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新安醫(yī)家孫一奎辨治痿證特色探微

2022-03-23 16:10張思雅胡滟琦劉曉龍徐曉靜徐敏何蕾金子開梁龍
環(huán)球中醫(yī)藥 2022年11期
關(guān)鍵詞:痿證丸劑朱丹溪

張思雅 胡滟琦 劉曉龍 徐曉靜 徐敏 何蕾 金子開 梁龍

孫一奎系明代著名醫(yī)家,新安“固本培元”派代表,于命門、三焦的研究頗有建樹,尤其是對寒熱、虛實、表里、氣血八端,辨析最詳。孫一奎繼承各家觀點并在此基礎(chǔ)上進行發(fā)揮,對于內(nèi)、外、婦、兒等各科病癥皆有論述[1]。痿證之論最早見于《內(nèi)經(jīng)》,但因論證簡略,治法過少,后人難以悉盡經(jīng)旨,孫一奎有感于“世之病痿者甚多,而治痿之法甚少”。其暢先哲所發(fā)之未盡,不前賢之所發(fā)未言,集論方與治驗于《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《孫文垣醫(yī)案》三書中,臨床療效顯著。今臨床愈發(fā)深入對痿證發(fā)病機制的探討,基于古籍研究及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論日益完善中醫(yī)治療方法,辨病、辨證論治模式廣泛運用于痿證臨床治療[2]。筆者不揣簡陋,希冀通過剖析孫一奎自創(chuàng)治療痿證之方,挖掘其痿證辨治經(jīng)驗及學(xué)術(shù)特色,以期指導(dǎo)當(dāng)代痿證臨床診療。

1 孫一奎治痿新思路

1.1 脾實可致痿病

脾在體合肉,主四肢,痿證以四肢無力運動為主要癥狀,且《素問·痿論篇》[3]明確提出“治痿獨取陽明”的治療原則,強調(diào)脾胃在治痿中的重要作用[4]。《醫(yī)旨緒余·痿論》[5]云:“觀其獨取陽明為治,不以五痿異者,此又可見以肺熱為本,而五痿為標(biāo),故治獨取陽明?!睂O一奎痿證臨床用藥,多用歸脾經(jīng)、腎經(jīng)、胃經(jīng)藥物。《赤水玄珠·痿證門》[6]所載《丹溪心法》對于痿證濕熱、痰積、血虛、氣虛的四類分型,實際上亦是以濕熱為綱,強調(diào)了濕熱病機,往往是單一濕邪或濕熱互結(jié),而濕邪最易侵犯的便是太陰脾土?!端貑枴そ?jīng)脈別論篇》[3]云:“游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺。”濕邪困脾,則水谷精微不得運化,由此產(chǎn)生出痰積、氣虛、血虛等多種證型,再一次強調(diào)了“脾病致痿”。

素來痿證被認(rèn)為是一類虛損性疾病,孫一奎在痿證論治體系中除了重視脾臟虛可致痿,亦提出脾臟實可致痿,且根據(jù)脾之虛實分別論治?!端貑枴げ貧夥〞r論篇》[3]云“脾苦濕,急食苦以燥之”。孫一奎臨證亦多用苦味、辛味藥??嗾吣芟?,辛者能散。《赤水玄珠·痿證門》[6]云:“脾實病痿:經(jīng)云:脾病者,肉痿足不收。又云:脾脈太過則令人四肢不舉。又云:其犯雨濕之地,則為痿者是也。”孫一奎強調(diào)除脾虛易內(nèi)感濕邪之外,縱脾本無病,常犯濕重之地,外感濕邪亦可壅堵脾臟,使得脾不升清,亦難運化水谷精微,即所謂脾實[7]。脾脈太過,使其精微不布,遂成痿證。其次,“土太過則敦阜”,阜,高也;敦,厚也。孫一奎認(rèn)為此處即指過食肥甘厚味而成膏粱之疾,同樣是對脾臟的壅塞,使其喪失原有生理功能,亦成痿證。

針對脾實病痿,孫一奎亦多以大黃、芒硝等苦、辛之品組成的三化湯、調(diào)胃承氣湯下之,蓋兩方皆下法中溫和之劑,且多佐以灸草甘緩和之,足見孫一奎充分考量痿證雖病實,卻仍需顧護中州的情況,若以大承氣等峻猛之劑下之,雖壅滯可去,然中氣不復(fù),則痿亦難除。至于脾虛致痿,孫一奎亦詳盡補益之道,以十全散加減四物主之,氣血俱顧。孫一奎抓住了中焦脾臟致痿的主要矛盾,在發(fā)揮傳統(tǒng)的脾虛致痿外,補充提出脾實亦可致痿,虛實明辨,靈活使用甘、苦、辛味藥,全面把握“脾病致痿”這一重要病機,在整體診療中注重中氣的顧護,如此治痿,可謂完善矣。

