劉海鵬 徐 偉 陳 康

1 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外三科，甘肅省蘭州市 730030；2 甘肅省消化系腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室； 3 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

術(shù)后出血是普外科術(shù)后不可避免的并發(fā)癥，創(chuàng)面滲血、血腫形成、活動(dòng)性出血、繼發(fā)感染等均可對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成不同程度的影響，部分小出血不及時(shí)處理，繼而發(fā)展成活動(dòng)性出血而需二次手術(shù)[1-2]。為了避免出血這一并發(fā)癥，除了糾正凝血功能、術(shù)中仔細(xì)止血外，使用止血材料是目前外科常用的預(yù)防出血的手段和方法。本文就S100可吸收性止血綾在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為預(yù)防普外科術(shù)后出血提供解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年6月收治的104例行甲狀腺切除手術(shù)的患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合甲狀腺手術(shù)指征的甲狀腺疾病患者；(2)既往無(wú)頸部手術(shù)或放療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心肺功能異常不能承受手術(shù)者；(2)凝血功能、血紅蛋白等指標(biāo)異常者；(3)不符合手術(shù)指征者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各52例。其中對(duì)照組男21例，女31例；年齡31～70歲，平均年齡(42.95±5.27)歲；多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例，甲狀腺腺瘤10例，甲狀腺癌17例。觀察組男24例，女28例；年齡28～71歲，平均年齡(42.89±5.23)歲；多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫26例，甲狀腺腺瘤11例，甲狀腺癌15例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均采取全麻，手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中快速冰凍結(jié)果選擇，良性疾病行甲狀腺部分切除術(shù)、次全切除術(shù)、全切除術(shù)；術(shù)前或術(shù)中病理證實(shí)為惡性腫瘤者行患側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，或行雙側(cè)甲狀腺腺葉全切除術(shù)+峽部切除術(shù)+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。切除標(biāo)本離體后，對(duì)照組術(shù)中采用創(chuàng)面縫扎和電凝止血。觀察組則用紗布吸干創(chuàng)面滲血，然后根據(jù)創(chuàng)面大小將S100可吸收性止血綾平鋪在創(chuàng)面，再用干紗布持續(xù)按壓10s左右,移去紗布，待S100可吸收性止血綾與創(chuàng)面覆蓋緊密，滴少許生理鹽水，促進(jìn)其融化。然后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者止血時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥。(1)止血時(shí)間指的是甲狀腺標(biāo)本取出后，開(kāi)始實(shí)施止血的操作的時(shí)刻和止血成功時(shí)刻的間隔時(shí)間。(2)手術(shù)并發(fā)癥包括切口感染、血腫、積液、硬結(jié)等。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比 觀察組止血時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組止血時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比

2.2 兩組術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比 觀察組術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 兩組患者無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

甲狀腺組織血供豐富，周?chē)匾窠?jīng)密集，術(shù)后易發(fā)生出血[3]。隨著外科手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的不斷提升和改進(jìn)[4-5]，甲狀腺術(shù)后出血的發(fā)生率及非計(jì)劃二次手術(shù)率明顯下降，但仍不可避免。傳統(tǒng)電凝止血燒灼面積大、術(shù)后易發(fā)生粘連，炎性反應(yīng)、熱輻射可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷并產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥[6-8]。甲狀腺術(shù)后出血的表現(xiàn)形式主要有創(chuàng)面滲血、血腫形成、活動(dòng)性出血、繼發(fā)感染等，均對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不同程度的影響，有些小出血不及時(shí)處理，可能發(fā)展成活動(dòng)性出血而需二次手術(shù)。出血的常見(jiàn)原因有：手術(shù)部位血供豐富，術(shù)后小血管滲血；術(shù)中止血不確切；結(jié)扎線脫落；電刀、超刀等熱能損傷血管壁[9]；除了糾正凝血功能、術(shù)中仔細(xì)止血外，使用止血材料是目前外科常用的預(yù)防出血的手段和方法。

