喻瑞芳 汪穎琦

凡以溫針、熨背、灸法、燒針等方法治療而使得病情加重者，稱(chēng)之為火逆變證?！端貑?wèn)》曰：“少火生氣，壯火食氣”?！盎稹北臼枪饷?、陽(yáng)氣的代表，然過(guò)猶不及。《傷寒論》中火逆變證的病機(jī)主要可分為兩類(lèi)：一、火燥傷陰，陰虧陽(yáng)亢，患者常表現(xiàn)為煩躁、吐血、譫語(yǔ)、甚則驚狂。二、誤火導(dǎo)致陽(yáng)虛或亡陽(yáng)，其表現(xiàn)復(fù)雜，不一而足。

筆者通過(guò)總結(jié)《傷寒論》中火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn)，分析了六經(jīng)之火逆變證表現(xiàn)不同的可能原因，并提出了津液在火逆變證中具有重要地位。同時(shí)，將其與溫病病機(jī)聯(lián)系起來(lái)。列舉溫病之風(fēng)溫、氣血兩燔及血分證在火逆變證中的對(duì)應(yīng)表現(xiàn)，提出火逆變證病機(jī)或?yàn)闇夭W(xué)說(shuō)之基。現(xiàn)將從六經(jīng)病的火逆變證總體概述，津液在火逆變證中的重要地位，火逆變證病機(jī)為溫病學(xué)說(shuō)之基，火逆變證的現(xiàn)代指導(dǎo)意義四個(gè)方面進(jìn)行論述。

1 六經(jīng)病中的火逆變證總體概括

因六經(jīng)病本身病機(jī)不同，六經(jīng)之火逆變證亦表現(xiàn)出各自的特點(diǎn)，然火邪傷津耗氣，各經(jīng)之火逆變證均與火邪過(guò)盛，傷及機(jī)體津液、氣血有關(guān)?！秱摗窏l文共398條，關(guān)于火逆變證的條文17條，其中太陽(yáng)病篇12條，陽(yáng)明病篇2條，少陰病篇1條，其余則脈法篇、暍病篇各1條?，F(xiàn)將分別從太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陰病篇的原文出發(fā)，概論六經(jīng)之火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn)，以總覽《傷寒論》中的火逆變證。

1.1 太陽(yáng)病篇的火逆變證表現(xiàn)及特點(diǎn)

“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”[1]太陽(yáng)病脈浮，理應(yīng)發(fā)汗，若不發(fā)汗而以火灸之、或加溫針，則犯實(shí)實(shí)之戒，易發(fā)生火逆變證。其臨床表現(xiàn)除了因火燥傷陰導(dǎo)致心神受擾出現(xiàn)的煩躁、驚狂等，還會(huì)由于熱迫血妄行而出現(xiàn)便血、吐血等血證，更因火為陽(yáng)邪，而太陽(yáng)病在六經(jīng)病中為表病，表亦為陽(yáng)，故易兩陽(yáng)合邪，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致上下不通出現(xiàn)腰以下不得汗、痹證等。

條文119為驚狂，“太陽(yáng)傷寒者，加溫針，必驚也?！碧?yáng)傷寒脈浮緊，本應(yīng)以麻黃湯發(fā)汗，卻以溫針取汗，則邪受火迫，不得外泄而反內(nèi)走，故至火邪內(nèi)犯心神而現(xiàn)驚狂。條文114與115為太陽(yáng)病火逆變證后出現(xiàn)血證的體現(xiàn)，其病機(jī)與溫病血分證類(lèi)似，將詳論于下文。

