馮鈺柔 于志峰 江冬梅 李昆陽

張錫純(字壽甫)，河北鹽山縣人，因其成長(zhǎng)生活于清末民國(guó)時(shí)期，這一時(shí)期正是西方的文化、科學(xué)知識(shí)以及部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)等進(jìn)入中國(guó)，故而張錫純對(duì)于醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)除卻傳統(tǒng)的中醫(yī)外，同時(shí)還有對(duì)西方醫(yī)學(xué)知識(shí)及藥物的了解。正是基于這樣的背景，張錫純對(duì)某些中醫(yī)病證的看法以及中藥的運(yùn)用多中西并參，說理透徹，淺顯易懂。其代表作《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》被后世稱為“第一可法之書”。該書對(duì)某些疾患發(fā)表了獨(dú)到的見解，創(chuàng)立了數(shù)十首療效卓著的方劑，且對(duì)臨床常用的一些中藥又有新的見解，至今被后世學(xué)者臨床仿效。

柴胡是臨床常用的一味中藥，自古醫(yī)家多圍繞其解表、疏肝之用詳加論述。近代醫(yī)家在古人應(yīng)用柴胡經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)其又有所發(fā)揮，比較全面地概括了柴胡在表清透邪熱、在里推陳致新、在半表半里清透邪氣以防入里、升降氣機(jī)、疏利肝膽等作用[1-3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明[4-5]，柴胡化學(xué)成分復(fù)雜，其中皂苷類、揮發(fā)油類、黃酮類、多糖類為其主要活性成分，具有免疫調(diào)節(jié)、抗抑郁、保肝、抗腫瘤、解熱抗炎等藥理作用。而對(duì)于柴胡可“截瘧”這一作用文獻(xiàn)報(bào)道較少，雖然古代醫(yī)家有所論及，但近代醫(yī)家及現(xiàn)代藥理研究對(duì)其闡釋不多。自青蒿素發(fā)明后，中藥治瘧的研究掀起了一個(gè)高潮，而民國(guó)時(shí)期名醫(yī)張錫純所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中已明確指出柴胡可以截瘧，且附大量驗(yàn)案。張錫純這一論點(diǎn)是否有助于發(fā)現(xiàn)新的治瘧藥物，值得關(guān)注?，F(xiàn)不揣鄙陋，對(duì)張錫純應(yīng)用柴胡截瘧的觀點(diǎn)進(jìn)行剖析，冀望拋磚引玉，或有所得。

1 柴胡截瘧非出本經(jīng)

自古藥物的考證多源自《神農(nóng)本草經(jīng)》(下稱《本經(jīng)》)，柴胡也不例外?！侗窘?jīng)》對(duì)柴胡的記載是“柴胡，味苦平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精”。此段論述并未提及柴胡可以截瘧，但是主“寒熱邪氣”這四個(gè)字為后世醫(yī)家提供了想象空間?！睹t(yī)別錄》也是一部被歷代醫(yī)家所推崇的本草名著，在《名醫(yī)別錄·上品卷一柴胡》中關(guān)于柴胡的記載是“微寒，無毒。主除傷寒，心下煩熱，諸痰熱結(jié)實(shí)，胸中邪逆，五臟間游氣，大腸停積脹，及濕痹拘攣，亦可作浴湯”，亦未論及截瘧的話題。若追本溯源探尋明確提出柴胡截瘧的醫(yī)家，可參考明代李時(shí)珍所著《本草綱目》中的一段話“然東垣李東垣言諸有熱者宜加之，無熱則不加。又言諸經(jīng)之瘧，皆以柴胡為君”。由此可推斷，柴胡截瘧的提出者可能為金元四大家之一的李東垣。李東垣的這一論點(diǎn)經(jīng)常被后代醫(yī)家所引用，如《本草從新》曰“東垣曰：諸瘧以柴胡為君，佐以引經(jīng)之藥”，《湯液本草》曰“如張仲景治寒熱往來如瘧，用柴胡，正合其宜”，《得配本草》在論述柴胡中提到“治傷寒瘧疾，寒熱往來……散十二經(jīng)瘡疽熱痛”。這些論述對(duì)后世用柴胡治療瘧疾提供了理論依據(jù)。

