高 峻，許春娟，祝紅梅，藺 晴，唐曉紅，付佳慧，張 倩，王 芳，鄭一寧

1.北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院，北京 102206；2.中華護(hù)理學(xué)會(huì)

護(hù)士的核心能力是建立在護(hù)理職責(zé)基礎(chǔ)之上的知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀的綜合優(yōu)勢(shì)在提供護(hù)理服務(wù)上的反映[1]。也有研究者認(rèn)為，核心能力是稱職完成某項(xiàng)工作所需的一組技能和能力，是護(hù)理專業(yè)人員必須具備的最應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)的主要能力[2-3]?？梢?jiàn)，護(hù)士核心能力的形成對(duì)護(hù)士培養(yǎng)及臨床護(hù)理質(zhì)量與安全保障有著重要意義。近年來(lái)，護(hù)理管理者越來(lái)越重視護(hù)士核心能力的培養(yǎng)，開(kāi)展了形式多樣的培訓(xùn)，然而其衡量標(biāo)準(zhǔn)各不相同[4-5]，無(wú)法全面、客觀地評(píng)價(jià)護(hù)士能力是否已符合自身崗位及工作要求。劉明等[6]研發(fā)的中國(guó)護(hù)士核心能力量表被普遍認(rèn)可，但該量表含有較多概念性指標(biāo)，臨床使用時(shí)存在一定局限性，護(hù)理管理者及護(hù)士無(wú)法從中具象化了解自身能力現(xiàn)狀，無(wú)法針對(duì)性地實(shí)施適合其崗位及發(fā)展的培養(yǎng)計(jì)劃[7-8]。2021年1月—2021年4月，我院在38個(gè)科室、114個(gè)崗位陸續(xù)開(kāi)展了清單化護(hù)士核心能力培養(yǎng)及評(píng)價(jià)體系的創(chuàng)建與實(shí)施工作，并采用美國(guó)學(xué)者唐納德·L·柯克帕特里克等[9]在1959年提出的柯氏評(píng)估模型，通過(guò)反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果4個(gè)評(píng)估層級(jí)進(jìn)行綜合效果評(píng)價(jià)，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年10月—2021年10月北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院在職護(hù)士628人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2020年10月1日前入職的正式護(hù)士；②全程參加了護(hù)士核心能力培養(yǎng)及評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①培訓(xùn)期間不在崗≥3個(gè)月的護(hù)士，包括因各種原因休假(病假、產(chǎn)假、事假、年假)、學(xué)習(xí)或出差等；②因各種原因未參加考核的護(hù)士；③中途離職的護(hù)士。本研究符合赫爾辛基宣言，并通過(guò)了北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查[倫理批號(hào)：2021-080（BMR）]。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 建立不同崗位及層級(jí)的個(gè)性化護(hù)士核心能力清單 運(yùn)用德?tīng)柗坪兎?，基于柯氏評(píng)估模型的4個(gè)層面，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)狀及文獻(xiàn)檢索結(jié)果，確定核心能力清單條目。選取28名行業(yè)專家，進(jìn)行3輪專家函詢。專家基本情況見(jiàn)表1。3輪專家函詢應(yīng)答率分別為89.3%、100.0%和100.0%，說(shuō)明專家對(duì)本研究的內(nèi)容較重視。3輪專家函詢權(quán)威系數(shù)分別為0.879，0.880和0.870，均>0.70，說(shuō)明函詢結(jié)果可信度較高。專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度結(jié)果顯示，第3輪專家函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)系數(shù)比第1輪和第2輪專家函詢高，χ2檢驗(yàn)結(jié)果均P<0.001，說(shuō)明專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度高。見(jiàn)表2。最終形成2個(gè)一級(jí)指標(biāo)、4個(gè)二級(jí)指標(biāo)、12個(gè)三級(jí)指標(biāo)的護(hù)士核心能力清單框架。見(jiàn)表3。在三級(jí)指標(biāo)下細(xì)化不同層級(jí)、崗位的能力具體內(nèi)容，同時(shí)建立護(hù)士核心能力培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)表，形成每位護(hù)士的培訓(xùn)考核檔案。

