曾連開(kāi) 唐 燁 黃慶艷

廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院護(hù)理部 511400

腰椎手術(shù)是骨科最為常見(jiàn)的手術(shù)類型，由于手術(shù)部位的特殊性，往往要求病人在術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的臥床，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但是在長(zhǎng)期臥床、傷口疼痛、麻醉、排尿姿勢(shì)和環(huán)境的改變等多重因素的影響下，病人在拔除尿管后發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[1]。臨床為了降低再次插管率，通常在術(shù)后第1天進(jìn)行夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練，但部分病人拔除尿管后首次排尿時(shí)間長(zhǎng)，排出尿量少，導(dǎo)致尿潴留發(fā)生率居高不下[2]。簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃是在術(shù)后第1天運(yùn)用導(dǎo)尿管、一次性無(wú)菌輸液管及三通管等物件對(duì)膀胱壓力進(jìn)行測(cè)量，當(dāng)壓力達(dá)到一定數(shù)值時(shí)拔除導(dǎo)尿管，用于腰椎術(shù)后留置尿管的病人可能有效?；诖耍以哼M(jìn)行簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃對(duì)腰椎手術(shù)病人術(shù)后尿潴留發(fā)生率影響的研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)病人及家屬同意并簽署知情同意書(shū)，將我院2020年3—12月收治的71例腰椎術(shù)后病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=35)和觀察組(n=36)。對(duì)照組男21例，女14例；年齡48～75歲，平均年齡(61.36±13.01)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)6例。觀察組男22例，女14例；年齡47～74歲，平均年齡(60.96±12.98)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)6例。兩組上述資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需行腰椎術(shù)治療者；(2)術(shù)后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能異常者；(3)術(shù)后有留置導(dǎo)尿管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝、腦、腎等重要器官器質(zhì)性損害者；(2)伴有前列腺增生等泌尿系統(tǒng)疾病者；(3)病情危重甚至陷入昏迷者。本研究已取得我院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組病人由同一主刀醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后予以常規(guī)藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛抗感染治療。對(duì)照組在術(shù)后第1天早晨8點(diǎn)到晚上10點(diǎn)，每隔2h定時(shí)打開(kāi)導(dǎo)尿管，晚上10點(diǎn)至第2天早上8 點(diǎn)期間保持導(dǎo)管夾一直處于打開(kāi)狀態(tài)，以此來(lái)訓(xùn)練膀胱功能，直至病人有尿意拔除導(dǎo)尿管，進(jìn)行自主排尿。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃干預(yù)：(1)膀胱測(cè)壓：準(zhǔn)備相關(guān)物品，包括導(dǎo)尿管、一次性無(wú)菌輸液管、三通管、500ml氯化鈉溶液、記號(hào)筆以及中心靜脈壓測(cè)量尺。將氯化鈉注射液、一次性無(wú)菌輸液管、三通管以及尿管三者進(jìn)行連接，繼而打開(kāi)導(dǎo)尿管開(kāi)關(guān)并盡可能排空膀胱，使其處于空虛狀，排空膀胱時(shí)應(yīng)夾緊膀胱沖洗器開(kāi)關(guān)，防止液體進(jìn)入膀胱，待尿液完全排出后，打開(kāi)膀胱沖洗器夾子，使生理鹽水進(jìn)入膀胱沖洗器內(nèi)，待全部液體進(jìn)入膀胱后，記錄在引流管中停止的時(shí)刻，以“0”作為記號(hào)。做好記號(hào)后囑咐病人聯(lián)想排尿的情景，并將所注入的液體排出，排出液體時(shí)沖洗管液面上升的高度即為膀胱壓力，當(dāng)該壓力>20cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)時(shí)拔除尿管,密切關(guān)注病人是否可以進(jìn)行自主排尿。(2) 飲水計(jì)劃：當(dāng)所測(cè)膀胱壓力>20cmH2O，結(jié)合飲水計(jì)劃。首先限制每日進(jìn)水量，將每日飲水量應(yīng)控制在1 500～2 000ml，每次不超過(guò)400ml(在病人喝水容器上做一400ml飲水刻度線標(biāo)記)，晚上10點(diǎn)之后禁止飲水。其次根據(jù)病人自身情況制定個(gè)體化飲水方案，向病人及家屬進(jìn)行宣教，使其了解具體執(zhí)行方法。密切關(guān)注其意識(shí)以及有無(wú)脫水癥狀的發(fā)生。進(jìn)行此項(xiàng)干預(yù)措施的全過(guò)程之間應(yīng)該避免使用含有咖啡因等利尿的食物以及酸辣刺激的食物。兩組均干預(yù)至導(dǎo)尿管拔除并觀察至病人出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)一般情況：觀察兩組病人的首次順利排尿時(shí)間、首次排尿容量及留置尿管時(shí)間；(2)膀胱殘留尿量:觀察兩組病人的膀胱內(nèi)殘余尿量；(3)并發(fā)癥發(fā)生率:干預(yù)后，觀察兩組病人尿潴留、再插管及感染的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況對(duì)比 干預(yù)后，觀察組首次順利排尿時(shí)間、留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組，首次排尿容量多于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況對(duì)比

