商冠寧

骨腫瘤是跨越骨科學與腫瘤學的交叉專業(yè)，不論在骨科學還是腫瘤學專業(yè)范疇中都是較小的亞專業(yè)。骨腫瘤雖然發(fā)病率較低，但是源于種類繁多，并涉及肌肉骨骼系統(tǒng)以外的一些表現(xiàn)，臨床、影像學和病理學表現(xiàn)均十分復雜，歷來是臨床診斷中的難點。由于骨腫瘤發(fā)病部位遍及全身各個部位，外科治療通常涉及各個專業(yè)學科；同時，隨著外科技術(shù)的不斷進步，骨腫瘤的修復重建要求也愈發(fā)復雜，需要多學科專業(yè)的通力協(xié)作才能取得較好的臨床療效。對于原發(fā)或者繼發(fā)的惡性骨腫瘤在局部治療的同時，腫瘤藥物化療、放射治療、靶向治療、免疫治療等全身綜合治療手段不斷完善，更期待通過系統(tǒng)的腫瘤治療來提高患者的臨床預后。在骨腫瘤疾病的診斷、治療、乃至預后隨訪過程中，多學科的協(xié)作已經(jīng)貫穿在骨腫瘤診治的全流程過程中，在規(guī)范化治療的前提下不斷應用個性化的治療手段，才能不斷提升骨腫瘤專業(yè)的診治水平[1]。

1 多學科綜合診療協(xié)作組的概念及意義

多學科綜合診療協(xié)作組(multidisciplinary team，MDT)是多個相關(guān)學科的專家組成相對固定的專家組，針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，從而提出診療意見的臨床治療模式。對于腫瘤疾病，尤其是惡性腫瘤的診療過程是非常復雜的，需要多學科的共同協(xié)作才能完成。MDT是為了向腫瘤患者提供一種綜合、全面、以患者為中心的診斷治療模式。即根據(jù)患者的疾病臨床特征，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和進展趨勢，有計劃地、合理地應用現(xiàn)有的各種綜合治療手段，以期待較大幅度地提高腫瘤治愈率和改善患者的生活質(zhì)量為目的。因此，MDT是在規(guī)范化治療的前提下，兼具計劃性、合理性、個性化應用現(xiàn)有治療手段進行腫瘤綜合治療的組織保障。

骨腫瘤的診斷歷來強調(diào)臨床、影像、病理三結(jié)合的模式，這一模式是與骨腫瘤的診斷特殊性密不可分的；同時，骨腫瘤的規(guī)范化治療始終秉持腫瘤學理念、骨科學技術(shù)、腫瘤內(nèi)科學支撐的全身綜合治療模式，MDT的理念已在國內(nèi)外骨腫瘤學術(shù)界內(nèi)倡導和實施[2]。筆者2013年在臨床工作中通過整合骨軟組織腫瘤診斷、治療過程中的相關(guān)科室，成立骨軟組織腫瘤多學科協(xié)作組，由相關(guān)學科構(gòu)成相對固定的專家組，針對骨軟組織腫瘤，通過定期、定時、定址的會議，提出個體化的診療意見。通過多學科協(xié)作組的工作，將合理利用醫(yī)療資源；促進學科間的合作和溝通；使患者得到最佳診斷治療、最大臨床獲益。

2 MDT模式下的骨腫瘤精準診斷

骨腫瘤因其來源復雜、病種繁多，準確的診斷始終是骨腫瘤的難點。堅持“臨床、影像、病理”三結(jié)合的模式有助于提高骨腫瘤的準確率，確保規(guī)范化治療的開展。

