張瀟 桑志成 王曉燕

作者單位：中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，北京 110102

醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，醫(yī)療服務(wù)價格改革是當(dāng)前醫(yī)改的核心內(nèi)容之一[1]。國家有關(guān)部門自 2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來多次在文件中明確指出，要堅持推進醫(yī)療服務(wù)價格改革，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，提升反映醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品、耗材等收入占比，不斷優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)[2]。

2017年4月北京市發(fā)展和改革委員會、北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會、北京市人力資源和社會保障局發(fā)布的《關(guān)于規(guī)范調(diào)整床位費等醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知》（京發(fā)改〔2017〕323 號），明確按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的總體原則，在全市范圍內(nèi)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面啟動取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格（435 項）等醫(yī)療改革措施[3]。2018年12月北京市醫(yī)保局等4 部門印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范調(diào)整病理等醫(yī)療服務(wù)價格項目的通知》（京醫(yī)保發(fā)〔2018〕1 號），先行出臺了病理、康復(fù)、精神、中醫(yī)及檢驗5 類1 615 個項目。2019年6月15日正式實施醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革下第二批醫(yī)療服務(wù)項目價格規(guī)范調(diào)整工作，162 個中醫(yī)項目列入此次價格規(guī)范中，進一步理順了醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，更好地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。

本研究從第二次價格改革中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的角度著手，對醫(yī)耗聯(lián)動改革前后中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目及收入情況進行分析，并通過結(jié)果發(fā)現(xiàn)改革中可能存在的問題及不足，為推動中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格改革提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 資料來源本研究數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)療保障部門對參與北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革的三級公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保監(jiān)測數(shù)據(jù)，提取2018年7月～2019年11月城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者信息作為樣本數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法采用描述性統(tǒng)計分析法和對比分析法，對北京醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前后的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目情況進行分析。為保證數(shù)據(jù)的可比性，本研究選取2018年7～11月及2019年7～11月同期的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，比較改革前后8 家公立中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量、收入及構(gòu)成情況。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)量及收入情況醫(yī)耗聯(lián)動改革后，8 家公立中醫(yī)醫(yī)院開展的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項目數(shù)量同比增長了14.08%，收入同比增長了61.56%。從服務(wù)項目數(shù)量角度看，C 醫(yī)院收費項目數(shù)量增長了92.41%，增長速度最快；G 醫(yī)院和H 醫(yī)院收費項目數(shù)量分別下降了4.18%和48.20%；其他醫(yī)院的收費項目數(shù)量均有不同程度的增長。從中醫(yī)服務(wù)類項目收入角度看，C 醫(yī)院和G 醫(yī)院費用收入增長最快，分別提升了178.55%和174.97%；D 醫(yī)院和H 醫(yī)院的費用收入基本持平；其他醫(yī)院的費用收入均有不同程度的增長。見表1。

表1 各醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)療服務(wù)類項目數(shù)量及收入情況

2.2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項目費用結(jié)構(gòu)醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后收入占比最高的是中醫(yī)特殊治療，占53.29%，比改革前下降了11.24%；中醫(yī)外治收入占38.66%，比改革前增加了8.62%；中醫(yī)骨傷治療收入占5.68%，比改革前增加了1.40%；中醫(yī)肛腸治療收入占2.25%，比改革前增加了1.18%；仍在沿用原物價碼的中醫(yī)項目收入占0.12%，比改革前增加了0.04%。見表2。

表2 中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類項目收入結(jié)構(gòu)情況[元(%)]

2.3 中醫(yī)服務(wù)項目開展情況醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革前，8 家公立中醫(yī)醫(yī)院開展中醫(yī)服務(wù)數(shù)量最多的前3 個項目是中藥泡洗、中藥離子導(dǎo)入、中藥熱敷療法；中醫(yī)服務(wù)收入最多的前3 個項目是針刀閉合性手術(shù)（大手術(shù)）、針刀閉合性手術(shù)（中手術(shù)）、中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療（大）；醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，開展中醫(yī)服務(wù)數(shù)量最多的前3 個項目是中藥塌漬治療、中藥熱奄包治療（大）、中醫(yī)定向透藥治療；中醫(yī)服務(wù)收入最多的前3 個項目是脊柱針刀治療、中藥塌漬治療、四肢關(guān)節(jié)針刀治療。

醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革后，針刀類項目從針刀閉合性大、中、小手術(shù)共3 項，調(diào)整為脊柱、手足、四肢關(guān)節(jié)的刃針和針刀治療共6 項。針刀類項目收入為8704412.3 元，同比增長了27.26%，為本次改革中中醫(yī)服務(wù)收入最高的項目類別。除此之外，肛瘺封堵術(shù)、藥物引流治療、鼻息肉注射治療等20 項新增的中醫(yī)項目服務(wù)量為0，其中12 項為中醫(yī)肛腸治療類項目。

此外，8 家中醫(yī)醫(yī)院仍在使用原物價碼的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目共7 項。其中，椎孔旁封閉、梨狀肌封閉、臀上皮神經(jīng)封閉(單)、臂叢麻醉術(shù)、肛瘺搔爬術(shù)雖然仍在使用，但是服務(wù)量很少。骶管封閉+藥物的開展數(shù)量為493 次，共產(chǎn)生14 790 元收入；椎肩關(guān)節(jié)封閉開展數(shù)量為467 次，共產(chǎn)生2101.5 元收入，仍存在一定服務(wù)量。