此外，太陽(yáng)病篇火逆變證影響全身氣機(jī)的運(yùn)行。條文111條是兩陽(yáng)相熏蒸，其身發(fā)黃的表現(xiàn)，將于下文津液篇中詳述。而胃陽(yáng)素盛之人，太陽(yáng)病二日出現(xiàn)煩躁，表熱傳胃的表現(xiàn)，醫(yī)家卻以熱治熱，反熨其背，火熱蒸騰，使上雖熱而下則寒，導(dǎo)致腰以下不得汗，津液不通，出現(xiàn)小便不得而熱氣上逆反嘔，失溲足下惡風(fēng)的表現(xiàn)，均由氣不得通于下而下虛[2]。即條文110條，“太陽(yáng)病二日，反躁，反熨其背，而大汗出，火熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語(yǔ)……故其汗，從腰以下不得汗，欲小便不得，反嘔，欲失溲，足下惡風(fēng)，大便硬，小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù)，及大便已，頭卓然而痛，其人足心必?zé)?，谷氣下流故也。”《?nèi)經(jīng)》曰：“小便數(shù)者，大便必硬也?！贝俗C火熱內(nèi)燥，津液不得下通，所以小便當(dāng)數(shù)而反不數(shù)，大便硬。若大便已，頭卓然而痛者，是陽(yáng)氣下達(dá)，陰氣上達(dá)的表現(xiàn)，說(shuō)明上下津液得通，其病當(dāng)愈。另外火逆變證對(duì)氣機(jī)的影響還體現(xiàn)在條文116中，“脈浮宜以汗解，用火灸之，邪無(wú)從出，因火而盛，病從腰以下，必重而痹，名火逆也?！闭`用灸法使汗無(wú)從出，邪無(wú)去路，反因火勢(shì)炎上，陽(yáng)氣從火而上行，故病從腰以下，必重而痹。明言太陽(yáng)病火逆變證會(huì)導(dǎo)致痹證。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中所闡述的痹證病機(jī)進(jìn)行分析，此處應(yīng)是指“周痹”。

此外，《傷寒論》中關(guān)于火逆變證后治法的4條條文均出自太陽(yáng)病篇。包括火邪耗氣傷津，導(dǎo)致亡陽(yáng)證時(shí)，可予四逆湯以回陽(yáng)救逆；火邪擾動(dòng)心神時(shí)，治療可從龍骨牡蠣桂枝湯等組方。值得特別注意的是，火逆變證雖多為火邪傷津耗氣所致，然當(dāng)火逆變證合并外寒時(shí)，是可以繼續(xù)使用灸法治療的。即條文117，“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩。”本條是指汗后腠理開(kāi)，針處被寒，外寒將內(nèi)火郁之于內(nèi)，故可見(jiàn)“核起而赤”[3]，風(fēng)木郁動(dòng)，則發(fā)奔豚。治療上先灸核上各一壯，是利用艾絨的溫?zé)嶂允雇夂⑷?，再配合桂枝加桂湯，以疏風(fēng)木而降奔豚沖逆之氣。此條不僅是灸藥合用的典型示范，也提示熱證并非灸法的絕對(duì)禁忌癥，只要辨證準(zhǔn)確，施治得當(dāng)，艾灸在一些熱證的治療中亦可發(fā)揮獨(dú)到的功效。安徽醫(yī)家周楣聲曾在20世紀(jì)80年代用灸法治療流行性出血熱，取得不俗成績(jī)[4]。

火逆變證的絕大部分內(nèi)容都出現(xiàn)在太陽(yáng)病篇，《傷寒論》中論及火逆變證治法的內(nèi)容也均在于此，說(shuō)明火逆變證在太陽(yáng)病中具有更重要的地位，有待于進(jìn)一步的探索。

1.2 陽(yáng)明病篇火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn)

陽(yáng)明病篇的火逆變證共兩條，其表現(xiàn)除同與太陽(yáng)病篇有因津液不足被火而導(dǎo)致譫語(yǔ)外，尚可表現(xiàn)為陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證?！鹅`樞·癰疽》言：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”津液和血液都來(lái)源于水谷精氣，而“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，故陽(yáng)明病與津液聯(lián)系更為密切。