臨床表現(xiàn)是骨腫瘤最為基本的必不可少的分析和診斷依據(jù)。臨床醫(yī)師根據(jù)骨腫瘤可能出現(xiàn)的征象主動詢問和采集病史，并進行全身檢查和實驗室檢查。病史中要注意腫瘤的生長速度、手術(shù)史、外傷史，尤其外傷史無疑在病史中占重要地位。外傷史對某些腫瘤是一個誘因，外傷也可引起創(chuàng)傷性的類腫瘤病變或加速原有腫瘤的發(fā)展和惡變。年齡和發(fā)病部位具有重要的參考價值。任何年齡均可發(fā)生骨腫瘤和類腫瘤病變，但各類骨腫瘤均有不同的好發(fā)年齡，在骨腫瘤的診斷上具有重要的參考價值。不同腫瘤亦有其不同的好發(fā)部位，其與骨在生長發(fā)育過程中不同部位有不同細胞和組織有關(guān)，原發(fā)性骨腫瘤大多起源于干骺區(qū)組織，而繼發(fā)性骨腫瘤好發(fā)生于長骨兩端、扁骨、脊柱等紅骨髓豐富的部位。

影像學檢查在骨腫瘤的診斷中占有重要地位，尤其在骨腫瘤外科手術(shù)治愈率不斷提高的情況下，對骨腫瘤影像診斷的準確性和完整性的要求也隨之提高。影像學檢查所能提供的信息包括：病變的部位、病變的邊緣、破壞的類型、骨膜反應的形態(tài)、腫瘤內(nèi)部基質(zhì)的類型、侵犯軟組織的范圍，都可以為準確診斷提供具有價值的信息[3]。

病理學是確診骨腫瘤的金標準，但是確診骨腫瘤的良惡性質(zhì)十分復雜[4]。病理學診斷需要在充分熟悉影像學表現(xiàn)基礎上結(jié)合詳盡的臨床病歷資料進行診斷。例如創(chuàng)傷后的骨痂修復改變有時與惡性腫瘤相似；骨肉瘤、骨髓炎和骨囊腫病灶的邊緣區(qū)均有非特異性纖維性骨炎改變，取材不當常被誤診為局限性纖維性骨炎?；顧z病理檢查是骨腫瘤早期診斷的主要方法，可以分為穿刺活檢和切開活檢。穿刺活檢取材有一定的局限性，可能因病變不典型而無法做出準確診斷，切開活檢的正確性較高，但有局部組織污染和誘發(fā)遠處轉(zhuǎn)移的風險。不論何種活檢方式都有賴于影像學的精準定位，取材的準確性是提高活檢準確性的關(guān)鍵因素[5]。

骨腫瘤的診斷對于整個治療過程都極具指導意義，應該堅持“先診斷、后治療；不診斷、不治療”的診療原則。對于骨腫瘤診斷的理解應該包括兩個方面，即疾病性質(zhì)的診斷和病變范圍的診斷。疾病性質(zhì)的診斷可以理解為腫瘤本身良惡性質(zhì)的診斷，對于制定腫瘤的治療原則尤為重要，也得到了醫(yī)生和患者本身的高度重視。另一方面，對于腫瘤病變范圍的診斷，尤其對于惡性腫瘤病變范圍的診斷往往被不同程度的忽視。腫瘤發(fā)生部位的解剖學間室通常決定著腫瘤外科手術(shù)治療的難易和局部控制率。因此，骨腫瘤的診斷以骨腫瘤科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、病理科醫(yī)生為主的多學科診療團隊協(xié)同診斷，有助于提高骨腫瘤診斷精準度，避免誤診，提升整體診療水平。

3 MDT模式下的骨腫瘤精準治療

3.1 骨腫瘤規(guī)范化治療原則 骨腫瘤的規(guī)范化治療主要通過外科手術(shù)來得以實施，不論良惡性腫瘤徹底切除是主要的治療方式。如何進行精準的外科手術(shù)需要在術(shù)前進行詳盡的影像學評估，設計合理的手術(shù)方案開展計劃性手術(shù)切除，避免盲目的非計劃性手術(shù)導致腫瘤術(shù)后復發(fā)。通過影像學評估腫瘤的部位、病變特點、侵犯范圍和外科分期，均有助于結(jié)合腫瘤性質(zhì)設定手術(shù)切除方式和切除范圍，在精準切除腫瘤的同時避免過度切除導致肢體功能障礙。對惡性腫瘤的治療原則選擇需要結(jié)合腫瘤的病變性質(zhì)和腫瘤的全身治療敏感性。對于全身治療敏感性較高的患者應注重將全身治療與局部治療手段相結(jié)合，有助于提高局部控制率以改善患者預后，提升整體規(guī)范化診療水平[6]。