表1 專家基本情況

表2 3輪專家函詢各指標(biāo)的專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

表3 護(hù)士核心能力清單框架

1.2.2 基于柯氏評(píng)估模型的效果評(píng)價(jià) 將柯氏評(píng)估模型[9]的4個(gè)層級(jí)與護(hù)士核心能力清單框架不同指標(biāo)進(jìn)行一一對(duì)應(yīng)。反應(yīng)層，由護(hù)理部每半年采用自設(shè)護(hù)士參與滿意度調(diào)查問(wèn)卷、執(zhí)行現(xiàn)狀及意愿半結(jié)構(gòu)訪談進(jìn)行1次評(píng)價(jià)；學(xué)習(xí)層，對(duì)應(yīng)護(hù)士核心能力清單框架中的知識(shí)及技能維度，采用2020年與2021年護(hù)士年終全員考核成績(jī)進(jìn)行對(duì)照；行為層，對(duì)應(yīng)護(hù)士核心能力清單框架中的溝通與臨床實(shí)踐維度，采用護(hù)理部2020年與2021年同期對(duì)照方法，對(duì)護(hù)理質(zhì)量（含病人滿意度）、護(hù)士核心能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果層，采用同期不良事件發(fā)生率及護(hù)士職業(yè)認(rèn)同量表對(duì)護(hù)士核心能力綜合情況進(jìn)行補(bǔ)充評(píng)價(jià)。4個(gè)層級(jí)評(píng)估最終賦分將作為護(hù)士崗位履職及層級(jí)晉升的重要依據(jù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 于干預(yù)前及干預(yù)后6個(gè)月對(duì)柯氏評(píng)估模型中學(xué)習(xí)層（年終成績(jī)）、行為層（護(hù)理質(zhì)量、核心能力）、結(jié)果層（不良事件發(fā)生率、職業(yè)認(rèn)同感）對(duì)應(yīng)的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，于干預(yù)后6個(gè)月對(duì)柯氏評(píng)估模型反應(yīng)層對(duì)應(yīng)的指標(biāo)（參與滿意度）進(jìn)行評(píng)價(jià)。①參與滿意度：采用護(hù)士參與滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷由我院自行設(shè)計(jì)，包括內(nèi)容設(shè)置、效果評(píng)價(jià)、參與意愿3個(gè)維度，共10個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分，1分代表“非常不滿意”，5分代表“非常滿意”，總均分為1～5分，得分越高說(shuō)明護(hù)士參與滿意度越高。②核心能力：采用中國(guó)護(hù)士核心能力量表(CIRN)[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由劉明等[6]在中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上編制而成，包括法律和倫理實(shí)踐能力、教學(xué)和咨詢能力、臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、評(píng)判性思維和科研能力、人際關(guān)系、專業(yè)發(fā)展能力7個(gè)維度，共55個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分，0分代表“完全沒(méi)有能力”，4分代表“很有能力”，總分為0～220分，總分越高表示能力越強(qiáng)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中總均分及各維度均分>3分表示能力高，2～3分表示能力中等，<2分表示能力低。該量表在我國(guó)多地測(cè)試應(yīng)用，信度、效度較好。量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.908，各維度的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.718～0.903，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.852。③職業(yè)認(rèn)同感：采用職業(yè)認(rèn)同量表（PIS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表由劉玲等[11]針對(duì)護(hù)士研制修訂，包括5個(gè)維度、30個(gè)條目，其中，職業(yè)認(rèn)知評(píng)價(jià)維度9個(gè)條目，職業(yè)社會(huì)支持維度6個(gè)條目，職業(yè)社交技能維度6個(gè)條目，職業(yè)挫折應(yīng)對(duì)維度6個(gè)條目，職業(yè)自我反思維度3個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法計(jì)分，0分代表“非常不符合”，4分代表“非常符合”，總分為0～120分，得分越高代表職業(yè)認(rèn)同感越強(qiáng)。該量表信度、效度較好，量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.938，各維度內(nèi)部一致性系數(shù)為0.720～0.911，CVI為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用IBM SPSS 26.0及風(fēng)銳R軟件V 1.4進(jìn)行分析，以雙側(cè)檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。定量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；定性資料采用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。此外，通過(guò)多因素線性回歸分析探討干預(yù)對(duì)護(hù)士核心能力的影響。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前護(hù)士CIRN均分及PIS得分（見(jiàn)表4）

