陳虹 張智偉

兒童永久心臟起搏器植入在所有起搏器植入中占比＜1%[1]。跟成人相比,兒童具有體重低、體型小、生長發(fā)育迅速等特點(diǎn),在起搏器的選擇及安裝上具有很大難度。由于技術(shù)水平的提高及心臟手術(shù)量的增多,兒童永久心臟起搏治療的需求日益增多。尤其對于患有緩慢性心律失常的低體重兒(體重＜10 kg),心臟永久起搏治療不僅需要改善患兒癥狀,更需要滿足生長發(fā)育所需,現(xiàn)如今,起搏器設(shè)計更加趨向于小巧及智能化,在低體重兒中的應(yīng)用也日益廣泛。目前可用于低體重兒的心臟起搏治療方式主要分為兩種:心外膜起搏及心內(nèi)膜起搏。心外膜起搏現(xiàn)在仍為低體重兒起搏治療的主要方式,然而,隨著起搏治療技術(shù)發(fā)展及起搏器設(shè)計的突破,心內(nèi)膜起搏器也開始在低體重兒中應(yīng)用。筆者旨在總結(jié)回顧國內(nèi)外心臟永久起搏治療在低體重兒中應(yīng)用的研究,為兒童心臟永久起搏治療的發(fā)展提供思路和經(jīng)驗。

1 兒童置入永久心臟起搏器適應(yīng)證[1-4]

根據(jù)AHA/NASPE/HRS2008指南中兒童心臟起搏治療適應(yīng)證,可簡單歸類為以下:①心臟術(shù)后完全性房室傳導(dǎo)阻滯;②有癥狀的先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯;③無癥狀的先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯,伴有以下癥狀:新生兒平均心率較低,50～55次/分、夜間暫?；蛐膭舆^緩相關(guān)性心律失常;④心肌病所致獲得性心臟傳導(dǎo)阻滯;⑤癥狀性心律失常:病竇綜合征;長QT 綜合征;繼發(fā)性缺氧發(fā)作;癲癇發(fā)作等。

2 心外膜起搏

心外膜起搏器適用于體重小于15 kg、具有復(fù)雜心臟結(jié)構(gòu)或無適用的靜脈通道的患兒,但是其存在起搏閾值高、電量消耗大、電極易移位或斷裂、并發(fā)膈肌刺激等并發(fā)癥。Stanner等[5]認(rèn)為心外膜起搏對低體重兒具有良好的療效,其心房電極及心室電極5年可用率可達(dá)91%和82%。Chaouki等[6]發(fā)現(xiàn),在體重大于3 kg,年齡大于5天的患兒的起搏治療中,出現(xiàn)起搏器遠(yuǎn)期并發(fā)癥的危險程度會相對較低。在Ergün 等[7]的研究中,55例緩慢型心律失常的低體重兒成功接受了單腔或雙腔心外膜起搏器置入,其中,有5例患兒(9%)隨訪過程中出現(xiàn)并發(fā)癥,包括傷口愈合不良、囊袋感染、傷口裂開,腹壁膨出等。Wildbolz等[8]的研究納入52例置入心外膜起搏器的嬰兒,其電極置入在右心房及左心室游離壁中。其中,有12例在術(shù)前心功能已經(jīng)受損患兒,在置入起搏器之后左心功能未有進(jìn)一步惡化且有1例患兒在隨訪過程中心功能及心室大小恢復(fù)正常水平。然而,在另一研究中,患兒的起搏電極被置入在右心室游離壁,這些患兒術(shù)后隨訪出現(xiàn)了心功能的下降及心室的擴(kuò)大[9]。

3 心內(nèi)膜起搏

心內(nèi)膜起搏器是通過靜脈通道將起搏電極置入心房或心室,與心外膜起搏相比較,心內(nèi)膜起搏更加符合正常心電活動,因此,對于沒有禁忌證的患兒,均應(yīng)優(yōu)先選擇心內(nèi)膜起搏方式。然而,對于低體重患兒,由于其血管腔小,使用靜脈置入電極時易造成血管栓塞的并發(fā)癥,因此限制了心內(nèi)膜起搏器在低體重兒中的應(yīng)用[4]。國內(nèi)外學(xué)者也在積極探究心內(nèi)膜起搏器在低體重兒中的應(yīng)用的可行性、安全性及有效性。在Kircanski等[10]的研究中,44例體重低于10 kg的患兒通過靜脈通道置入了單腔或雙腔起搏電極,在6個月的隨訪中,僅有1 例患兒出現(xiàn)起搏器相關(guān)并發(fā)癥。而在Vos等[11]的長期隨訪中得出,小于5 kg的患兒置入心內(nèi)膜起搏器發(fā)生靜脈栓塞的風(fēng)險高,而對于大于5 kg,心內(nèi)膜起搏電極具有令人滿意的使用壽命。劉月等[12]為15例體重＜8 kg的患兒實行了心內(nèi)膜起搏器置入,其中有3例出現(xiàn)囊袋感染及傷口裂開的并發(fā)癥,有3例因起搏器功能異常實行了再次手術(shù)。

4 小結(jié)

心外膜起搏治療對低體重兒具有一定的安全性,且其可以避免損傷靜脈通道,為日后升級心內(nèi)膜起搏提供條件,但其仍有一定的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率。而心內(nèi)膜起搏治療在低體重兒中的研究目前仍較少,依據(jù)目前的資料分析,心內(nèi)膜起搏模式對體重大于5 kg的患兒安全性較高,且其需要高水平的醫(yī)生來實施。后續(xù)仍需要多中心研究及遠(yuǎn)期隨訪來證實其可行性及安全性。