3.2 原發(fā)惡性骨腫瘤的治療 以骨肉瘤為典型代表的原發(fā)惡性骨腫瘤通常遵循需要局部外科治療和全身系統(tǒng)治療為主的綜合模式治療[7]。對于明確診斷的原發(fā)惡性骨腫瘤，需要結(jié)合病理學診斷及影像學分期，按照規(guī)范化治療意見進行個體化治療。骨肉瘤和尤文肉瘤等對于化療高度敏感的惡性腫瘤首先需要進行系統(tǒng)的化療，在全身治療結(jié)束后進行化療療效的評估后進行局部治療，局部治療多采用外科保肢手術(shù)治療?；煰熜У脑u估和保肢手術(shù)方案的制定均有賴于影像學的精準評價。而對于放療敏感的小圓細胞惡性腫瘤放療可取得較好的臨床局部控制率。老年人高發(fā)的軟骨肉瘤放化療相對敏感性較差，一般主張在明確診斷后直接進行外科手術(shù)治療[8]。

外科手術(shù)治療是骨腫瘤最為主要的治療手段，可以概括為腫瘤的切除及骨與軟組織修復重建兩部分，應該堅持徹底廣泛切除和精準修復重建的原則[9]。對于不同部位的惡性骨腫瘤外科手術(shù)需要多學科協(xié)作才能獲得良好的外科切除徹底性。對于胸壁惡性骨腫瘤通常需要胸外科的參與；對于骨盆巨大惡性腫瘤通常需要普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科專家的協(xié)助；對于骶骨惡性腫瘤則需要介入科于術(shù)前介入栓塞治療或術(shù)中應用球囊阻斷技術(shù)以降低術(shù)中大出血風險。而基于計算機技術(shù)廣泛應用的機器人導航系統(tǒng)和3D打印截骨導板極大促進了骨腫瘤精準化外科手術(shù)切除精準度的提高，實現(xiàn)了真正意義上的骨腫瘤計劃性外科手術(shù)切除，有效降低腫瘤手術(shù)復發(fā)率并提高局部控制率[10]。而對于骨腫瘤切除后的骨軟組織修復重建，越來越強調(diào)局部組織缺損的修復以及肢體功能的重建。骨缺損的修復重建可以分為生物重建和機械重建。生物重建中利用吻合血管的腓骨進行游離移植修復四肢長骨的大段骨缺損成為典型手術(shù)方式，該技術(shù)的廣泛開展有賴于顯微外科的技術(shù)進步。而機械重建中腫瘤型人工關(guān)節(jié)假體的應用是目前最為重要的修復重建手段。隨著3D打印技術(shù)在醫(yī)學專業(yè)的飛速進步，基于醫(yī)工交叉的腫瘤個性化定制假體使骨缺損修復基礎上有效肢體功能重建成為可能。在骨缺損修復基礎上的軟組織缺損修復重建問題一直是限制保肢手術(shù)術(shù)中功能狀態(tài)的重要因素。在修復重建外科的協(xié)助下，利用皮瓣、肌皮瓣、肌骨瓣等修復重建技術(shù)顯著提升了軟組織修復重建成功率；同時，積極推廣負壓吸引(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)進一步加速了術(shù)后患者康復進度，降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，改善了保肢手術(shù)的術(shù)后功能狀態(tài)。

術(shù)后腫瘤標本的病理學再評價有助于患者術(shù)后輔助治療方案的選擇，腫瘤壞死率的檢測發(fā)揮著重要作用。對于新輔助化療術(shù)后的腫瘤壞死率如果在90%以上，提示著術(shù)前新輔助化療療效較好，可以在術(shù)后的輔助化療中繼續(xù)原有的化療方案；如果腫瘤壞死率較差則提示在術(shù)后輔助化療中需要更改化療藥物，可能更有助于預防腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生[11]。