表4 干預(yù)前護(hù)士CIRN均分及PIS得分（±s） 單位：分

表4 干預(yù)前護(hù)士CIRN均分及PIS得分（±s） 單位：分

項(xiàng)目性別年齡工齡學(xué)歷職稱分類男女P≤30歲31～35歲36～40歲≥41歲P<6年6～10年11～15年≥16年P(guān)?？萍耙韵卤究萍耙陨螾護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師及以上P人數(shù)30 598 234 211 141 42 118 194 185 131 128 500 71 249 308 CIRN均分3.1±0.8 2.9±0.7 0.176 2.8±0.7 3.0±0.6 3.0±0.6 3.1±0.6<0.001 2.7±0.7 2.9±0.7 3.0±0.6 3.1±0.6<0.001 2.8±0.8 3.0±0.6 0.003 2.7±0.7 2.8±0.7 3.1±0.6<0.001 PIS得分86.8±23.6 80.1±19.4 0.070 80.6±20.8 79.7±19.0 80.5±17.8 83.1±23.2 0.776 83.4±18.3 78.6±21.7 78.7±18.6 83.0±18.8 0.044 81.2±20.6 80.2±19.5 0.625 82.1±19.6 79.9±19.6 80.5±19.8 0.708項(xiàng)目層級(jí)護(hù)士類別科室職務(wù)分類N0 N1 N2 N3 P?？谱o(hù)士非專科護(hù)士P內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科急診重癥手術(shù)麻醉科門診P護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)P人數(shù)58 64 338 168 131 497 153 122 91 28 112 47 75 592 36 CIRN均分2.7±0.7 2.7±0.7 2.9±0.6 3.2±0.5<0.001 3.1±0.7 2.9±0.7 0.009 2.8±0.7 3.0±0.6 3.0±0.6 3.2±0.6 2.9±0.7 2.9±0.7 2.8±0.6 0.070 2.9±0.7 3.2±0.5 0.020 PIS得分84.2±20.1 81.5±22.3 78.5±18.7 82.6±20.2 0.059 82.9±21.5 79.8±19.2 0.107 80.9±20.4 79.5±20.0 80.1±19.3 87.1±17.2 79.8±21.6 81.4±18.9 79.3±16.6 0.675 79.8±19.8 90.4±14.6 0.002

2.2 干預(yù)前后護(hù)士柯氏評(píng)估模型4個(gè)層級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)情況 干預(yù)6個(gè)月后，護(hù)士反應(yīng)層參與滿意度得分為（4.19±0.76）分，比較滿意；干預(yù)6個(gè)月后，結(jié)果層中病人不良事件發(fā)生率為0.061%（38/61 808），較干預(yù)前[0.096%（60/62 419）]降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.729，P=0.030）；6個(gè)月后，學(xué)習(xí)層的年終成績(jī)、行為層的護(hù)理質(zhì)量得分及CIRN均分、結(jié)果層的PIS得分均較干預(yù)前提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前后柯氏評(píng)估模型學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層各指標(biāo)得分比較結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前后柯氏評(píng)估模型學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層各指標(biāo)得分比較結(jié)果（±s） 單位：分