具體條文其一乃燒針耗竭津液，胃躁而煩。即第221條：“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……若加燒針，必怵惕煩躁，不得眠”此條是三陽(yáng)合病再加太陰病的見(jiàn)癥。其二乃陽(yáng)明濕熱，兼脾氣虛不能發(fā)泄，加燒針則郁而發(fā)黃。即條文200：“陽(yáng)明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發(fā)黃。”若被火后，只額上微汗出而身上無(wú)汗，兼有小便不利，是陽(yáng)氣虛弱，不能發(fā)泄，使?jié)駸o(wú)去路，因此郁而生熱，導(dǎo)致發(fā)黃。

此外，陽(yáng)明與太陰互為表里，陽(yáng)明病中的火逆變證無(wú)論是以實(shí)證為主，還是虛實(shí)夾雜的脾胃濕熱發(fā)黃癥，都有太陰脾虛證。且脾氣虛不能發(fā)泄，加燒針則郁而發(fā)黃，體現(xiàn)了脾胃的主色主病。其脾傷于濕，又有濕熱合邪，在治療上更為復(fù)雜。

1.3 少陰病篇火逆變證的表現(xiàn)及特點(diǎn)

火逆變證雖多見(jiàn)于三陽(yáng)病，少陰病被火亦需謹(jǐn)慎。若少陰病不恰當(dāng)?shù)氖褂没鸱ㄟ^(guò)度發(fā)汗，發(fā)生火逆變證，除表現(xiàn)為譫語(yǔ)、小便難等，更可能會(huì)發(fā)展成下厥上竭的難治之癥。

少陰病提綱為“脈微細(xì)，但欲寐”，故常使用灸法以恢復(fù)陽(yáng)氣，驅(qū)散寒邪。在《傷寒論》中，若少陰病里寒盛，“口中和，其背惡寒者”可以灸法與附子湯合用以協(xié)同增效[5]，溫里寒而驅(qū)外寒。少陰病吐利，無(wú)脈者可以灸少陰經(jīng)以回陽(yáng)。但不能因此忽略少陰病亦容易發(fā)生火逆變證。條文284言：“少陰病，咳而下利，譫語(yǔ)者，被火氣劫故也。小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。”“亡陽(yáng)故也”。咳而譫語(yǔ)，是火劫發(fā)汗，耗傷津液，導(dǎo)致神明惑亂的表現(xiàn)；土濕木郁，疏泄失常，因此下利而小便難[6]?！秱摗分忻鞔_提出，少陰病有里證時(shí)不可發(fā)汗，而艾灸等火法除了可溫里回陽(yáng)外，過(guò)度使用常常會(huì)導(dǎo)致汗出，甚則亡陽(yáng)。

少陰為水火之臟(心、腎)，陰陽(yáng)之根，陽(yáng)虛水盛寒化則“脈微細(xì)，但欲寐”，陰虛火旺則心煩、咽痛，此外尚有少陰急下證[6]，因此少陰病的關(guān)鍵常在于水火的平衡。在少陰病中使用灸法等火法不但需要明辨病機(jī)，仔細(xì)審查，還要注意適當(dāng)，不可過(guò)量，過(guò)則亡陽(yáng)。

總之，火逆變證是在疾病的治療過(guò)程中，由于失治誤治等原因?qū)е碌囊幌盗邪Y狀，危重程度不一，其中不乏兇險(xiǎn)的病情，而這其中又以太陽(yáng)病火逆證為多見(jiàn)。張仲景在火逆變證的治療過(guò)程中處處體現(xiàn)著顧護(hù)津液的思想，重視并熟練應(yīng)用該原則對(duì)臨床類(lèi)似病癥的治療具有積極的指導(dǎo)意義。要既能恰當(dāng)發(fā)揮艾灸、溫針、火針等火法的長(zhǎng)處，又要避免火逆變證。

2 津液在火逆變證中的重要作用

津液是津和液的總稱(chēng)，是由人體臟腑官竅所化生的富有營(yíng)養(yǎng)的液態(tài)物質(zhì)[7]，通過(guò)滋潤(rùn)營(yíng)養(yǎng)、載氣化血、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)和排泄代謝產(chǎn)物等功能的正常發(fā)揮，起到抗病御邪的作用[8]。《靈樞·決氣》說(shuō)：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！苯蛞涸从陲嬍乘?，生成于脾胃。在火逆證中，津液不僅是火逆證預(yù)后的“觀察窗”，也是其轉(zhuǎn)歸的重要“參考值”，現(xiàn)筆者從兩方面論述其在火逆變證中的重要作用：其一為津液不足之證不可被火，其二為津液是否得復(fù)可用于指導(dǎo)判斷火逆變證的轉(zhuǎn)歸。

