張澤勇，查夢培，石 倩

天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院,國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心,天津市“腫瘤防治”重點實驗室,天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060

橋小腦角(cerebellopontine angle,CPA)是位于腦干腹面和小腦半球內側的一個蛛網膜下腔，與橋小腦裂(CPF)的上、下四肢相鄰[1]，是后組顱神經在硬膜下行走的主要區(qū)域，包括聽神經、面神經、三叉神經、舌咽神經等，手術切除該部位腫物時，受術中牽拉、術后腦水腫壓迫等影響，可導致病人咳嗽、舌咽反射功能減弱或消失，引發(fā)吞咽功能障礙、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀，增加病人誤吸風險，從而引起吸入性肺炎[2-3]。已有研究顯示，大約60%的吞咽障礙病人會發(fā)生吸入性肺炎[4]，而吸入性肺炎與住院期間病人高死亡率相關，病人死亡率為85%左右[5]。因此，尋求有效的吞咽功能康復護理指導對橋小腦角腫瘤術后吞咽障礙病人意義重大。辣椒素（capsaicn,Cap）也稱辣椒堿，是一種香草酰胺類生物堿，主要存在辣椒果實中，是從辣椒提取的主要活性成分。已有研究顯示，當瞬時感受器電位香草酸受體1（transient receptor potential vanilloid 1,TRPV 1）刺激達到一定閾值時，延髓中央模式發(fā)生器的傳入感覺會被激活，驅動神經活動（迷走神經、舌咽神經、舌下神經），影響吞咽反應[6]。辣椒素能強烈喚起吞咽反射，有效改善吞咽困難，預防吸入性肺炎發(fā)生[7]。目前，國內外針對橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人的吞咽功能干預以增加評估頻次、調節(jié)食物黏稠度為主，關于辣椒素的使用干預研究較少。本研究探討了辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團在橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2020年12月在我院接受治療的70例橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人作為研究對象。納入標準：①滿足橋小腦角區(qū)腫瘤手術相關操作標準；②術后洼田飲水試驗判定為吞咽功能障礙；③術后意識清楚，無認知和言語障礙，能夠配合研究工作開展；④知情同意參與本研究。排除標準：①合并食管腫瘤、食管運動功能障礙等影響吞咽功能疾病的病人；②術后出現(xiàn)并發(fā)癥多或病情不穩(wěn)定的病人；③合并嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙者；④完全不能吞咽、吞咽功能分級為5級者；⑤不能耐受辣椒素或對辣椒素過敏者。根據入院順序編號，采用密閉信封法將研究對象分為干預組和對照組，在干預過程中，干預組3例病人病情變化后進行氣管切開，不能配合研究，予以剔除。最終干預組納入病人32例，對照組納入病人35例。兩組病人性別、年齡、腫瘤直徑、是否有慢性病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 按照常規(guī)神經外科?？谱o理方法進行照護，包括病情觀察、口腔護理、飲食護理、營養(yǎng)監(jiān)測、生活護理、基本吞咽康復功能鍛煉等。同時，從術后第1天開始，每日每次用餐前用容積-黏度吞咽測試評估病人吞咽功能，嚴格根據評估結果制定個體化飲食方案，囑病人進食速度不宜過快，以防發(fā)生誤吸與嗆咳；針對存有誤吸風險的病人，需由護理人員緩慢喂食，并在病人進食過程中嚴密觀察病人病情變化、心率、呼吸、血氧飽和度、面色、是否發(fā)生嗆咳等，飲食結束后保持口腔衛(wèi)生。若病人吞咽功能嚴重受損，為降低病人術后營養(yǎng)風險，需根據醫(yī)囑放置胃管，每日從鼻胃管進食，操作過程嚴格按照鼻胃管進食原則，定時沖洗鼻胃管。

1.2.2 干預組 在對照組基礎上，配制不同黏稠度的食團，并加入同等濃度辣椒素。每日每次用餐前根據容積-黏度吞咽測試結果進行食團配制[8]，并指導病人進行吞咽訓練。具體實施方案如下。

1.2.2.1 成立吞咽康復護理小組 前期基線調查發(fā)現(xiàn)，橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人吞咽功能障礙程度不同，嚴重影響病人預后。為優(yōu)化橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人的護理，成立吞咽康復護理小組，由1名護士長、1名研究者、2名護士和1名主任醫(yī)師組成。2名護士均具有10年工作經驗，持有腫瘤?？?、呼吸專科、康復護理專科護士資格證書，中級以上職稱。主任醫(yī)師具有15年橋小腦角腫瘤治療經驗。為保證研究的科學性，在制定和實施具體方案前對吞咽康復護理小組成員進行吞咽康復護理同質化培訓，使其掌握本次研究的目的、方法和操作注意事項。

1.2.2.2 辣椒素食團配制 通過查閱文獻，結合專家建議及預試驗結果，最終確定辣椒素配制方案，即利用辣椒油制品中的天然辣椒素制作辣椒素食團。取1 g四川西充二荊條辣椒加入50 mL溫水配制成150μmol/L辣椒素的溶液[9]；根據病人每日每次用餐前容積-黏度吞咽測試結果，調配食物黏稠度，并加入配制好的辣椒素溶液進行攪拌形成食團。