表5 干預(yù)前后柯氏評(píng)估模型學(xué)習(xí)層、行為層、結(jié)果層各指標(biāo)得分比較結(jié)果（±s） 單位：分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后P人數(shù)628 628年終成績(jī)91.71±6.32 96.82±1.82 0.007護(hù)理質(zhì)量得分96.99±4.01 99.84±0.14<0.001 CIRN均分2.92±0.66 3.16±0.61<0.001 PIS得分80.44±19.69 96.53±16.51<0.001

2.3 護(hù)士核心能力與職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系 線性回歸分析顯示，護(hù)士核心能力是職業(yè)認(rèn)同感的主要影響因素，PIS每增加1分，CIRN得分增加24%[β=0.24，95CI%(0.20，0.27)，P<0.001]。在多因素校正了年齡、工齡、學(xué)歷、職稱、層級(jí)、護(hù)士類別、職務(wù)后結(jié)果仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[β=0.26，95CI%(0.22，0.29)，P<0.001]。進(jìn)一步按照年齡、護(hù)士類別、工齡、學(xué)歷、層級(jí)、職稱和職務(wù)進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示，護(hù)士核心能力和學(xué)歷分組在對(duì)職業(yè)認(rèn)同感方面存在交互作用，在本科及以上學(xué)歷中關(guān)聯(lián)更為密切[β=0.27，95CI%(0.23，0.31),P<0.001]，其余亞組未見(jiàn)有統(tǒng)計(jì)意義的交互作用。見(jiàn)圖1。

圖1 不同特征護(hù)士核心能力與職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系

3 討論

3.1 柯氏評(píng)估模型與清單化結(jié)合的培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系可有效提高護(hù)士核心能力 本研究通過(guò)6個(gè)月實(shí)踐，護(hù)士核心能力得以提升。李蕓蕓等[12]對(duì)我國(guó)護(hù)士核心能力研究現(xiàn)狀的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，目前研究多為現(xiàn)狀調(diào)查及指標(biāo)構(gòu)建，缺少深入研究，尤其是培訓(xùn)效果轉(zhuǎn)化方面成果較少，故細(xì)化、量化評(píng)估內(nèi)容，建立具體的評(píng)估指標(biāo)體系，形成具有科學(xué)性、可測(cè)性和適用性的評(píng)價(jià)體系意義重大。本研究實(shí)施的培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系將清單化的具體能力要求與柯氏評(píng)估模型的4個(gè)層級(jí)有效結(jié)合，提升了核心能力評(píng)價(jià)的科學(xué)性和可測(cè)性，使培訓(xùn)效果提升。較高的參與意愿是培訓(xùn)效果提升的前提，柯氏評(píng)估模型的反應(yīng)層對(duì)培訓(xùn)效果具有重要影響。學(xué)習(xí)層、行為層是培訓(xùn)效果主體，反映了護(hù)士在理論、技術(shù)、實(shí)踐、溝通多個(gè)層面的能力，而這些能力正是護(hù)士核心能力的直接表現(xiàn)，是影響最終個(gè)人績(jī)效提高的直接因素。結(jié)果層作為個(gè)人及行業(yè)的最終目標(biāo)，也是核心能力的最高體現(xiàn)。整個(gè)培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系相互促進(jìn)，層層深入，管理者可根據(jù)每個(gè)層面指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果，針對(duì)性地提出改進(jìn)方法，有效提升護(hù)士核心能力，保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全。

3.2 建立清單化的培訓(xùn)體系有利于護(hù)士能力持續(xù)提升 已有研究顯示，清單可以清晰地反映和展示護(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)進(jìn)展，避免了盲目，體現(xiàn)了個(gè)體化培訓(xùn)[13]。本研究將護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)以清單形式呈現(xiàn)，內(nèi)容清晰，個(gè)性化強(qiáng)。通過(guò)運(yùn)用清單，有效將需要掌握的內(nèi)容進(jìn)行具體展示，可以更好地激發(fā)護(hù)士自身學(xué)習(xí)效能，促進(jìn)其職業(yè)成長(zhǎng)[14]。護(hù)理管理者可以借助清單，通過(guò)定期評(píng)估結(jié)果、動(dòng)態(tài)調(diào)整針對(duì)性的培訓(xùn)和考核計(jì)劃并做好記錄，最終形成護(hù)士成長(zhǎng)檔案。這種連續(xù)性的培訓(xùn)方式，可以更加清楚地了解護(hù)士的專業(yè)水平和崗位適用情況，對(duì)護(hù)士的持續(xù)能力培養(yǎng)及提升效果明顯[15]。