2 中醫(yī)學(xué)“瘧疾”疾病的概念

“瘧”在古代是一種常見的疾病，在《素問》中就有記載，如《素問·瘧論篇》曰：“瘧之始發(fā)也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內(nèi)外皆熱，頭痛如破，渴欲冷飲”。隨著診療經(jīng)驗(yàn)的日益豐富，后世醫(yī)家對(duì)其認(rèn)識(shí)逐漸深入，出現(xiàn)了多種不同名稱的瘧病分類，如《東醫(yī)寶鑒》所說“瘧有風(fēng)瘧、寒瘧、熱瘧、濕瘧、痰瘧、食瘧、勞瘧、鬼瘧、疫瘧、瘴瘧、痎瘧、老瘧”，其治療方藥也層出不窮。然而不知是何種原因，現(xiàn)在中醫(yī)對(duì)“瘧”的認(rèn)識(shí)似乎局限在了西醫(yī)“瘧疾”(malaria)的范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘧原蟲是導(dǎo)致“瘧疾”的罪魁禍?zhǔn)?，由此推斷中藥之所以能治瘧，其作用機(jī)制可能與抑制瘧原蟲有關(guān)。但是仔細(xì)分析古人對(duì)“瘧”臨床癥狀描述，如《丹溪心法》“一日一發(fā)者，受病一月；間日一發(fā)者，受病半年；三日一發(fā)者，受病一年；二日連發(fā)住一日者，氣血俱病”，似乎超出了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的瘧疾。有學(xué)者認(rèn)為[6]，中醫(yī)學(xué)“瘧疾”一詞涵義有廣義和狹義之分。狹義之瘧疾指感受瘧邪、瘴毒引起的，以寒戰(zhàn)壯熱、休作有時(shí)為臨床特點(diǎn)的疾病；廣義之瘧疾包含非瘧邪、瘴毒所致的寒熱往來證候。故而中國(guó)醫(yī)學(xué)“瘧疾”的概念更為廣泛，不論是否由瘧原蟲引起，只要出現(xiàn)典型的寒熱往來證候者皆可從瘧疾論治。

3 張錫純對(duì)柴胡的認(rèn)識(shí)

張錫純認(rèn)為醫(yī)理始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，臨床用藥應(yīng)參考《本經(jīng)》，辨證用方則應(yīng)遵張仲景，他在《傷寒論講義·深研白虎湯之功用》有言：“夫自古論藥之書，當(dāng)以《神農(nóng)本草經(jīng)》為稱首，其次則為《名醫(yī)別錄》，《本經(jīng)》創(chuàng)于開天辟地之圣神，洵堪為論藥性之正宗”?？梢姀堝a純?cè)诒孀R(shí)藥性上對(duì)于《本經(jīng)》的重視。故而對(duì)于柴胡截瘧的認(rèn)識(shí)和發(fā)揮，他先從本經(jīng)入手，曲徑探幽，發(fā)煌古意。他將柴胡在《本經(jīng)》中的“寒熱邪氣”闡發(fā)為“寒熱者少陽外感之邪也”，基于此論點(diǎn)，他在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出“瘧邪伏于脅下兩板油中，乃足少陽經(jīng)之大都會(huì)”，由于柴胡可“稟少陽生發(fā)之氣……為足少陽主藥，而兼治足厥陰”，且“柴胡所主之寒熱，為少陽外感之邪，若傷寒瘧疾是也，故宜用柴胡和解之”。正是基于癥狀—病位—藥物三位一體的綜合考慮，緊抓寒熱往來的癥狀，將其定位于少陽，而柴胡主入肝膽經(jīng)，使藥性直入少陽之邪處，將瘧邪通過柴胡的升發(fā)之性透膈而出，以達(dá)到祛除瘧疾的效果。

一般對(duì)寒熱的理解可視為惡寒發(fā)熱，多為外感風(fēng)寒之邪的太陽經(jīng)證，此時(shí)可解表散寒以退寒熱。張錫純根據(jù)柴胡特性，將寒熱之證型定位在寒熱往來上，與惡寒發(fā)熱并見之證型迥然不同，進(jìn)而提出病位在少陽，兼之瘧疾發(fā)作時(shí)寒熱往來為其主癥，故而將瘧疾之病位與少陽掛鉤，對(duì)傷寒瘧疾采用以柴胡為主的方劑治療，有的放矢，療效卓著。由此可見，張錫純對(duì)《本經(jīng)》寒熱的理解可謂匠心獨(dú)具。