1.2.2.3 具體實施步驟 ①病人準備：在病人病情允許的情況下將床頭盡可能抬高，頭部前傾，偏癱側肩部用軟枕墊起，向病人交代操作過程中的注意事項及配合方法，取得病人的同意與配合。②實施操作：為減少誤吸風險，不危及病人健康，測試食物狀態(tài)依次為中等糖漿稠度液體、水、布丁狀半固體，攝入量依次為5 mL、10 mL、20 mL，為不影響病人進食，于每日每次用餐前60 min進行容積-黏度吞咽測試，根據測試結果進行精準化濃度食團配制，之后對病人進行吞咽功能訓練，訓練過程中嚴密觀察病人面色、呼吸、心率、血氧飽和度、是否發(fā)生嗆咳或誤吸，經過辣椒素刺激，病人會出現(xiàn)深咳嗽癥狀，此時，應給予病人叩背、協(xié)助排痰，并做好心理護理，緩解病人恐懼感。訓練從術后第1天開始，每次20 min，共14 d。③結束操作：給予病人適量水漱口，防止辣椒素殘留；協(xié)助病人取舒適臥位，并為病人進行訓練反饋記錄，以便動態(tài)掌握病人吞咽功能變化趨勢。

1.3 評價指標 于干預前和干預結束當天對病人進行評估。

1.3.1 吞咽功能分級 采用洼田飲水試驗評估吞咽功能[10]。病人取坐位，取30 mL溫開水，囑其盡可能一口咽下。Ⅰ級：病人一口飲完無嗆咳，5 s內飲完為正常，超過5 s為可疑吞咽障礙；Ⅱ級：分2次或以上飲完，無嗆咳，為可疑吞咽障礙；Ⅲ級：能一次飲完，但有嗆咳，為確定有吞咽障礙；Ⅳ級：分2次或以上飲完，有嗆咳，為確定有吞咽障礙；Ⅴ級：頻繁嗆咳，難以全部飲完，為確定有吞咽障礙。

1.3.2 咽反射功能評估 用棉棒擦拭咽后壁，通過病人反應判斷咽反射功能強弱。正常：皺眉、痛苦表情、惡心；稍減弱：痛苦表情、無惡心；減弱：只有輕度痛苦表情；消失：無痛苦表情、無惡心；亢進：痛苦表情、惡心動作較正常加快加重[11]。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生率 吸入性肺炎診斷標準為：①無支氣管疾病和肺病史；②臨床表現(xiàn)為氣急、嗆咳、發(fā)紺和咳痰等，體溫>37.5℃，且發(fā)熱時間>3 d，以上全沒有明顯誘因；③雙肺聽診有干、濕性啰音，且肺部CT或X線片檢查提示雙肺有片狀陰影；④血清檢查白細胞≥11.0×109/L，中性粒細胞>71%。吸入性肺炎發(fā)生率=發(fā)生吸入性肺炎的病人數(shù)/病人總數(shù)×100%[12]。

1.3.4 肺功能 利用肺功能檢測儀進行客觀指標評估，包括用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)。

1.4 資料收集方法 評估前研究者用統(tǒng)一解釋語對病人說明本次研究的目的和意義，取得病人理解與配合，并簽署知情同意書。對病人進行測評，當場得出評估結果。咽反射功能檢查和洼田飲水試驗由科室主管醫(yī)生和研究生共同進行評估，當評估結果存在爭議時，由第3人再次進行評估，以保證結果的有效性。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據雙人核對后錄入，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據處理，定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。定性資料用頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后吞咽功能分級比較（見表2）

表2 兩組干預前后吞咽功能分級比較 單位：例（%）

2.2 兩組干預前后咽反射功能評估結果比較（見 表3）

表3 兩組干預前后咽反射功能評估結果比較 單位：例（%）

2.3 兩組干預前后肺功能指標比較（見表4）

表4 兩組干預前后肺功能指標比較（±s）

表4 兩組干預前后肺功能指標比較（±s）

組別干預組對照組t值P例數(shù)32 35 FVC（L）2.95±0.77 2.94±0.72 0.160 0.987干預前FEV 1（L）2.01±0.55 1.95±0.52 0.448 0.655 FEV 1/FVC(%)68.43±7.09 66.43±6.92 1.167 0.248 FVC（L）3.53±0.78 3.07±0.65 2.571 0.012干預后FEV 1（L）2.67±0.65 2.16±0.51 3.576 0.001 FEV 1/FVC(%)75.83±9.11 70.54±8.93 2.399 0.019

