陳廣輝 雷龍鳴 蘇 晗 韋 業(yè) 王 偉 蔡卓文 黃光田

廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是常見腰椎退行性病變骨病，以中青年患者居多，多由于腰部扭傷引起腰椎間盤發(fā)生形變，甚至出現(xiàn)纖維環(huán)破裂，使得髓核突出到椎管及椎間孔內(nèi),刺激周圍組織，壓迫周圍神經(jīng)，從而出現(xiàn)腰部疼痛及下肢麻木與放射性疼痛等臨床癥狀。有文獻報道[1]，LDH的年發(fā)病率為每1000名成年人中就有5名，其病變部位主要在腰4～5、腰5～骶1[2]。引起LDH的危險因素很多，主要受體重指數(shù)、工作與學習姿勢以及腰背部損傷史影響[3]。對于LDH的治療，目前臨床上多傾向于保守治療。羅氏正骨手法作為一種傳統(tǒng)而又古老的治療方法,對許多軟組織損傷性疾病及骨關節(jié)病具有確切的臨床療效[4]。近年來，筆者采用羅氏正骨手法結合腰椎牽引療法治療LDH，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年5月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復科診治的LDH 84例患者作為觀察對象，隨機分成觀察組和對照組，每組各42例，對照組男性29例，女性13例，年齡33～50歲，病變部位于腰4～腰5患者20例，腰5～骶1患者22例，平均年齡(41.36±6.28)歲，LDH病程6～15月，平均病程(10.73±2.10)月。觀察組男性33例，女性9例，年齡34～51歲，病變部位于腰4～腰5患者17例，腰5～骶1患者25例，平均年齡(42.45±5.85)歲，LDH病程7～15月，平均病程(11.13±1.62)月。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較表

1.2 診斷標準 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中LIDP的診斷標準進行臨床診斷：有腰部疼痛病史,且伴有一側或雙側下肢麻木疼痛等臨床表現(xiàn)；查體:腰椎棘突旁壓痛；直腿抬高試驗(+)或加強試驗(+)。輔助檢查:腰椎CT或MRI檢查提示腰椎間盤突出。X線正側位片可見腰椎間隙變窄、腰椎間盤側突、生理曲度消失,并除外其他疾病。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡18～65周歲(包含18周歲或65周歲)；腰腿疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]評分在3～7分之間(包含3分或7分)；患者自愿參與本研究，并簽署本次研究的知情同意書。

1.4 排除標準 不符合LDH的診斷標準和(或)納入標準；有LDH手術指征者；本次發(fā)病后采用過其他治療者。

1.5 治療方法 對照組：采用腰椎牽引法治療。操作方法：患者采取仰臥位平躺在電動牽引床上，按操作說明給患者行腰椎治療，采用間斷性牽引，牽引力量約當體重的1/2～3/4，具體以患者最大耐受為準，每次牽引30 min，1次/d，7次為1個療程，共治療3個療程；觀察組：采用羅氏正骨手法結合腰椎牽引治療。腰椎牽引治療同對照組，在此基礎上采用羅氏正骨手法治療。具體方法：患者采取俯臥位，醫(yī)生對患者依次采取如下操作。①腰部舒筋：用雙手掌部大魚際，從胸椎第12棘突兩側按揉至八髎穴止。手法輕柔，力度深透。②腰部理筋：用雙手大拇指從第10胸椎棘突兩側開始按壓，從上至下直至骶部八髎穴止。③腰部分筋：用雙手大拇指置于患者兩側膀胱經(jīng)做彈撥分筋手法。④一指禪點穴：主要點按腎俞、環(huán)跳、命門、委中、承山、昆侖及阿是穴等穴，對于一些筋結、條索亦需要點按，然后用小魚際滾法，借助手腕的力量，沿著膀胱經(jīng)，從第12胸椎開始操作至委中穴為止。⑤掌推法：雙手掌置于患者腰部，手臂伸直，從第10胸椎推至委中穴即可。⑥牽引抖腰：患者雙手緊握治療床邊，用雙手握住患者兩側腳踝部，向上提升并向后牽拉，上下抖動，使腰部處于不斷被牽拉抖動的狀態(tài)。30 min/次，1次/d，7次為1個療程，共治療3個療程。

1.6 觀察指標及療效判定 ①觀察臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中的療效標準[5]進行判定。臨床痊愈：腰腿疼痛基本消失，直腿抬高試驗(-)，恢復正常工作；顯效：腰部疼痛部分消失，無明顯壓痛點，直腿抬高試驗(-)，基本恢復正常工作；有效：有輕度腰腿疼痛，直腿抬高試驗(±)，部分恢復工作；無效：腰腿疼痛無好轉，直腿抬高試驗(+)，不能勝任工作。②觀察腰腿疼痛程度：使用腰腿疼痛視覺模擬評分法(VAS)[6]對患者腰腿疼痛程度予以評估，即用一條游動標尺，上面兩端分別標為“0”和“10”刻度，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，囑咐患者在游標卡尺上標出位置，以此表示患者疼痛程度。③觀察腰椎功能狀況：采用腰椎JOA評分量表[7]評價患者腰椎功能狀況，JOA評分量表主要從癥狀、體征、日常生活受限度及膀胱功能等4個維度進行評分，總分共29分，評分越高表明患者的腰椎功能越好。④觀察日?；顒庸δ埽翰捎肙swestry功能障礙指數(shù)(ODI)量表[8]，該量表是用于評價腰腿痛疾病影響患者日常活動功能的常用量表，總分為50分，得分越高，意味著患者的腰腿功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后觀察組療效優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