2.2 兩組膀胱殘留尿量對(duì)比 觀察組膀胱殘留尿量情況優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.167，P=0.030<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組膀胱殘留尿量對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組尿潴留、再插管以及感染的總發(fā)生率為11.11%，低于對(duì)照組的31.43%(χ2=4.396，P=0.036<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

由于手術(shù)部位的特殊性，腰椎術(shù)后要求病人嚴(yán)格臥床休息，長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息不僅改變病人的排尿體位，同時(shí)也減弱排尿反射，此外術(shù)后切口疼痛、擔(dān)心尿液污染敷料以及留置尿管期間病人膀胱逼尿肌的部分功能下等降因素已成為術(shù)后留置導(dǎo)尿拔管后自行排尿失敗的原因，進(jìn)而增加拔除尿管后再發(fā)生尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)[3]。臨床為了降低術(shù)后排尿困難或尿潴留的發(fā)生，均會(huì)在術(shù)后第1天進(jìn)行夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練，即間隔一定時(shí)間段，夾閉尿管，使得膀胱括約肌可以充分地?cái)U(kuò)張與收縮, 維持膀胱的正常功能，進(jìn)而提高自我排尿意識(shí)。但是由于該方式缺少對(duì)膀胱壓力和容量的準(zhǔn)確評(píng)估,在實(shí)際護(hù)理操作中可能會(huì)降低膀胱容量甚至損傷尿路，進(jìn)一步誘發(fā)尿潴留，致使臨床療效不盡如人意[4]，因此探尋一種更為有效的干預(yù)方法于該類病人至關(guān)重要。

簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃一方面運(yùn)用建議膀胱測(cè)壓器測(cè)量病人膀胱內(nèi)壓力，當(dāng)壓力達(dá)到一定數(shù)值時(shí)，適時(shí)拔出尿管；飲水計(jì)劃即在進(jìn)行壓力測(cè)試期間，囑咐病人攝入一定量的水，進(jìn)而達(dá)到稀釋尿液濃度和降低逆行感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本文中觀察組順利排尿時(shí)間、留置尿管時(shí)間短于對(duì)照組，首次排尿容量多于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃可以縮短腰椎手術(shù)病人術(shù)后順利排尿和留置尿管時(shí)間，并且首次排尿量更多?？赡艿脑蚴窃摲绞酵ㄟ^(guò)運(yùn)用簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓器測(cè)試出膀胱內(nèi)的壓力，當(dāng)該壓力<20cmH2O時(shí)，結(jié)合飲水計(jì)劃和膀胱鍛煉，一方面加強(qiáng)排尿功能的鍛煉，促使其盡快建立排尿反射，另一方面通過(guò)攝入一定量的水，刺激膀胱增加尿意。同時(shí)根據(jù)膀胱壓力的大小及時(shí)對(duì)訓(xùn)練方法進(jìn)行調(diào)整，使其可以和膀胱功能更加吻合，使排尿反射可以更快地建立，進(jìn)而縮短留置尿管時(shí)間，并且隨著排尿反射的建立，不僅可以順利排尿還會(huì)增加排尿量，達(dá)到改善一般情況的目的[5]。

本文中觀察組膀胱殘留尿量情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃可以減少膀胱內(nèi)殘留尿量，可能的原因是該方式在給予簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃干預(yù)前先將膀胱內(nèi)的尿液放完，然后注入可以引起膀胱產(chǎn)生強(qiáng)烈尿意的生理鹽水(500ml)，使膀胱可以在短時(shí)間內(nèi)迅速充盈，增強(qiáng)對(duì)膀胱壁的刺激，促使副交感神經(jīng)興奮，加速尿液的排出，同時(shí)注入生理鹽水還可起到稀釋尿液的目的，減輕尿液對(duì)充血黏膜的刺激，降低病人的不適感，促進(jìn)尿液的充分排出，減少膀胱內(nèi)尿液的殘余量[6]。

本文中觀察組尿潴留、再插管以及感染的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃可以降低并發(fā)癥發(fā)生率?？赡艿脑蚴鞘紫群?jiǎn)易膀胱測(cè)壓一方面可以通過(guò)測(cè)量膀胱壓對(duì)病人的膀胱逼尿肌和膀胱的收縮力進(jìn)行訓(xùn)練，增加膀胱容量的感知力，有助于進(jìn)行自主排尿，另一方面運(yùn)用該方式還可以充分掌握膀胱功能的恢復(fù)情況，在膀胱功能恢復(fù)最好時(shí)拔出導(dǎo)尿管，最大限度地促進(jìn)自主排尿，進(jìn)而降低尿潴留再插管的發(fā)生率。同時(shí)通過(guò)進(jìn)行飲水訓(xùn)練，保證病人可以攝入足夠量的水分，進(jìn)而對(duì)膀胱壁起到?jīng)_刷作用，使膀胱內(nèi)的蓄積物隨尿液排出體外，減少尿道內(nèi)細(xì)菌等物質(zhì)的停留時(shí)間，降低感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

綜上所述，簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓結(jié)合飲水計(jì)劃可以改善腰椎手術(shù)病人一般情況、減少殘余尿量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。