4 截瘧必用柴胡

張錫純從少陽立論用柴胡治療瘧疾絕非憑空杜撰，而是源于古代醫(yī)家已有之經(jīng)驗(yàn)。如汪昂在《本草備要》中提出“瘧之不離少陽，猶咳之不離于肺也?！崩钍坎脑趹?yīng)用柴胡治療瘧疾時(shí)也說“瘧非少陽經(jīng)慎用”，說明古醫(yī)家已經(jīng)對(duì)瘧疾的病位有了清晰的認(rèn)識(shí)，而且將柴胡治療瘧疾的證型定位在少陽證上。喻嘉言則是對(duì)瘧發(fā)少陽進(jìn)行了細(xì)致的分析，他認(rèn)為“瘧發(fā)必有寒有熱，蓋外邪伏于半表半里，適在少陽所主之界。入與陰爭(zhēng)，陽勝則熱；出與陽爭(zhēng)，陰勝則寒。既純熱無寒，為癉瘧溫瘧，純寒無熱，為牝瘧，要皆自少陽而造其極偏。補(bǔ)偏救弊，亦必返還少陽之界，使陰陽協(xié)和而后愈也。謂少陽而兼他經(jīng)則有之，謂他經(jīng)而不涉少陽，則不成其為瘧矣”，更明確指出不涉及少陽經(jīng)的寒熱不能稱其為瘧疾。

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確提出個(gè)人見解，即“柴胡為瘧疾之主藥……若遇陰虛者，或熱入于血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之；若遇燥熱者，或熱盛于氣分者，不妨多用潤(rùn)燥清火之藥佐之。是以愚治瘧疾有重用生地、熟地治愈者，有重用生石膏、知母治愈者，其氣分虛者，又有重用參、芪治愈者，然方中無不用柴胡也”。張錫純治療瘧疾一般采用加味小柴胡湯為主方，隨癥加減。但又不是一成不變，墨守陳規(guī)。如張錫純?cè)谄溽t(yī)案中記載用白虎湯加柴胡以截瘧的病例。病者瘧疾每隔日發(fā)作，于間歇不發(fā)作時(shí)亦有陽明熱盛，癥見口干舌燥，脈弦重按沉實(shí)有力，因其脈弦符合瘧疾之候，故張錫純采用大劑白虎湯加柴胡三錢解決病者之苦，白虎湯辛寒折熱以清中焦陽明之熱，而柴胡可入少陽經(jīng)以截瘧，病人服二劑則愈。從其學(xué)術(shù)思想中可以看出，張錫純以柴胡為治療瘧疾的主藥，這是基于病位在少陽，但是又非絕對(duì)，正如他自己也承認(rèn)“瘧邪不專在少陽，而實(shí)以少陽為主”，對(duì)于一些不在少陽之瘧邪，他又在辨證論治的基礎(chǔ)上加入柴胡，屢試屢驗(yàn)，頗有專病專藥的韻味，堪稱點(diǎn)睛之筆。

5 反駁對(duì)柴胡截瘧的質(zhì)疑

梳理古人運(yùn)用柴胡治療瘧疾之論述，部分醫(yī)家遵前述東垣之說贊同以柴胡為主，而還有一些醫(yī)家認(rèn)為不是所有瘧疾都要用柴胡。明代醫(yī)家張介賓在其《景岳全書·瘧疾·論治》有云“凡瘧疾初作，必多寒熱，大抵皆屬少陽經(jīng)病”，《本草害利》指出“瘧非少陽經(jīng)者勿用。治瘧必用柴胡，其說誤解”，《重慶堂隨筆》亦云“柴胡為少陽瘧主藥，不可以概治他經(jīng)諸瘧”。上述觀點(diǎn)明確了只有瘧在少陽經(jīng)才能將柴胡作為主藥，不能將柴胡作為萬能的抗瘧藥。張錫純不僅吸收了這些觀點(diǎn)，而且在古人的基礎(chǔ)上又?jǐn)U大了柴胡治瘧的范圍，提出“方中無不用柴胡也”，這一論點(diǎn)從他反駁葉天士治瘧不用柴胡的論述中可見一斑。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說∶“或問：葉天士醫(yī)案，其治瘧之方，多不用柴胡。其門人又有根傳之說，謂不宜用柴胡治瘧。若誤用之，實(shí)足僨事。其說果可信乎？” 張錫純認(rèn)為葉天士醫(yī)案中所載瘧疾患者多為久瘧之人，因瘧疾失治或誤治后才由葉天士醫(yī)治，當(dāng)是時(shí)患者雖仍患瘧疾，但已虛證百出，此時(shí)應(yīng)扶正培本補(bǔ)益正氣，不宜再用辛散之柴胡而進(jìn)一步耗傷氣血。葉天士往往將其虛證、變證治愈后，瘧疾隨之痊愈。故而葉天士一派認(rèn)為治瘧不宜用柴胡。