2.1 津液不足不可被火

津傷之人不宜使用燒針治療，會(huì)導(dǎo)致亡陽(yáng)的后果。筆者將火逆?zhèn)虻陌l(fā)展過(guò)程歸納為三個(gè)程度，其一為津液不足，表現(xiàn)為口渴，心煩，腳攣急；其二為津液枯竭，表現(xiàn)為咽干，躁煩而厥，陽(yáng)虛；其三為陰竭亡陽(yáng)。

條文29清晰展示了火逆?zhèn)蜻^(guò)程：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針，四逆湯主之?！贝俗C傷寒脈浮，自汗出，恰似桂枝湯之證，但又有腳攣急等津液不足的表現(xiàn)。此時(shí)為津傷之程度一。根據(jù)黃元御的看法，此證當(dāng)屬于陽(yáng)明病篇“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯?！比会t(yī)者未識(shí)本病之全貌，以桂枝湯治療，誤治后汗出津傷，更出現(xiàn)咽干、躁煩等一系列津液枯竭的表現(xiàn)。此時(shí)津傷已發(fā)展至程度二?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗”。醫(yī)以桂枝湯誤治，使得汗多亡陽(yáng)，陽(yáng)氣離根，出現(xiàn)手足厥冷等癥狀，此時(shí)以甘草干姜湯、芍藥甘草湯等治療，尚且可愈，然若桂枝湯后再以燒針，一逆再逆，其病甚危，則為陰竭亡陽(yáng)之重癥，治療之法當(dāng)急用四逆湯以回陽(yáng)救逆。

此外，“火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也?！苯蜓?，血虛之人亦不可被火。而在《傷寒論》中，判斷患者是否津液虧虛，除了明察其癥狀等外在表現(xiàn)外，亦可以根據(jù)脈象。脈法篇中有言“陽(yáng)脈浮，陰脈弱者，則血虛，血虛則筋急也。其脈沉者，營(yíng)氣微也……營(yíng)氣微者，加燒針則血流而不行，更發(fā)熱而煩躁也。”意指陽(yáng)脈浮、陰脈弱者為血虛，若兼有脈沉者，是營(yíng)氣微。營(yíng)氣虛者不可加燒針，否則更灼津液，會(huì)導(dǎo)致火逆變證。其次，桂枝二越婢一湯證亦是血虛脈弱之證，不可被火，被火則譫語(yǔ)。原文先言其不可汗：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可更汗?！焙髼l文113言此證，“形做傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴”“其脈不弦緊而弱，必緣血虛，血虛脈弱者，必渴[6]”“血虛脈弱，是無(wú)陽(yáng)也”，故“被火者必譫語(yǔ)”“若被火熏，愈爍其血，不止渴也，必做譫語(yǔ)”。血虛脈弱之人不可被汗，亦不可被火，其內(nèi)在病機(jī)均由于津液不足。最后，條文116明言，“微數(shù)之脈，甚不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中”意微數(shù)之脈，營(yíng)血虧虛，灸之則為“追陰氣之已虛，逐陽(yáng)火之原實(shí)[6]”，會(huì)導(dǎo)致津液進(jìn)一步耗竭，成為難治之證。此3條條文互參，可細(xì)觀營(yíng)血虧虛之脈象。

2.2 津液是否得復(fù)可用于判斷火逆變證的轉(zhuǎn)歸

除了排除火法禁忌癥，仲景尚重視根據(jù)津液有無(wú)來(lái)判斷火逆變證的預(yù)后。其明確提及的津液尚存的表現(xiàn)包括大便從硬到不硬，振栗自下利，小便利等，在火逆變證危癥中具有重要意義。

