文/董沫含

（作者單位系空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）

近三年，為緊跟國家高等教育發(fā)展形勢，按照學校任務部署，空醫(yī)大第一附屬醫(yī)院開始探索研究五年制臨床醫(yī)學專業(yè)臨床課程與實踐教學模式改革。臨床醫(yī)學課程改革的核心是以整合課程的形式推行醫(yī)學整合教學理念，具體方式是打破原有“學科-疾病”的課程結構，按照“系統(tǒng)-疾病”的思路，將原有的學科課程內容進行橫向和縱向整合，對學科教學內容進行重組優(yōu)化。臨床醫(yī)學實踐教學改革的核心是通過夯實基本制度提升學員理論聯(lián)系實際，培養(yǎng)學員臨床思維及實踐動手能力。

通過課程教學和實踐教學的改革，醫(yī)院已取得了階段性的成果，尤其是配套的形成性考核，受到了學校的肯定并推廣。

研究工作進展情況

1.課程教學改革

（1）重組學科教學內容。2020 年以前，我校五年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置是以學科為中心的課程體系，每門課程孤立，缺少學科交叉和知識融通。近兩年，我院參照《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》、我校原學科課程《課程標準》（2016 版）和外校成熟的課程整合方案，瞄準崗位勝任力，對標國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，結合學科前沿進展，按照“系統(tǒng)-疾病”思路，對17 門學科課程內容進行系統(tǒng)劃分，刪減原學科課程中重復內容、增加軍事醫(yī)學內容、涵蓋執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內容，將五年制臨床醫(yī)學專業(yè)原17 門學科課程按照“系統(tǒng)疾病”模塊劃分為18 門整合課程。整合后課程總學時由原985 學時減少至959 學時，其中明確或增加軍事醫(yī)學內容156 學時，實踐學時由98 學時增加到106 學時。整合課程內容涵蓋臨床專業(yè)《國家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱》全部理論、實踐知識點。

（2）制定上位性教學文件。按照整合后的教學內容，我院編寫完成五年制臨床醫(yī)學專業(yè)《教學大綱》，依據(jù)《教學大綱》制（修）訂五年制臨床醫(yī)學專業(yè)《人才培養(yǎng)方案》，并邀請校軍、地專家多輪論證，編寫完成18 門整合課程《課程教學計劃》。

（3）形成整合課程體系。最終經(jīng)過我院專家校外調研、校內多輪論證，形成《臨床導論》、《基本操作》、《診療基礎》等18門五年制臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程體系

（4）推行課程負責人制。在傳統(tǒng)學科課程體系中，教研室為教學任務承訓主體單位，課程設計、建設、管理等職能均是教研室完成。實行整合課程后，課程內容涵蓋多學科內容，以大學科為單元的教學管理模式無法滿足課程建設需求。我院組織專家赴西安交通大學、上海交通大學、四川大學等國內知名高校調研學習后，結合我院教學實際，從2020 年春季學期開始，在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程實施中，推行“課程負責人負責制”。課程負責人負責制是在整合課程實施初期，以科室推舉傾心教學、教學成果突出人員擔任本門課程的負責人，職責是負責組建課程建設專家團隊，對課程發(fā)展規(guī)劃、標準制定和內容設計進行頂層謀劃，負責本門課程授課教員遴選、授課質量把控和教學成效分析，組織完成課程的具體實施工作。

（5）構建教學管理新模式。為避免課程負責人及其團隊在教學組織及管理中缺乏經(jīng)驗，在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程建設及組織實施方面，我院推行“教研室指導制”：在整合課程實施初期，主要由內科學、外科學兩個專職教研室對整合內容變化較大的10門課程進行分組指導，指導課程負責人及其團隊完成課程設計、教學團隊組建、教學組織實施，督導教學過程中的教學質量。最終在臨床醫(yī)學整合課程建設中形成“醫(yī)院主抓、教研室主導、課程負責人主建、教員主講”的教學管理新模式。

2.實踐教學改革

（1）見習教學改革。見習模式改革，從今年春季學期開始，我院對五年制臨床醫(yī)學、航空航天醫(yī)學、醫(yī)學心理學專業(yè)見習計劃進行改革，主要是將學員學期末集中見習模式更改為課程中穿插見習模式。根據(jù)各門課程課堂內容講授進度，結合我院科室病區(qū)設置情況，見習計劃大體分三輪次進行，每輪次見習安排穿插在課堂授課內容之后開展。見習內容改革，穿插見習內容以內外婦兒為主，主要按照以下兩個原則進行：①首要及時見習課堂授課內容。每段授課結束后，安排一輪次見習，主要見習這段時間內課堂講授內容，確保學員在臨床病房及時復習。②其次見習科室常見病、多發(fā)病。如果臨床病房沒有收治課堂授課內容中相關疾病，則學員見習以科室常見病、多發(fā)病為主。

（2）實習教學改革。我們從調查問卷中發(fā)現(xiàn)，實習學員在臨床實習過程中，僅專注于《實習大綱》中規(guī)定掌握的實踐技能，對醫(yī)生價值追求、實習方式方法、實習注意事項等缺乏整體認識，對實習結束后個人所要達到的目標認識度不夠。今年春季學期，我院組織院士、部分三級教授、教學名師從“如何成為一名好醫(yī)生”、“怎樣學做一名外科醫(yī)生”、“醫(yī)者心中的愛傷觀念”等5 個方面開展“實習第一課”系列講座活動，旨在提高學員對實習階段的認識，辨明實習方向。