此外，張錫純認(rèn)為并非所有寒熱之疾都是少陽病，對(duì)于葉天士醫(yī)案中所記述的厥陰病中存在的寒熱交作，汗出熱退等類似于瘧疾的癥候，他認(rèn)為此為肝氣虛甚以致氣脫，應(yīng)用山茱萸急斂肝氣以固脫。由于病非瘧疾，若用柴胡升散之，必會(huì)延誤病情導(dǎo)致不良后果，而葉天士門人正是將此寒熱交作斷為瘧疾，誤用柴胡以致僨事，故得出了柴胡不宜治瘧之論。至于虛瘧的治療，張錫純?nèi)灾鲝埛街形槿氩窈?，其作用機(jī)制他雖未明示，但是《本草正義》有言：“至如瘧病之寒熱往來……惟必至寒熱發(fā)作，雖有定時(shí)，而日至日晏，則邪入漸深，乃為正氣不足，清陽下陷之侯，所謂陽病漸入于陰，非柴胡升舉其清氣，不能提出陰分，還歸于表而病解，則柴胡乃是必不可少之藥。又瘧纏既久，邪勢(shì)已衰，而正氣亦憊，是又所謂脾陽不振之候，亦必以柴胡升舉中氣，使其清陽敷布，而后寒熱可止，則須與補(bǔ)脾之藥并用，東垣之補(bǔ)中益氣湯方，最為合拍，是乃虛瘧之宜于柴胡者。”觀此論，足可為張錫純治療瘧疾必用柴胡提供憑證。

對(duì)于柴胡和青蒿在治療瘧疾中的區(qū)別，張錫純也有精辟的論述。眾所周知，青蒿提取物—青蒿素當(dāng)今已被認(rèn)定是治療瘧疾的有效藥物之一，廣泛應(yīng)用于全球[7-8]。雖然張錫純無法預(yù)測(cè)當(dāng)今之情況，但在當(dāng)時(shí)他從中醫(yī)理論的角度出發(fā)，針對(duì)一些醫(yī)家提出的質(zhì)疑，予以了答復(fù)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到“或問∶葉氏治瘧，遇其人陰虛燥熱者，恒以青蒿代柴胡。后之論者，皆贊其用藥，得化裁通變之妙。不知青蒿果可以代柴胡乎？”，針對(duì)這一問題，張錫純明確青蒿不能代替柴胡。青蒿治瘧在《肘后備急方》中即有記載，后世醫(yī)家因其具有清虛熱、除骨蒸之效，故用于瘧疾屬陰虛者，既有專病專藥的用藥特色，又符合中醫(yī)辨證論治的原則。然而張錫純認(rèn)為“柴胡為瘧疾之主藥，而小心過甚者，謂其人若或陰虛燥熱，可以青蒿代之。不知瘧邪伏于脅下兩板油中，乃足少陽經(jīng)之大都會(huì)，柴胡能入其中，升提瘧邪透膈上出，而青蒿無斯力也。若遇陰虛者，或熱入于血分者，不妨多用滋陰涼血之藥佐之”，可見他之所以重柴胡輕青蒿，還是看重柴胡“能助其樞轉(zhuǎn)以透膈升出之”的功效，而青蒿雖能透邪外出，但是對(duì)于邪在少陽卻無能為力。病位不同，用藥亦不同，體現(xiàn)了張錫純辨證之精準(zhǔn)，用藥之精細(xì)。