2.2 治療前后腰腿疼痛VAS評分 治療后兩組均可以降低腰椎間盤突出癥患者的VAS評分，但觀察組所采用的方法優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后腰腿疼痛VAS評分比較 (分，

2.3 治療前后腰椎功能JOA評分 治療后，觀察組腰椎功能JOA評分優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后腰椎功能JOA評分比較 (分，

2.4 治療前后日?；顒庸δ躉DI評分 治療后觀察組改善日?；顒庸δ軆?yōu)于對照組。見表5。

表5 兩組治療前后日常活動功能ODI評分比較 (分，

3 討論

中醫(yī)學認為，LDH是由風、寒、濕、瘀血等致病因素所致，歸屬于“痹證”范疇，緣由外感寒濕及內(nèi)傷瘀血等病理產(chǎn)物導致經(jīng)脈瘀滯，氣血凝滯，經(jīng)氣運行不暢，不通則痛，因此治療上以舒通經(jīng)絡、通痹止痛為原則。現(xiàn)代醫(yī)學基于解剖學及病理生理學知識，認為LDH是由于身體肥胖、長期不良的坐姿及腰部積累性勞損，逐漸導致人體腰椎的生理彎曲度慢慢消失，脊柱所承載的力學相對發(fā)生了改變。一般正常人體的腰椎生理曲度能較好的起到緩沖震蕩，達到減輕壓力的作用，使得腰椎所承載的壓力從腰椎周圍肌肉群得到分散，但隨著人體腰椎的生理曲度逐漸消失，人體承受的力都積壓于腰椎，使得腰椎髓核破裂，突出的椎間盤刺激周圍的軟組織，故而出現(xiàn)腰部疼痛，壓迫及神經(jīng)根導使患者下肢出現(xiàn)麻木疼痛。

羅氏正骨手法是在羅有明、羅素蘭等老中醫(yī)的總結下，歷經(jīng)羅氏家族幾代人的傳承發(fā)揚，得出的長期臨床實踐經(jīng)驗及臨床實踐心得的結晶，是中醫(yī)骨傷學科中的璀璨瑰寶，被列入國家級非物質(zhì)醫(yī)藥文化遺產(chǎn)[9-10]。清代醫(yī)家吳謙中在《醫(yī)宗金鑒》中記載，將“摸、接、端、提、推、拿、按、摩”等手法歸為正骨八法，羅氏正骨手法正是在其基礎上發(fā)展而來。該手法經(jīng)過了大量的臨床實踐，積累了較多的臨床經(jīng)驗，同時汲取傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷的精華理論作為羅氏正骨手法的理論基礎，逐漸發(fā)展成為一套自成一體的正骨手法，其手法特點是“透、輕、巧、柔”，操作時力求“準、穩(wěn)、輕、快”。羅氏正骨手法治療LDH，主要包括滾法、推法、腰部舒筋、腰部理筋、腰部分筋、一指禪點穴、抖腰等手法，既遵循了中醫(yī)整體觀念、辨證施治原則，臨床上依據(jù)患者身體的整體情況和臨床診斷選擇相應的手法治療。羅氏正骨手法以“正筋”“正骨”“正肌肉”為治療基本方法，其中“正筋手法”又分“舒筋”“理筋”“分筋”等手法，三者同時協(xié)調(diào)運用，相輔相成。同時“力點、量、角度”為正筋的三要素；利用患者身體位置，巧用杠桿力原則，使力透到患者肌肉。輕而巧妙熟練的羅氏正骨手法，往往更能使患者接受。

通過兩組臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，觀察組LDH患者癥狀得到顯著緩解，VAS、腰椎JOA評分量表積分、ODI積分皆優(yōu)于對照組，表明羅氏正骨手法治療LDH療效佳。正是羅氏正骨手法結合了多種手法，松解肌肉的同時也理順筋脈，使得LDH患者氣血順，靜脈通，較大程度上緩解了患者癥狀。

《靈樞·痿論》中記載：“宗筋主束骨而利關節(jié)也”，筋有剛柔之分，剛者能附著于關節(jié)，能夠束骨，維系和穩(wěn)定關節(jié)；柔者超越關節(jié)，相互交接，牽動關節(jié)身軀活動。剛筋柔筋相互作用，共同完成人體關節(jié)的基礎活動功能。LDH屬于脊柱病變，病變節(jié)段在腰椎，脊柱在人體起著承上啟下的關鍵性承接作用，但羅氏正骨手法更加強調(diào)與重視“筋”在維持脊柱的平衡與穩(wěn)定中的重要作用，認為長期的姿勢不當、體重增加等因素，會導致患者局部肌肉(中醫(yī)稱之為“筋”)緊張及痙攣，從而使得“筋”進一步損傷，痙攣的狀態(tài)下“筋”持續(xù)收縮，對“筋”損傷較大，進而牽扯至骨與關節(jié)，從而出現(xiàn)疼痛。羅氏正骨手法正是基于這個機理，提出“舒筋”“理筋”“分筋”三種不同的手法，使筋得到放松，減少筋對骨關節(jié)的牽扯，促進損傷組織修復，同時推拿手法對腰椎局部起到疏通氣血的作用，特別是辯證屬于氣滯血瘀型的LDH，使用羅氏正骨手法治療LDH，更是體現(xiàn)了氣血經(jīng)絡觀點對治療筋骨疾病的重要性。

綜上，羅氏正骨手法結合牽引療法治療腰椎間盤突出癥療效較好，可明顯減輕LDH患者腰腿疼痛，改善腰椎功能，提升患者日?；顒庸δ?，值得臨床推廣應用。