3.3 繼發(fā)惡性骨腫瘤的治療 繼發(fā)惡性骨腫瘤在骨腫瘤中發(fā)病率占據(jù)絕對優(yōu)勢，大約是原發(fā)惡性骨腫瘤的20倍，因此治療效果決定著總體骨腫瘤的診療水平。以骨轉(zhuǎn)移癌為主的繼發(fā)性惡性骨腫瘤是惡性腫瘤的晚期階段，預示著更為復雜的病情和更多治療的不確定性，根據(jù)全身病情選擇適宜的治療方案就顯得尤為重要。以骨掃描、PET-CT為主的功能影像檢查對于骨轉(zhuǎn)移癌的確診發(fā)揮著重要作用，結(jié)合局部影像學檢查可以明確診斷大多數(shù)的骨轉(zhuǎn)移癌患者。在原發(fā)腫瘤治療的基礎上，選擇雙磷酸鹽、地舒單抗等骨保護劑是骨轉(zhuǎn)移癌重要的藥物治療手段，外科治療僅適用于骨轉(zhuǎn)移癌的骨相關(guān)事件(skeletal related event，SRE)預防與急癥手術(shù)處理[12]。基于骨轉(zhuǎn)移癌的治療理念，與腫瘤內(nèi)科和影像科的密切配合是骨轉(zhuǎn)移癌MDT診療模式的重點，而對于骨轉(zhuǎn)移癌的處理經(jīng)常還需要放射治療科、營養(yǎng)科、心理科等綜合學科的共同協(xié)作，才能在惡性腫瘤骨相關(guān)并發(fā)癥的處理上取得滿意療效[13]。

4 MDT在骨腫瘤中瓶頸與對策

骨腫瘤的MDT診療模式的順利實施有賴于一支多學科的專家團隊的建設，該團隊的成員必須包括骨腫瘤科、影像科、病理科等專家，同時依據(jù)不同腫瘤類型還需要修復重建外科、顯微外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、介入科等相關(guān)學科的專家的共同協(xié)作[14-15]。但是，由于骨腫瘤總體病例數(shù)量有限，并且診療的規(guī)范化程度參差不一，很難組建固定的專家團隊開展有效的工作，直接影響了骨腫瘤的多學科診治水平。如何有效地協(xié)調(diào)團隊相關(guān)學科共同參與，提升專家參與度和學科認同感，是提升骨腫瘤MDT診療水平目前最為緊迫的問題。目前，筆者的骨腫瘤MDT團隊主要通過以下方法加強多學科的團隊建設。以骨干科室為主定期例會進行疑難病例會診，提高骨腫瘤規(guī)范化診療水平；針對團隊的多學科特點，幫助MDT成員科室解決疑難問題，促進學科間的溝通與合作；定期通過成員的專業(yè)知識和技能培訓，提升團隊全員的診療水平，提高團隊診療質(zhì)控的同質(zhì)化水平；提供學習規(guī)范化診療學習資源的平臺，鼓勵進行臨床研究和臨床試驗。

5 展望

骨腫瘤臨床表現(xiàn)不典型、影像學及病理學復雜多變，治療上涉及眾多相關(guān)學科，很難總結(jié)出具有標準化的診療流程，對MDT團隊的多學科需求更為迫切。因此，骨腫瘤MDT診療模式的開展是提升骨腫瘤規(guī)范化診療程度，提升個性化精準化醫(yī)療服務的重要途徑。通過骨腫瘤MDT團隊的制度化、規(guī)范化建設，有助于在團隊內(nèi)制定規(guī)范化的臨床治療方案；通過多學科綜合診療協(xié)作提升全員的綜合診療水平；利用學科交叉優(yōu)勢實施臨床研究計劃，有助于實現(xiàn)骨軟組織腫瘤研究團隊的人才梯隊建設；開展相關(guān)研究成果向臨床應用的轉(zhuǎn)化。相信隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步和學科交叉與融合的更加緊密，骨腫瘤MDT診療模式將進一步推動骨腫瘤臨床規(guī)范化程度的不斷進步，有助于骨腫瘤診治水平的提高。