1.2 風(fēng)濕亦使痿成

《醫(yī)旨緒余·痿論》[5]云:“生生子曰:劉宗厚謂:治痿方多缺略者,皆因混入中風(fēng)條內(nèi)故也。此皆承丹溪治痿不得作風(fēng)治,斯言深得病旨?!敝斓は钔磿r人濫用局方辛燥風(fēng)藥,風(fēng)痿混同施治。蓋因風(fēng)能傷血,傷血則筋枯血虛,痿邪更甚。由此朱丹溪痛陳時弊,以濕、熱、痰為主要病機,提出瀉南補北、滋陰降火的治療大法。

孫一奎雖私淑丹溪之學(xué),然不泥其論,大膽補充了風(fēng)濕相搏的痿證病機,將風(fēng)邪重新納入痿證論治體系中?!秾O一奎醫(yī)案·丘太守令侄筋痿》[8]案載一筋痿證,孫一奎云其乃“少年不謹(jǐn)欲而受風(fēng)濕,邪氣乘虛而入”。由于前醫(yī)盡作風(fēng)治,使得“風(fēng)去而濕存,血氣俱虛”,由于風(fēng)邪已除,由此孫一奎多予以五加皮、薏苡仁等利水滲濕之品泄瀉其所余之濕邪。針對風(fēng)濕病機所成之痿證,孫一奎法宗“仲景治風(fēng)濕之法,但使微汗津津,則風(fēng)濕盡去”[9]。無論痿證有無風(fēng)邪留存,治療皆可配伍風(fēng)藥使用發(fā)揮作用,扶正祛邪,使方證得應(yīng),利于緩解患者骨軟無力、筋骨麻木或肌肉拘攣等臨床癥狀,使機體達(dá)到陰平陽秘、氣血充盛的狀態(tài)[11]。

在《赤水玄珠·痿證門》收錄的一系列痿證具體處方中,孫一奎亦多予羌活、獨活、防風(fēng)、川芎等辛溫風(fēng)藥,微微發(fā)汗,引風(fēng)濕外邪直從表解,再予當(dāng)歸、地黃等滋補陰血之品,人參、白術(shù)等溫補陽氣之品,氣血雙補,潤養(yǎng)宗筋?,F(xiàn)代學(xué)者利用風(fēng)藥宣通、勝濕、透邪的特性,流利衛(wèi)氣營血,疏通肌肉筋脈以治療重癥肌無力,臨床療效優(yōu)良[12],更佐證了孫一奎風(fēng)藥治痿的可行性及有效性?!冻嗨椤ゐ糇C門》[6]中收錄大防風(fēng)湯,治療氣血兩虛,風(fēng)濕相挾,兩腳麻痹痿弱不能行履??梢妼O一奎雖然贊同痿證不可斷作風(fēng)治的觀念,但仍主張風(fēng)邪與濕邪搏結(jié)可致痿,強調(diào)了風(fēng)邪這一致病因素不可忽視,在治法上,祛風(fēng)、除濕、補虛三者缺一不可,尤其適宜于五痿中筋痿證的診療,大膽突破了時醫(yī)盲目套用朱丹溪瀉南補北治法治療各類痿證的模式。

除此外,孫一奎認(rèn)為朱丹溪之瀉南補北法治療痿證有一定局限性,雖然看似滋陰降火,使得人體水火既濟,間接顧護中焦陽明,達(dá)到五臟同治的理想效果,然究其根本,亦只對于肺、腎之痿或有顯著療效,而對于其余臟腑之痿,則無藥到病除之效,對于脾之肉痿,由于滋陰生水,反而會助長濕邪,使得肉痿更纏綿難復(fù)。故孫一奎法宗《內(nèi)經(jīng)》,仍遵從痿證五臟分治的模式,《赤水玄珠·痿證門》[6]云:“考之《內(nèi)經(jīng)》皮、肉、肌、骨、脈,五痿分屬五臟……故治筋痿宜養(yǎng)其肝,脈痿宜養(yǎng)其心,骨痿宜滋其腎,不可執(zhí)一而論也……此可以見其治法不專于陽明也。”

2 孫一奎治痿特色療法

2.1 溫補固護機體,令其五臟同養(yǎng)