目前市面使用的止血材料主要有：無(wú)機(jī)礦物類如沸石、高嶺土、蒙脫石等；氧化纖維素；殼聚糖；明膠及a-氰基丙烯酸酯類[10-11]。在眾多止血材料中，S100可吸收性止血綾因止血效果確切、組織相容性好、在體內(nèi)能自行降解吸收，安全可靠，能與組織充分貼敷，價(jià)格相對(duì)便宜，為臨床使用提供了便利，具有很高的性價(jià)比。相對(duì)于凝膠海綿，S100可吸收性止血綾組織貼敷性更高[12]；與其他止血紗相比，S100可吸收性止血綾體形小，無(wú)須裁剪即可使用，而且價(jià)格相對(duì)便宜，性價(jià)比更高。理想的止血材料應(yīng)具有：(1)對(duì)嚴(yán)重的動(dòng)靜脈出血能夠快速止血；(2)優(yōu)良的生物相容性；(3)血小板黏附聚集形成血栓的作用；(4)安全性高，無(wú)毒副作用。S100可吸收性止血綾是一種可吸收性、片狀止血材料[13-14]，其成分為植物源性再生纖維素，可水解吸收，14～21d完全代謝，體內(nèi)終產(chǎn)物為水和二氧化碳，具有高度組織相容性。在結(jié)扎或其他傳統(tǒng)止血方法不適用或無(wú)效時(shí)，幫助控制毛細(xì)血管靜脈和小動(dòng)脈出血。該材料可以快速吸收水分變成透明凝膠狀物質(zhì)，緊密貼敷創(chuàng)面不易脫落，對(duì)局部創(chuàng)面進(jìn)行封閉堵塞，并在創(chuàng)面表面形成保護(hù)層，是一種理想的止血材料[15-16]。

本文結(jié)果顯示：觀察組止血時(shí)間、術(shù)區(qū)疼痛持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)。提示，S100可吸收性止血綾止血效果良好。此外，本文結(jié)果還顯示：兩組術(shù)后均無(wú)切口感染、血腫、積液、硬結(jié)等不良反應(yīng)，也未發(fā)現(xiàn)術(shù)后有因吞咽而導(dǎo)致的頸部不適感，推測(cè)可能與該材料能有效避免頸部正中皮膚及其下組織與氣管粘連有關(guān)。筆者認(rèn)為S100可吸收性止血綾幾乎可廣泛應(yīng)用于普外科所有手術(shù)，且操作簡(jiǎn)單、易于放置。但因其水溶性特征，盡量避免用濕手套或帶血的器械抓取，與水接觸容易導(dǎo)致材料與手套或器械粘連，導(dǎo)致材料浪費(fèi)、撕裂、與組織無(wú)法充分貼敷或不能置于理想的位置。開(kāi)放手術(shù)建議放置材料前更換手套，或使用干燥的器械夾持，放置于目標(biāo)部位。腔鏡手術(shù)建議使用干燥的腸鉗或分離鉗夾持；戳卡內(nèi)提前用紗條擦拭干凈，防止材料見(jiàn)水溶解或粘連于戳卡內(nèi)。置入戳卡前可將材料呈扇形折疊，不但易于置入，置入后便于彈開(kāi)平鋪。臨床中也有醫(yī)師將材料卷成桶狀通過(guò)戳卡放置，此方法雖然也容易置入，但與扇形折疊相比，桶狀不容易平鋪，過(guò)程中容易出現(xiàn)材料與周?chē)K器粘連而無(wú)法置入理想位置，或造成材料不能充分與創(chuàng)面貼敷。亦有醫(yī)師將材料折疊成長(zhǎng)方形小塊置入腹腔，此法折疊后材料增厚，不易通過(guò)戳卡置入，植入后材料不易平鋪，因此不予推薦。

雖然外科術(shù)后出血不可避免，但通過(guò)精細(xì)的術(shù)中止血、配合止血材料，能有效降低術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)減少部分手術(shù)后引流管放置率和術(shù)后引流量、提升患者及醫(yī)護(hù)人員使用體驗(yàn)。綜上所述，S100可吸收性止血綾不失為一種術(shù)中止血的選擇，操作簡(jiǎn)單、止血效果明顯、術(shù)后恢復(fù)快，期待其在未來(lái)的使用中為臨床止血提供更好的前景。