，亦可起重癥。”常用半枝蓮、白花蛇舌草、八月札、浙貝母、魚腥草、木蝴蝶、雞血藤等[13]。李佩文教授選藥審慎，注意顧護(hù)腎中元?dú)?，避大寒頓傷陽氣之品，又常配以溫藥共進(jìn)，謹(jǐn)防過于扼傷正氣，如避大黃選虎杖。肺腎調(diào)補(bǔ)方面常配合培土與養(yǎng)肝，巧用血肉有情之品如鱉甲深入陰分，衡量補(bǔ)陰藥和補(bǔ)陽藥的藥味藥量比例，使溫?zé)岫粋I水，甘寒而不滋滯腎氣。李佩文教授認(rèn)為治療惡性腫瘤當(dāng)中西醫(yī)多學(xué)科有效結(jié)合，中藥選藥常結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)研究，如白花蛇舌草能夠抑制腫瘤細(xì)胞增殖，并通過多條分子通路誘導(dǎo)凋亡[14]。

李佩文教授組方善用引經(jīng)藥，引全方深入病灶發(fā)揮功效，晚期肺癌常用本經(jīng)功專效佳之品，如魚腥草等專入肺經(jīng)；治療肺癌腦轉(zhuǎn)移加用藁本等藥；治療骨轉(zhuǎn)移常用入腎經(jīng)藥如補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、雞血藤等；肺癌轉(zhuǎn)移所致下肢不遂，常用牛膝、木瓜；胸脅癌痛，常用柴胡、川楝子。此外，應(yīng)注意引經(jīng)藥用量宜少，并且重視引經(jīng)藥整體功用，不單拘于引經(jīng)。

李佩文教授遣方用藥善用藥對(duì)，多為相須相使藥對(duì)，為復(fù)方搭建骨架，達(dá)到協(xié)同增效的作用[15]。如半邊蓮與半枝蓮，兩味辛涼藥相須為用，增強(qiáng)清熱解毒之效；白芥子與浙貝母，共為祛痰散結(jié)主入肺，寒溫并進(jìn)，白芥子辛散之性較強(qiáng)，用量宜輕；熟地黃與鹿角膠，溫補(bǔ)腎元，益精養(yǎng)血，二者合用以培本，又能減輕化療引起的骨髓抑制[16]；人參、麥冬、五味子，為名方生脈散，《增訂傷暑全書》稱其“治熱傷元?dú)狻?，李佩文教授常用黨參代人參補(bǔ)肺氣、益元?dú)?，取用五味子酸斂下焦元?dú)庖砸鏆鈴?fù)脈；百合與麥冬，兩藥均為百合科，共入心肺經(jīng)，既可養(yǎng)陰潤(rùn)肺，又能清心安神，《本草新編》曰：“肺之氣，夜必歸于腎，腎之氣，晝必升于肺。麥冬安肺，則肺氣可交于腎。”

李佩文教授治療晚期肺癌?；诜文I相生組方，常用百合固金湯、清燥救肺湯、六味地黃湯、蘇子降氣湯等[17]?！镀諠?jì)方卷·脾臟門》提到：“水旺則金旺，子能令母實(shí)，肺者腎之母?！迸R床使用頻率較高的方劑為百合固金湯，方中生地黃、熟地黃共為君，入肺腎經(jīng)，一溫一涼，滋補(bǔ)肺腎，效專力宏。何思敏等[18]使用百合固金湯聯(lián)合TP方案(紫杉醇+順鉑化療方案)治療肺腎陰虛型晚期肺癌患者，每日1劑，連用3周期，評(píng)價(jià)臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)百合固金湯組客觀緩解率為89.6%，明顯高于單純化療組的72.9%，并且可以改善免疫功能，獲得更佳的生命質(zhì)量。李佩文教授根據(jù)晚期肺癌的臨床證型特點(diǎn)，結(jié)合多年的組方用藥經(jīng)驗(yàn)，研制出平肺口服液(百合、麥冬、五味子、白及、魚腥草、白花蛇舌草等)，并通過基礎(chǔ)研究和臨床研究證實(shí)確有療效。研究發(fā)現(xiàn)平肺方能有效抑制肺癌細(xì)胞增殖，聯(lián)合放療可減少放射性肺損傷[19-20]。晚期肺癌病證復(fù)雜，證候多樣，臨床需明確治療目的，整體調(diào)治。李佩文教授施治靈活，隨治療方案變化、病情發(fā)展調(diào)整處方，且劑型多變。如病情穩(wěn)定時(shí)可更換為膠囊、丸劑等；若為住院患者可選用中藥注射劑，如生脈注射液、康艾注射液等；此外還善于應(yīng)用中醫(yī)外治療法處理各種并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等。

4 小結(jié)

晚期肺癌久病及腎，以腎精虧虛為本，病情屬末期，癌邪耗損肺陰腎精，放化療直接傷及肺腎，多重因素作用下晚期肺癌以肺腎虧虛為病變基礎(chǔ)，影響其他臟腑的功能，造成機(jī)體失職。晚期肺癌病理因素多樣、病機(jī)復(fù)雜，需要辨證分析，分階段辨部位施治，全程圍繞肺腎兩臟，使其互相資助，互相協(xié)調(diào)；同時(shí)分清各階段氣血陰陽、寒熱虛實(shí)側(cè)重，從整體觀調(diào)理各臟腑，綜合考慮組方用藥。李佩文教授對(duì)晚期肺癌肺腎論治認(rèn)識(shí)頗深，為腫瘤學(xué)者提供了更深層次的思考。