孫一奎作為新安“固本培元”派的代表人物[13],系汪機之再傳弟子,而汪機曾私淑丹溪之學(xué),朱丹溪發(fā)揮《難經(jīng)》瀉南補北大法治療痿證,且援理入醫(yī),痛斥時人房勞酒色,大竭陰精的行為,尤其注重下焦腎陰的顧護,治在滋陰降火。而后世之醫(yī)未全解丹溪之意,濫用寒涼,戧傷陽氣,形成“寒涼時弊”。孫一奎尊師而不泥師,在痿證診療中亦大力倡導(dǎo)溫補,其驗案以溫性藥論治占比高達(dá)91.4%[15]?!端貑枴ぶ琳嬉笳撈穂3]云:“勞者溫之……損者溫之?!薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》[3]云:“形不足者,溫之以氣?!睂O一奎發(fā)揮經(jīng)義,針對痿證虛損性疾病的性質(zhì),提倡使用溫法。溫者性和,春氣主之,常具生發(fā)之氣,宜緩緩予之,緩緩生之,防止久病體虛頓補難以運化,反生痰飲,再成瘀積。

《赤水玄珠·痿證門》[6]云:“《內(nèi)經(jīng)》皮、肉、筋、骨、脈五痿,既分屬五臟,然則獨取陽明,只可治脾、肺、皮、肉之痿。”因此,孫一奎在具體用藥中,大量任用歸腎經(jīng)、肝經(jīng)藥物,不僅發(fā)揮內(nèi)經(jīng)“治痿獨取陽明”的治療原則,亦注重下焦元氣顧護,在脾腎共治模式中更注重腎陽的培補,以溫藥緩補,使下元溫煦,陽氣緩緩生發(fā)。如其名方壯元丸以溫?zé)嶂杰镙?、杜仲為君,補精助陽,強筋健骨,佐以菟絲子、鹿茸等補益精血之余更兼收斂固澀之品,防止痿證日久之人下焦不固,即補即瀉;此方最妙之品莫過于七錢以童便煮過之附子,蓋附子大辛大熱,可使元氣速歸下焦,童便咸寒,一則制附子之火毒,二則童便乃人身天一生水之物,可大滋腎水,返本歸元,潤澤三焦,吳昆《醫(yī)方考》[14]將其獨列于痿痹門,贊其“可交吾身之坎離,濟吾身之水火”。孫一奎在丹溪瀉南補北的啟發(fā)上充分考量了痿證之人除陽明空虛外下元大虛的情況,注意對命門動氣及三焦元氣的保護[15],以此水火既濟之劑治痿,充分繼承了朱丹溪重視下焦腎水顧護對于痿證診療的特殊意義,不獨補益陽明,更溫補命門元氣,使三焦相火得布,一身氣機升降得復(fù),則痿者自除。

除此外,孫一奎受程朱理學(xué)“存天理,滅人欲”的思想影響,亦繼丹溪《格致余論》茹淡、保精等顧護一身元氣思想,在痿證診療中、診療后調(diào)攝均注重一身形體的顧養(yǎng),如《赤水玄珠·痿證門》[6]載耘苗丹,孫一奎贊其具“養(yǎng)五臟,補不足,秘固真元,均調(diào)二氣,和暢榮衛(wèi),保神守中”之效,其方尤重用五味子為君。李中梓《雷公炮制藥性賦》[16]云五味子:“味皮肉甘酸,核中苦辛,且都有咸味,五味俱備”,五味具備,如《素問·宣明五氣篇》[3]云:“五味所入:酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入腎、甘入脾,”是以同養(yǎng)五臟。再如所收錄之劉河間之十全散,以四君子合四物,并加補火助陽之肉桂、補氣升陽之黃芪,氣血俱補,榮衛(wèi)同養(yǎng),均跳出了《素問》五痿分治或只補益陽明的治療模式,而是溯本逐原,宏觀補益一身之氣血陰陽,五臟同養(yǎng),則上中下三焦均健旺,外邪不侵,內(nèi)傷不作,痿由何來?

在治后調(diào)攝方面,孫一奎發(fā)揮張子和對于溫法的新解:《儒門事親·卷三·九氣感疾更相為治衍》[17]:“惟逸可以治勞。《經(jīng)》曰:勞者溫之。溫,謂溫存而養(yǎng)之?!睂O一奎強調(diào)服用溫補腎陽之藥后需遠(yuǎn)離房帷,溫存精神,緩養(yǎng)損勞痿證,莫恃其壯陽之效而復(fù)瀉下元真氣。

2.2 丸劑與酒劑并用,藥效強筋綿長

孫一奎在痿證辨治過程中,針對痿證虛損的性質(zhì),在使用傳統(tǒng)湯劑之外,大量地使用丸劑、酒劑,總使用頻次達(dá)到13次,其中丸劑使用頻次高達(dá)10次[6]。李杲云:“丸者緩也,舒緩而治之也”,認(rèn)為多數(shù)毒性藥物制成丸劑,可使其效用發(fā)揮且無毒[18]。朱丹溪同樣重視丸劑運用,治療痿證使用率高約60%。丸劑遣方與湯劑相比,力更緩而效綿長,且具降低藥物毒性的優(yōu)點,更適于痿證此類以素體虛弱為主的病證[19]。