（3）臨床技能培訓。2021 年，我院按照“保證數(shù)量、突出特色、智能建設”的思路，投入1000 萬用于臨床技能培訓中心建設，加大技能培訓裝備更新?lián)Q代，模型配置以本科臨床教學為主線，依據(jù)國家執(zhí)醫(yī)考試實踐技能要求、住培醫(yī)師實踐操作大綱和大學生技能競賽的考核要點更新。目前，正在裝備階段的“兩平臺一軟件”不僅能為教員提供更多教學方式選擇，也能最大限度提升學員實踐技能水平?！叭S影像教學平臺”設有數(shù)字解剖、臨床病理、三維成像等模塊，能夠基于云端交互式教學和訓練，實現(xiàn)對真實病例的全方位、系統(tǒng)化分析?！敖换ナ脚R床實境教學平臺”能夠創(chuàng)建3D 虛擬仿真臨床實境，通過模擬臨床問診、臨床查體、臨床干預、臨床用藥等沉浸式體驗方式培訓學員臨床思維能力和臨床決策能力。“臨床思維訓練及測評軟件”以真實的臨床個案作為教學案例，讓學員在線診斷虛擬病患，能最大限度地評估學員臨床思維能力。

3.課程考核改革

（1）形成性考核改革試點。整合課程考核改革突出表現(xiàn)形式是在所有課程中加入形成性考核。我院按照“以突出學員能力考核為主要目標，以強化課程形成性考核為主要內容”的工作思路，從去年春季學期開始以臨床整合課程《心血管系統(tǒng)疾病》為試點，創(chuàng)新實踐了“基于臨床思維能力培養(yǎng)，全景式模擬臨床實景”的整合課程形成性考核。考核形式以“全景式還原臨床診治流程，逐步引導培養(yǎng)學員臨床思維”為主要設計思路，利用PBL、CBL、翻轉課堂的教學模式與考試有機結合，探索“講考結合、寓教于考”的考核方式，將已講授的心血管系統(tǒng)5 大典型病種按照疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的邏輯關系串聯(lián)為一個臨床案例，按照心血管系統(tǒng)疾病臨床診治流程，通過“三大環(huán)節(jié)、四張考卷”的模式進行考核，考題層層遞進、難度升級，讓學員體驗真實臨床工作的流程與思路，通過考核激發(fā)學員學習興趣。

（2）形成性考核改革效果。經(jīng)過2020 年春、2021 年春季學期兩輪試點，學員認為這種方式有趣新穎，不同于以往的考勤、撰寫論文、課堂測試等方式，真正培養(yǎng)了自己的臨床思維，在與同學、教員的討論中也能發(fā)現(xiàn)不足與短板。學校教學委專家也對本次形成性考核方式高度贊同，認為本次考核過程不僅將PBL、CBL、翻轉課堂的教學模式與考試有機結合，還實行了講考結合、寓教于考的模式；考核試題不僅有學員個人作答的主觀題，還有學員團體作答的客觀題，兼顧了形成性考核評價標準；考核形式不僅使學員對書本上孤立的幾大疾病的時空關系有了更進一步的認知，還現(xiàn)場檢驗了教員的教學水平，達到了“學員教員雙向評價”的考核效果，值得在全校推廣。我院將總結經(jīng)驗，進一步在其他系統(tǒng)疾病課程中應用。

已取得的階段性成果

1.形成整合課程體系。目前，已完成五年制臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程《教學大綱》、《人才培養(yǎng)方案》、《課程教學計劃》，從2020 年春季學期開始，經(jīng)過兩輪運行，已形成成熟的五年制臨床醫(yī)學專業(yè)課程設置，整合課程實施穩(wěn)步推進。

2.形成整合課程管理模式。實行“課程負責人負責制”和“教研室指導制”，課程負責人負責組建課程建設專家團隊，對課程發(fā)展規(guī)劃、標準制定和內容設計進行頂層謀劃，負責本門課程授課教員遴選、授課質量把控和教學成效分析，組織完成課程的具體實施工作。內科學、外科學兩個專職教研室對整合內容變化較大的10 門課程進行分組指導，指導課程負責人及其團隊完成課程設計、教學團隊組建、教學組織實施，督導教學過程中的教學質量。最終在五年制臨床醫(yī)學整合課程建設中形成“醫(yī)院主抓、教研室主導、課程負責人主建、教員主講”的教學管理新模式。

3.創(chuàng)新形成性考核方式。按照“以突出學員能力考核為主要目標，以強化課程形成性考核為主要內容”的工作思路，以五年制臨床專業(yè)整合課程《心血管系統(tǒng)疾病》為試點，創(chuàng)新形成了“基于臨床思維能力培養(yǎng)，全景式模擬臨床實景”的整合課程形成性考核方式。培養(yǎng)了學員臨床思維能力，及時補足學員課堂授課過程中的知識短板。

4.形成穿插見習模式。在五年制臨床醫(yī)學專業(yè)整合課程中，經(jīng)過2020 年秋季學期、2021 年春季學期兩輪實踐，已形成“課中及時見習、以授課內容為主、常見病多發(fā)病為輔”的三段式穿插見習模式。

下一步工作計劃與目標

目前，因全國各個院校課程整合方案不盡相同，沒有完全與我校整合課程匹配的教材，學員在上課過程中，均是使用人衛(wèi)社出版的學科教材，出現(xiàn)一門課程使用多本學科教材的現(xiàn)象。整合課程運行平穩(wěn)后，我院計劃以課程為單位，由課程負責人牽頭，整合課程教學團隊為主，統(tǒng)籌全校資源，5 年內，編寫出符合我校教學實際的五年制臨床醫(yī)學整合課程教材。同時，醫(yī)院將打造多門整合精品課程，繼續(xù)優(yōu)化整合課程管理模式，例如計劃推行“課程負責人競聘制”和“授課教員競聘制”，全面提升醫(yī)院教學水平，全速推進五年制臨床醫(yī)學專業(yè)教學模式的改革工作。