3.3 基于崗位和層級(jí)的核心能力培訓(xùn)體系有利于專業(yè)護(hù)理人才成長(zhǎng) 護(hù)士的核心能力與護(hù)理崗位及層級(jí)密切相關(guān)[16]。本研究將柯氏評(píng)估模型與清單化有效結(jié)合，同時(shí)以崗位為基準(zhǔn)制定培養(yǎng)方案清單，按層級(jí)劃分評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)水平，使不同崗位、不同層級(jí)的護(hù)士均有個(gè)性化的核心能力培養(yǎng)清單。護(hù)理管理者可以根據(jù)護(hù)士共性及個(gè)性培養(yǎng)內(nèi)容制定科室年度培養(yǎng)計(jì)劃；也可以通過(guò)集中培訓(xùn)與個(gè)性化專業(yè)培養(yǎng)相結(jié)合的方式，幫助護(hù)士快速提高自身崗位能力。當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示護(hù)士達(dá)到高一層級(jí)水平時(shí)，即可提交層級(jí)晉升申請(qǐng)，有效提高護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)意愿。當(dāng)遇到崗位調(diào)整時(shí)，新崗位管理者可以依據(jù)護(hù)士個(gè)人培養(yǎng)檔案中既往培訓(xùn)考核情況，對(duì)個(gè)人短缺能力進(jìn)行針對(duì)性培養(yǎng)，有利于縮短護(hù)士新崗位適用時(shí)間，有效保證護(hù)理人力及質(zhì)量安全。

3.4 護(hù)士核心能力培養(yǎng)可有效提升護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感 符云霞等[17]的研究表明，護(hù)士核心能力與護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感密切相關(guān)，尤其在?？谱o(hù)士中更為突出。廖麗等[18]的研究也表明，核心能力對(duì)職業(yè)認(rèn)同感起正向預(yù)測(cè)作用，護(hù)士核心能力水平越高，其職業(yè)認(rèn)同水平越高，尤其是主管護(hù)師職稱的護(hù)士。當(dāng)護(hù)士能力不斷提高時(shí)，在群體中更能體現(xiàn)其專業(yè)價(jià)值，受到同行及病人的認(rèn)可，職業(yè)認(rèn)同感也隨之增加。而當(dāng)職業(yè)認(rèn)同感高時(shí)，也可促進(jìn)護(hù)士對(duì)知識(shí)、技能的主動(dòng)學(xué)習(xí)意愿，以不斷提升自身實(shí)踐能力并通過(guò)高質(zhì)量護(hù)理產(chǎn)出實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)士及崗位的雙向需求，對(duì)護(hù)士核心能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估及管理，充分發(fā)揮其崗位職能和工作價(jià)值，促使其更積極地投入工作，提高自我職業(yè)認(rèn)同感。

4 小結(jié)

護(hù)士核心能力培養(yǎng)對(duì)護(hù)士自身成長(zhǎng)及護(hù)理質(zhì)量、安全保障具有重要意義。柯氏評(píng)估模型與清單化結(jié)合的護(hù)士核心能力培養(yǎng)評(píng)價(jià)體系提供了具象化、可測(cè)性的能力評(píng)估方法，適合不同崗位、不同層級(jí)護(hù)士的個(gè)性化能力培養(yǎng)，可有效提升護(hù)士的崗位核心能力及護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感。但由于該評(píng)價(jià)體系實(shí)施時(shí)間較短，尚缺少長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，還需進(jìn)一步驗(yàn)證和完善。