太陽(yáng)病篇中已說(shuō)明胃陽(yáng)素盛之人被火，十余日而振栗自下利者可自愈；若大便已，頭卓然而痛者是上下津液得通的表現(xiàn)，其病亦當(dāng)愈。此外，當(dāng)火逆變證出現(xiàn)手足躁擾，捻衣摸床等危癥時(shí)，若小便利者，其人尚可治療。即條文111，“太陽(yáng)病中風(fēng)，以火劫發(fā)汗，邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度，兩?yáng)相熏蒸，其身發(fā)黃。陽(yáng)勝則欲衄，陰盛則小便難……久則譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床。小便利者，其人可治療?！贝俗C風(fēng)火兩陽(yáng)熏灼，故身發(fā)黃，陽(yáng)勝迫血于上則衄，陰虛津液不足于下而小便難。甚或手足躁擾，捻衣摸床。此時(shí)病情危急，治療復(fù)雜，判斷預(yù)后具有重要意義。其小便利者，陰液未盡消亡，尚為可治。

縱覽《傷寒論》中的火逆變證，不難發(fā)現(xiàn)仲景對(duì)津液的重視。且不單單是火逆證，清代陳修園提出，整本《傷寒論》的主旨便為“存津液”。齊聰聰?shù)萚9]認(rèn)為《傷寒論》代表方 “四神”之本為存津液，青龍湯和白虎湯發(fā)汗以布津，清熱以生津；黃連阿膠湯與真武湯清滋以存津，溫陽(yáng)以治津，四者共呈津液循環(huán)往復(fù)之勢(shì)。穆杰等[10]認(rèn)為《傷寒論》中的津液和胃氣是相互關(guān)聯(lián)的一對(duì)概念體系，津液—胃氣軸失調(diào)可致胃氣不和。故存津?qū)嵞吮Ｎ笟狻！峨y經(jīng)》曰：“胃者，水谷之海也，主稟四時(shí)，故皆以胃氣為本”。因此，在臨床實(shí)踐中要時(shí)刻重視“存津液”思想，時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，方可提高臨床診療效果。

3 火逆變證病機(jī)或?yàn)闇夭W(xué)說(shuō)之基

火逆變證雖然是從誤治角度提出來(lái)的，然其臨床意義卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出誤治變證的狹窄范圍，而有較普遍的臨床指導(dǎo)作用?！秱摗分械幕鹉孀冏C，無(wú)論在證候、病機(jī)和預(yù)后上，都與溫病相吻合。明清溫病學(xué)家，以《傷寒論》中火逆變證的辨證治則為基礎(chǔ)，又受金元四大家各從寒涼、攻邪、補(bǔ)土、滋陰論治火熱證的啟發(fā)，創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證，形成了溫病學(xué)辨治體系[11]。筆者發(fā)現(xiàn)溫病之風(fēng)溫證(衛(wèi)分證)、氣分證、氣血兩燔證(營(yíng)分證)、血分證的病機(jī)，在《傷寒論》火逆變證中均能找到與之對(duì)應(yīng)的病機(jī)闡述。而由于熱邪傷津，津液在熱邪不同階段的表現(xiàn)亦各有特點(diǎn)?，F(xiàn)分別詳述于下。

對(duì)于風(fēng)溫證，其學(xué)術(shù)源流即為《傷寒論》，即張仲景首次指出狹義傷寒、中風(fēng)、風(fēng)溫在病因、證候特點(diǎn)、病理機(jī)制、治療方法的重要區(qū)別。正如第6條言“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出……若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癇，時(shí)瘛疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”風(fēng)溫為溫?zé)岵⌒俺醴感l(wèi)表，屬于衛(wèi)氣營(yíng)血辨證之衛(wèi)分證，“肺位最高，邪必先傷”，故表現(xiàn)以肺衛(wèi)失宣為主，此時(shí)邪熱已開(kāi)始傷津，故初起應(yīng)有口干微渴的表現(xiàn)。