6 張錫純“柴胡截瘧”論對(duì)后世的影響

通過前文分析，筆者認(rèn)為張錫純運(yùn)用柴胡所治之瘧疾屬于廣義“瘧疾”，即既可以是檢出感染瘧原蟲，也可以是沒有檢出感染瘧原蟲而以寒熱往來證候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)的病證。由于狹義的“瘧疾”也是以寒熱往來為主要表現(xiàn)的，柴胡又是退寒熱往來之專藥，故而張錫純對(duì)于各種瘧疾都應(yīng)用柴胡。當(dāng)少陽證明顯時(shí)，以柴胡為君藥，當(dāng)它經(jīng)癥狀明顯時(shí)，柴胡又為臣使之藥。古今醫(yī)家以柴胡為主治療瘧疾者不乏其人。清代醫(yī)家王孟英于其醫(yī)案中曾記載了一婦人于夏季暑時(shí)出現(xiàn)了間日瘧的癥狀，并兼有寒少而熱多，無食欲卻大渴而無汗，其脈象滑而弦，故王孟英斷其為暑溫時(shí)期的陽明少陽合病的瘧證，用白虎湯加天花粉、柴胡，病人愈。因病人有間日瘧，故王孟英單用一味柴胡入少陽截瘧，而病人于夏季感邪，又有大渴的陽明熱證，而白虎湯正合此證。可見，王孟英將經(jīng)方靈活運(yùn)用于臨床，凸顯柴胡治療瘧疾的重要性。祝肇剛[9]等人編著的《施今墨對(duì)藥醫(yī)案選》中，提到施老認(rèn)為常山、草果、半夏、柴胡等均具有殺瘧原蟲之效，曾治一妙齡女性之間日瘧，以上述藥物為主佐以退熱活血之藥，使其兩劑而愈。

臨床雖有柴胡劑治療瘧疾顯效的報(bào)道，但柴胡是否具有抑制瘧原蟲的作用，至今尚無定論。劉光漢[10]運(yùn)用小柴胡湯加味治療14例瘧疾，其中既有血液中存在瘧原蟲的患者，亦有瘧疾典型性發(fā)病史卻檢測(cè)不出瘧原蟲的患者，大部分服1～2劑即愈。該學(xué)者認(rèn)為凡是患瘧疾，無論新久，即使一般抗瘧治療失敗，而此方用之依舊可見效。提示柴胡類方藥確有抑制瘧原蟲的效果，但單味藥柴胡是否具有該作用仍無法證實(shí)。此外，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面并未發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的抗瘧作用。薛寶云等[11]在伯氏鼠瘧原蟲感染的小鼠體內(nèi)試驗(yàn)中研究了小柴胡湯及其與青蒿素配伍的抗瘧作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用小柴胡湯醇提取物的抗瘧功效甚微，當(dāng)它和青蒿素聯(lián)合用藥時(shí)，二藥并無抗瘧增效作用。還有學(xué)者[12]認(rèn)為柴胡所治療的由病原體所引起的疾病如瘧疾、急性肝炎等多具有發(fā)熱的共性，且病變累及肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)，可引起胸脅苦滿、寒熱往來。進(jìn)而推測(cè)柴胡治療寒熱往來的作用機(jī)制可能是抑制病原體或直接滅殺病原體。至于柴胡及柴胡中的成分是否對(duì)這些病原體、病原蟲等有直接的抑制或殺滅作用尚需實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

7 結(jié)語

綜上所述，張錫純?cè)谘凶x《神農(nóng)本草經(jīng)》的基礎(chǔ)上，將“寒熱邪氣”闡發(fā)為少陽外感之邪，并由此將瘧邪定位在少陽經(jīng)，或以柴胡為君藥，或以柴胡為臣使之藥配合其他藥物，治療本病而取效，從而確立了柴胡在治療瘧疾中的重要地位。但筆者認(rèn)為，柴胡所治之瘧疾似是以寒熱往來為主癥的廣義之瘧，其能否在瘧原蟲感染的狹義之瘧發(fā)揮抗瘧作用證據(jù)尚不足，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中也并未有確診感染瘧原蟲后經(jīng)柴胡劑治愈案例的記載。一般認(rèn)為，惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，發(fā)無定時(shí)者為少陽證即廣義之瘧，而發(fā)有定時(shí)者為瘧疾即狹義之瘧。柴胡類方藥對(duì)于廣義之瘧確有療效，而對(duì)于狹義之瘧僅有少量文獻(xiàn)報(bào)道，并且目前尚未有實(shí)驗(yàn)表明柴胡或其成分有直接抗瘧作用。在青蒿素治療瘧疾獲得世界性肯定的背景下，中藥柴胡能否給醫(yī)學(xué)界帶來驚喜還有漫長(zhǎng)的道路要走。首先在理論上應(yīng)繼續(xù)深入挖掘和整理柴胡及柴胡類方藥治療瘧疾的文獻(xiàn)，明確其病證，探索其用藥規(guī)律。其次在藥理研究方面加大投入，在其復(fù)雜的化學(xué)成分中繼續(xù)尋找具有抗瘧作用的藥物成分，觀察其抗瘧效果及量效關(guān)系。相信隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，將來會(huì)在中藥寶庫(kù)中發(fā)現(xiàn)第二個(gè)類似于青蒿素的治瘧新藥。