孫一奎針對痿證所使用之丸劑除極具溫補下焦特色外,多別具匠心佐以血肉有型之品。在所使用中藥中歸經(jīng)屬下焦的占有28%的比例[6],而鹿角膠丸中大劑量使用甘溫之鹿角膠、鹿角霜,佐以熟地、當(dāng)歸等補益營血之品。蓋久患痿者,宗筋不潤,大經(jīng)空虛,急待填補陽明?!端貑枴ゐ粽撈穂3]云:“沖脈者,經(jīng)脈之海也……陰陽總宗筋之會,會于氣街,而陽明為之長,皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈?!倍诼苟?,其精氣全匯于角,角本下連督脈。徐大椿《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》[20]云:“鹿之角于諸獸為最大,則鹿之督脈最盛可知,故能補人身之督脈……角之中皆貫以血,沖為血海,故又能補沖脈?!睂O一奎別出心裁地以鹿角為君制丸,不僅是以血肉有形以養(yǎng)血肉,補中益氣,更是充分發(fā)揮《素問·痿論篇》中沖脈、督脈對于痿證診療特殊的補益功效,蓋沖為十二經(jīng)脈之海,沖脈得養(yǎng),一身俱得養(yǎng),督為陽脈之海,督脈得養(yǎng),陽氣方行,推動氣血輸布,防止滋補成膩。由此精足血滿,痿證自去。由此足見孫一奎詳解藥性、藥象,又不局限于補益陽明的單一治療法則[21],以丸劑的形式延長補益功效,臨證每多巧思。

除此外,孫一奎在痿證治療方劑中多有使用五加皮酒、何首烏酒、丹參酒等酒劑,并多以酒糊丸?!稘h書·食貨志》云:“酒為百藥之長”?!墩f文》云:“醫(yī)之性然得酒而使”。酒劑在中醫(yī)臨證使用由來已久,酒性熱,走而不守,既可調(diào)和氣血,貫通經(jīng)絡(luò),又可祛風(fēng)除濕,溫陽散寒,如何首烏酒中孫一奎以何首烏與牛膝共一斤,浸七宿而制劑。何首烏滋補要藥,益精填髓,直補肝腎下焦之精血,佐以牛膝效加一等,然痿證日久之人,縱可運化大滋大養(yǎng)之物,亦無力輸布之,制成酒劑,以酒之宣通及善走,可輸布一身,宣行藥勢。且現(xiàn)代研究表明,酒的主要成分乙醇,有良好的穿透性,易于進入藥材組織細(xì)胞中,可以把中藥中大部分水及醇溶性物質(zhì)以及水不能溶解、需用非極性溶解的有機物質(zhì)溶解出來,最大限度發(fā)揮藥物功效[22]。筆者認(rèn)為從“勞者”緩養(yǎng)的角度而言,孫一奎運用丸劑、酒劑延長藥力,擴大療效,或載精,或養(yǎng)神,有其優(yōu)勢所在。

3 結(jié)語

縱觀孫一奎《赤水玄珠》等三書中論治痿證相關(guān)篇目、醫(yī)案,孫一奎論治痿證上法《靈樞》《素問》,下啟金元各家,多具獨到之思[23],其在傳統(tǒng)“脾虛致痿,濕邪侵體”的認(rèn)知上,補充提出“脾實致痿”的論點,虛實明辨,分而論之,完善了“脾病致痿”的重要病機。針對朱丹溪力辨風(fēng)、痿不可論同而治的觀點,孫一奎大膽提出“風(fēng)濕相搏”亦可致痿的新病機,且在治療上,祛風(fēng)、除濕、補虛三位一體全面論治。此外,在整體遣方用藥方面,孫一奎亦貫穿其“固本培元”思想,善用溫補之品緩緩補益,結(jié)合丸劑、酒劑的形式進一步擴大療效,延長藥力,力求法到病除。孫一奎作為新安醫(yī)派“儒醫(yī)”群體的代表人物,亦匯理入醫(yī),在痿證診療中、診療后調(diào)攝的過程中均注重一身形體、元氣的顧養(yǎng),形成一種五臟共治、精神同養(yǎng)的新治療模式,使痿邪無處可發(fā)。

筆者認(rèn)為孫一奎尊古訓(xùn)、弘新意,以扎實的基礎(chǔ)理論和豐富的臨床經(jīng)驗大膽推翻、補充世俗所見、名家所論,尤值得后學(xué)者細(xì)讀勤思。認(rèn)真研讀《赤水玄珠》等著作中關(guān)于痿證相關(guān)處方、醫(yī)案,不僅為現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨證論治痿證提供新思路,且利于中醫(yī)的學(xué)術(shù)爭鳴。

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