對(duì)于氣分證，與陽(yáng)明病的火逆變證十分相似，如上文陽(yáng)明病篇火逆變證中已論述的第221條，邪熱在里，故“發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱”；熱在肺胃，郁熱內(nèi)蒸，故“ 腹?jié)M而喘”，熱擾心神，故“怵惕煩躁，不得眠”。此時(shí)熱盛傷津，故除了“咽燥口苦”，還應(yīng)見(jiàn)口渴的癥狀。

對(duì)氣血兩燔之證，傷寒論中也有與之相對(duì)應(yīng)的火逆變證，即上文2.2節(jié)所述第111條，此證的病機(jī)在于表里壅遏，熱無(wú)泄路，與氣分熱邪未罷，營(yíng)血熱毒又盛的氣血兩燔之證病機(jī)大體一致。陽(yáng)氣上燔，故“但頭汗出，齊頸而還”，里氣郁滿，故為脹滿，或不大便，甚者則胃氣沖逆，而為嘔噦；肺氣壅遏，則見(jiàn)微喘；營(yíng)氣通于心，心神被擾更重，而有譫語(yǔ)，甚或手足躁擾，捻衣摸床。邪熱入營(yíng)，真陰被劫，故見(jiàn)身體則枯燥、口干咽爛，此處雖則口干，但應(yīng)反不甚渴。

對(duì)于血分證，第114、115條，“太陽(yáng)病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到經(jīng)不解，必清血，名為火邪。”“脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽燥吐血?！睂?shí)與之對(duì)應(yīng)。邪熱入血，有營(yíng)分不解進(jìn)入血分，亦有由氣分直接入血。條文114條正是對(duì)熱邪由氣入營(yíng)的論述，除了血分熱極，迫血妄行出現(xiàn)便血、吐血等血證以外，還可出現(xiàn)發(fā)狂、譫語(yǔ)、斑疹、抽搐等癥。此外，血分虛熱證與少陰病火逆變證也有相似之處。血分虛熱證為邪熱久羈血分，劫灼陰津，乙癸同源，肝腎受灼，故多為肝腎陰傷之證。癥見(jiàn)持續(xù)低熱、五心煩熱、口干舌燥、神倦、耳聾、肢體干瘦、手足蠕動(dòng)、瘛疭，甚或時(shí)時(shí)欲脫的表現(xiàn)。若少陰病不恰當(dāng)?shù)氖褂没鸱?，?qiáng)責(zé)少陰汗，熱灼陰津，亦灼傷肝腎之陰，會(huì)表現(xiàn)為咳而下利，譫語(yǔ)、小便難等，更可能會(huì)發(fā)展成陰竭亡陽(yáng)的難治之癥。葉天士亦指出“入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血”忌用溫針灸以火?jì)火，火劫發(fā)汗，耗血?jiǎng)友?，熱擾心神，必致煩躁、悸惕，重則亡陰脫陽(yáng)的變證。二者不同之處在于，血分虛熱證以陰津耗竭伴有陰虛內(nèi)熱為主要表現(xiàn)，而少陰火逆證本為陽(yáng)虛需使用灸法以溫陽(yáng)益氣，卻致過(guò)汗，傷陽(yáng)亦劫陰，亡陽(yáng)與陰竭同時(shí)出現(xiàn)，病情應(yīng)更重。“小便必難”證明此時(shí)陰津耗竭，同樣是此病預(yù)后的一個(gè)重要判斷。

筆者從津傷發(fā)展的三個(gè)程度將衛(wèi)氣營(yíng)血辨證中的津液存亡特點(diǎn)歸納如下：津液衛(wèi)分證、氣分證為津液不足階段，表現(xiàn)以口渴，心煩為主；營(yíng)分證、血分實(shí)熱證為津液枯竭階段，表現(xiàn)為咽干，或口渴不甚，躁煩而厥；血分虛熱證為陰竭亡陽(yáng)階段，表現(xiàn)為低熱、口干舌燥、神倦、耳聾、肢體干瘦、手足蠕動(dòng)、瘛疭，甚或時(shí)時(shí)欲脫。