3 討論

3.1 改革一定程度上提升了中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值本研究對各家醫(yī)院的中醫(yī)服務(wù)類項目開展數(shù)量和收入進行了統(tǒng)計，雖然有兩家醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療收費項目數(shù)量呈現(xiàn)負(fù)增長，但是其醫(yī)療收入并沒有受到影響，且呈現(xiàn)增長態(tài)勢。健康中國戰(zhàn)略提出了明確要求，公立醫(yī)院薪酬制度是引導(dǎo)公立醫(yī)院回歸公益性、滿足醫(yī)務(wù)人員合理訴求的制度保障，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的薪酬制度，是實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的現(xiàn)實需求。通過對本次醫(yī)耗聯(lián)動改革中醫(yī)醫(yī)療項目的評估，改革一定程度上實現(xiàn)了提升中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員勞動技術(shù)價值的目標(biāo)，提高了中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

3.2 改革引導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)項目的收入結(jié)構(gòu)本次價格改革共調(diào)整中醫(yī)類項目162 項，占5類改革項目總數(shù)的10%。其中包括中醫(yī)外治項目35 個、中醫(yī)骨傷治療項目70 個、中醫(yī)肛腸治療項目41 個、中醫(yī)特殊治療項目15 個，另包含1 個價格放開項目（白內(nèi)障針撥術(shù)）。

8 家中醫(yī)醫(yī)院中，中醫(yī)服務(wù)項目數(shù)量和收入提高最多的醫(yī)療機構(gòu)是C 醫(yī)院，其費用收入和項目數(shù)量均處于良性增長，中醫(yī)外治、中醫(yī)特殊治療、中醫(yī)骨傷治療、中醫(yī)肛腸治療4 個分類均有業(yè)務(wù)量的增長。本次改革增加了中醫(yī)服務(wù)項目的種類，豐富了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的項目內(nèi)涵，引導(dǎo)了中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化服務(wù)項目的收入結(jié)構(gòu)。

4 建議

4.1 建立科學(xué)合理的中醫(yī)服務(wù)項目動態(tài)調(diào)整和監(jiān)管機制醫(yī)藥分開改革完成了針刺與灸法、中醫(yī)推拿和部分中醫(yī)診治、中藥特殊配置加工項目的改革,為中醫(yī)項目價格改革提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)耗綜合聯(lián)動改革完成了中醫(yī)外治、中醫(yī)骨傷治療、中醫(yī)肛腸治療和部分中醫(yī)特殊治療項目的改革。兩次醫(yī)改基本完成了中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目整體框架的改革，但部分類別、項目仍存在調(diào)整空間，應(yīng)建立科學(xué)合理的中醫(yī)服務(wù)項目動態(tài)調(diào)整機制。除醫(yī)藥分開綜合改革中針灸、推拿未實施的項目外，對于本次中醫(yī)特殊治療中的4 個氣功治療項目、中醫(yī)綜合中的4 個中藥飲片調(diào)配項目，應(yīng)隨著改革逐步推進，進行相應(yīng)項目的增補和調(diào)整。對于未對接且未廢止的中醫(yī)服務(wù)項目，如骶管封閉+藥物、椎肩關(guān)節(jié)封閉仍存在一定服務(wù)量的項目，應(yīng)進行保留并按照《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》編碼分類創(chuàng)建新增項，完善其項目內(nèi)容。建立中醫(yī)服務(wù)項目管理平臺，以月報表的形式對項目開展情況進行上報，對服務(wù)量大的項目、服務(wù)量為0 的項目進行重點監(jiān)測。衛(wèi)健委和中醫(yī)藥管理局等部門應(yīng)建立完善的監(jiān)測體系、預(yù)警機制和應(yīng)急基金機制，防止臨床應(yīng)用上的疊加收費和掛靠收費情況再發(fā)生[4]。

4.2 建立并逐漸完善中醫(yī)服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制我國醫(yī)療服務(wù)價格改革，已取得了階段性重要成果，但相較于國外仍存在一定差距。中醫(yī)是專業(yè)性極強的項目，改革后的調(diào)整增額不應(yīng)擠占總盤，應(yīng)作為一個整體項目單獨進行調(diào)整[5]。在逐步完成中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目改革框架的基礎(chǔ)上，應(yīng)建立科學(xué)合理的中醫(yī)服務(wù)項目價格動態(tài)調(diào)整機制。對于醫(yī)療服務(wù)項目價格的動態(tài)調(diào)整，孫偉等[6]建議以3～5年作為1 個調(diào)價周期，通過編制醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)，選取CPI、社會平均工資增長率、技術(shù)進步率3 個成本因素作為聯(lián)動指標(biāo)，確定調(diào)價公式、周期和觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。通過對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整，可以使中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值得到更真實的反映。

4.3 加強中醫(yī)服務(wù)項目相關(guān)政策的落實各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強相關(guān)政策的落實，對具體實施中存在的問題應(yīng)及時向相關(guān)部門反饋，中醫(yī)藥管理局也應(yīng)根據(jù)中醫(yī)服務(wù)項目的實際應(yīng)用情況，對政策進行及時調(diào)整。根據(jù)北京市中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《北京市中醫(yī)藥“改善服務(wù)、提高質(zhì)量、控制費用”三聯(lián)動行動方案》的通知（京發(fā)改〔2017〕323 號），各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立對中醫(yī)藥非藥物療法風(fēng)險分級制度。涉及本次醫(yī)改項目應(yīng)重點關(guān)注，如患者每次治療中藥外治療技術(shù)不得超過2 個部位，小針刀技術(shù)只能選用1 項，且每周只能治療2 次。在優(yōu)勢病種治療上，如橈骨遠(yuǎn)端骨折、混合痔等項目，應(yīng)優(yōu)先選擇使用中醫(yī)治療項目，在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的同時，推動中醫(yī)優(yōu)勢病種的發(fā)展。