2.4 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較（見表5）

表5 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 利用辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團進行吞咽功能訓練對橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人的吞咽功能分級有影響 橋小腦角腫瘤易壓迫運動區(qū)域神經功能，腫瘤術中的牽拉可能對病人神經造成二次損傷。國外報告顯示，聽力喪失、面神經衰弱、視力障礙和頭痛被列為橋小腦角腫瘤病人術后最令人不安的癥狀[13]。Starmer等[14]研究顯示，1/3的病人術后即刻出現(xiàn)口腔或咽部吞咽異常，51%被發(fā)現(xiàn)有單純的口腔期缺陷，12%被發(fā)現(xiàn)有單純的咽部缺陷，37%同時有口腔缺陷和咽部缺陷，最終有65%的吞咽障礙病人飲食情況發(fā)生改變。本研究結果顯示，干預后，干預組病人吞咽功能分級優(yōu)于對照組病人（P<0.05)。與張海英等[15]研究結果相似。通過容積-黏度吞咽測試為病人選擇合適黏稠度的食物可以有效降低誤吸風險，防止營養(yǎng)不良影響疾病康復[16]。辣椒素是一種瞬時感受器電位香草酸受體1激動劑，可以激活外周感覺C纖維，從而刺激迷走神經的耳分支阿諾德神經進而觸發(fā)咳嗽反射(阿諾德耳咳嗽反射)。辣椒素刺激喉氣管黏膜的迷走神經感覺分支可以誘導咳嗽反射，有利于改善吞咽困難病人吞咽功能[17]。因此，本研究在不同黏稠度食團基礎上添加辣椒素對病人進行吞咽功能訓練，幫助橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人改善吞咽功能，動態(tài)評估病人進食黏稠度，幫助其有效進食，增加營養(yǎng)，并利用辣椒素刺激，增加有效咳嗽，減少誤吸發(fā)生。

3.2 利用辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團進行吞咽功能訓練能夠改善橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人咽反射功能 橋小腦角腫瘤手術復雜，通常與后組顱神經密切相關，術后易出現(xiàn)吞咽功能障礙、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀。早期給予病人有效的康復護理干預，可改善病人吞咽功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。吞咽障礙病人多存在誤吸風險，而觸發(fā)咽部吞咽反射是保護呼吸道、防止吞咽過程中誤吸的關鍵。本研究結果顯示，干預后兩組病人咽反射功能存有差異性，干預組7例病人咽反射功能恢復正常，18例病人為稍減弱，7例病人為減弱，優(yōu)于對照組（P<0.05）。與張娟等[18]研究結果相似。通過辣椒素對瞬時感受器電位香草酸受體1提供直接和重復刺激可降低肌肉收縮，辣椒素長期刺激可增加咽喉向中央模式發(fā)生器的感覺輸入，從而影響突觸可塑性[19]。已有研究顯示，天然辣椒素可改善吞咽困難病人吞咽反應，縮短喉前庭關閉時間，增強舌骨運動[20]。Wang等[21]通過對腦卒中伴吞咽障礙病人進行辣椒素食團康復訓練，經過吞咽功能主客觀工具測評，結果顯示，經常使用天然辣椒素可促進腦卒中吞咽困難病人吞咽功能恢復。因此，早期對橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人實施有效的吞咽訓練，可預防吞咽全程（口腔期、咽期、食管期）發(fā)生并發(fā)癥。

3.3 利用辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團進行吞咽功能訓練可以有效改善橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人肺功能并降低吸入性肺炎發(fā)生率 吞咽功能障礙不僅會引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等并發(fā)癥，還會影響疾病預后，造成心理困擾，而咳嗽和吞咽反射作為防止誤吸的重要氣道保護機制，可有效預防吸入性肺炎發(fā)生[22]。本研究結果顯示，干預組2例病人發(fā)生吸入性肺炎，吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。與Tsuji等[7]研究結果一致。辣椒素能強烈喚起吞咽反射，可改善吞咽困難和預防吸入性肺炎發(fā)生，其機制可能為：①辣椒素敏感神經全程參與了碳酸水誘導的吞咽反射[23]；②辣椒素作為一種瞬時感受器電位香草酸受體1激動劑，可以激活外周感覺C纖維，通過刺激喉氣管黏膜迷走神經感覺C纖維分支引起咳嗽反射。本研究結果還顯示，干預后，干預組病人肺功能指標優(yōu)于對照組（P<0.05）。與Hsu等[24]研究結果相似。肺感覺神經參與5-羥色胺（5-HT）引起的多種肺部反應，而支配呼吸道的感覺神經纖維多為肺迷走神經(CSLV)。辣椒素是一種選擇性肺迷走神經激活劑，能夠有效刺激呼吸肌，改善肺功能。本研究通過試驗，證實在不同黏稠度食團中加入一定濃度的辣椒素能夠有效降低橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人的吸入性肺炎發(fā)生率，提高病人肺功能。

4 小結

橋小腦角腫瘤術后病人多伴有吞咽功能障礙，極易發(fā)生誤吸、嗆咳、營養(yǎng)失調等癥狀，嚴重影響病人術后康復和遠期預后，導致生存質量和生存率降低。本研究將辣椒素聯(lián)合不同黏稠度食團應用于橋小腦角腫瘤術后吞咽功能障礙病人的吞咽功能訓練，發(fā)現(xiàn)其有利于改善病人吞咽功能，提高咽反射功能和肺功能，降低吸入性肺炎發(fā)生率。但受時間限制，本研究納入樣本量單一，并未進行大樣本、多中心研究，今后可加大樣本量，擴大研究范圍，加強遠期效果的追蹤調查。