4 火逆變證的現(xiàn)代臨床指導(dǎo)意義

4.1 火逆變證對(duì)肺炎的啟示

火逆變證可概括為溫?zé)嶂?誤用火法)作用于內(nèi)熱或陰虛或津傷之體而出現(xiàn)一系列火熱證候，不僅與溫病聯(lián)系緊密，對(duì)肺炎的治療也具有一定的啟示作用。肺炎初期，由于其化熱快的特性，不能使用溫針、火針等火法，以犯實(shí)實(shí)之戒。太陽(yáng)表邪不解容易出現(xiàn)入里化熱之證，此時(shí)通過(guò)觀察口渴、二便等體內(nèi)津液情況可以發(fā)現(xiàn)化熱之征，及早調(diào)整，辨證施治。

毒邪進(jìn)一步熱化后，其表現(xiàn)有類(lèi)于第221條所言“陽(yáng)明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重……胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上胎”。此外，正如上文所分析陽(yáng)明病中的火逆變證以陽(yáng)明太陰兩感為常見(jiàn)，其脾傷于濕，又有濕熱合邪，出現(xiàn)口干不喜飲，倦怠乏力，胸悶脘痞，泛惡欲吐，大便稀溏不爽等表現(xiàn)，也可見(jiàn)于肺炎患者中，因此治療上應(yīng)不忘固護(hù)脾胃，健脾化濕以助中焦運(yùn)化。

若毒邪入營(yíng)，氣血兩燔，邪陷心包，出現(xiàn)大熱煩渴，喘憋氣促，心煩不寐，煩躁甚或譫語(yǔ)神昏，視物錯(cuò)瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐(即重癥肺炎邪入心包證)治宜清心涼營(yíng)，與第111條中所訴熱盛入血之證相似，津液存亡成為判斷預(yù)后的重要指征，其小便利者，陰液未盡消亡，尚為可治。在恢復(fù)期，則以余熱未清，氣陰兩虛為基本病機(jī)，治療上應(yīng)清熱生津。

由此可見(jiàn)火逆變證，尤其是陽(yáng)明病的火逆變證可為肺炎濕熱類(lèi)證的病機(jī)推演、辨證施治、判斷預(yù)后上提供一定的啟示，而“存津液”思想則應(yīng)貫穿肺炎診治的始終。

4.2 火逆變證與現(xiàn)代放化療的聯(lián)系

胡謙鋒等[12]認(rèn)為放化療后最易導(dǎo)致傷陰耗氣、損陰傷津，出現(xiàn)氣陰兩虛、氣血損傷或瘀毒熱盛甚則亡陽(yáng)、亡陰證候與火逆變證高度相似。臨床上運(yùn)用滋陰瀉火方法治療放化療后出現(xiàn)的各癥也取得了較好療效。并提出以炙甘草湯作為基本方以益氣養(yǎng)血、滋陰復(fù)脈、溫振心陽(yáng)，結(jié)合放化療治療非小細(xì)胞肺癌。謝夢(mèng)達(dá)等[13]同樣認(rèn)為放射線是一種“火熱之毒”，提出放射性腸炎與火逆變證高度相關(guān)，指出放射性腸炎病機(jī)為熱毒蘊(yùn)結(jié)陰分，肝腎造化不及，氣血受損，氣陰耗傷，致脾胃運(yùn)化水濕的功能失常，故水濕聚而生熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)而泄瀉；濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，與氣血相搏結(jié)，損傷腸膜、腸絡(luò)而下痢膿血;氣機(jī)失暢、逆亂，故致腹痛、腹脹。這些證候與火逆變證之證極為類(lèi)似。其治療上予清熱解毒、養(yǎng)血滋陰之清營(yíng)湯,清熱滋陰并用，祛邪扶正兼顧，亦體現(xiàn)了對(duì)津液的重視。基于《傷寒論》火逆變證理論探討癌癥患者放化療后出現(xiàn)的氣陰兩傷甚則亡陰、亡陽(yáng)證候，可為臨床提供更多的思路。