徐亞偉 孫逸凡

200072 上海市第十人民醫(yī)院 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心血管內科

《中國心血管健康與疾病報告2021》數(shù)據顯示，中國心血管病死亡居城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農村為46.74%，城市為44.26%，推算目前中國心血管病患病人數(shù)3.3億，并且這個數(shù)字在逐年增長[1]。

心臟康復(cardiac rehabilitation)是一種基于生理-心理-社會醫(yī)學干預的綜合性醫(yī)療措施，包括藥物治療、運動處方、認知行為改變、精神心理干預等。心臟康復是心血管疾病二級預防的重要組成部分，可以減少心臟病患者再入院率、死亡率、心血管事件發(fā)生率，改善患者預后，提高生活質量，使其回歸正常生活[2]。心臟康復在國外已建立起了比較完善的體系，歐洲心臟病學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會均將心臟康復列為心血管疾病臨床診治指南推薦。全球很多國家和地區(qū)，包括美國、歐洲、日本等，都針對心臟康復制定了完善的指南、形成了成熟的模式，并給予了立法和醫(yī)療保險的支持。

我國心臟康復正處于飛速發(fā)展階段，全國范圍內的心臟康復中心數(shù)量從2012年的幾家，增長到現(xiàn)在的上千家，相關共識和指南也在不斷完善。盡管心臟康復對心血管病的益處已被反復證實，許多國家也為心臟康復提供了大力支持，但目前世界范圍內心臟病患者康復的現(xiàn)狀仍不容樂觀。國內外多項研究表明，各類心臟病患者的心臟康復參與率僅在10%～50%之間[3-6]。造成這一現(xiàn)象的原因主要是患者依從性不佳，其他原因包括患者對于康復的認知不足、缺乏時間和動力、交通不便等。這些患者的心血管事件復發(fā)率和再入院率都很高，從而導致生存機會和生活質量降低[7]。為了防止這種情況發(fā)生，使更多患者能夠參與到心臟康復中來，我們需要找到一種傳統(tǒng)心臟康復的替代方案，而結合移動醫(yī)療(mobile health，mHealth)就是一個可以極大提高患者依從性的領域。

1 mHealth應用于心臟康復的發(fā)展歷史

mHealth最初應用于心臟病患者是作為一種遠程生理體征監(jiān)測手段，如歐洲EPI-MEDICS項目(2001—2004年)，其開發(fā)出一種便攜式心電記錄儀，通過藍牙連接患者手機，記錄心電并通過短信發(fā)送給醫(yī)生。此后，隨著網絡信息技術的發(fā)展以及智能手機的普及，這種單向的遠程監(jiān)測逐漸升級成為一個系統(tǒng)性、全方位、多病種的遠程患者管理體系。緊接著，心臟康復領域在心血管病系統(tǒng)中的重要性不斷提升，相關指南、政策相繼出臺，但許多研究發(fā)現(xiàn)患者的心臟康復參與率遠低于預期水平。

為了提高心臟康復參與率，學者專家開始尋找出路，結合mHealth技術就是其中最熱門的方向之一，大量mHealth技術應用于心臟康復的研究被展開，其中規(guī)模最大的是MyHeart Counts 心血管健康研究、Health eHeart研究和Apple心臟研究[8-10]，他們分別招募了48 968、66 788和419 297名參與者，展現(xiàn)了mHealth技術應用于大規(guī)模數(shù)據收集、管理、分析、傳輸?shù)挠行院涂尚行浴?/p>

此外，還有Suaya等[5]和Cai等[11]對比了在不同人群中，傳統(tǒng)心臟康復與結合mHealth的心臟康復之間的療效差異，發(fā)現(xiàn)結合mHealth的心臟康復組的療效不劣于傳統(tǒng)心臟康復組，并且患者參與率大大提高。

Nabutovsky等[12]考慮到心血管疾病患者越來越年輕化的趨勢，對比了mHealth技術應用于年輕人和老年人的效果，發(fā)現(xiàn)年輕患者對健康生活方式建議有更多的興趣，對于遠程心臟康復的接受度也更高。

Gonzalez-Garcia等[13]進行了一項國際多中心研究，利用mHealth技術——Mobile Health Platform，將比利時、荷蘭、波蘭、西班牙和瑞典共1 500多例患者置于同一個移動平臺上進行心臟康復和管理，證實了醫(yī)療團隊通過mHealth技術跨國監(jiān)測和指導患者的可行性，以及mHealth技術跨國處理患者數(shù)據的完整性、安全性和可操作性，并提出可以將mHealth技術用于對歐洲心肌梗死后患者二級預防的隨訪。

隨著大量數(shù)據證實了mHealth應用于心臟康復的可行性、安全性和有效性，各類應用mHealth技術結合心臟康復的系統(tǒng)設備層出不窮，尤其是近三年，受到疫情影響，在常規(guī)心臟康復開展受阻的大環(huán)境下，患者對于遠程居家心臟康復的需求與日俱增，越來越多的目光聚焦在了mHealth上。

2 mHealth應用于心臟康復的現(xiàn)狀

2.1 設備與平臺

目前主流的mHealth系統(tǒng)一般包括以下4個方面。

2.1.1 可穿戴設備 比較常見的是智能手表、心率帶(胸前佩戴)、手持心電監(jiān)測儀、心電衣。其中，心電衣是目前最準確的監(jiān)測設備，包括12導聯(lián)心電圖、外接血壓計和血氧儀，可以實現(xiàn)全天的三合一(心電、血壓、血氧)監(jiān)測。

2.1.2 應用程序或軟件 一般以手機APP、電腦軟件、電子郵件、手機短信的形式出現(xiàn)，提供患者管理內容，包括采集、儲存患者生命體征參數(shù)(脈搏、血壓、心率、心排血量、體溫、呼吸頻率和氧飽和度等)；跟蹤記錄患者日?；顒印Ⅲw力活動和運動訓練；記錄和智能分析獲得的健康信息等。而醫(yī)生通過應用程序收集、記錄、分析患者數(shù)據，了解患者疾病情況和個體活動情況，并給予遠程反饋和處方指導等。

2.1.3 交互平臺 提供患者和醫(yī)護人員之間的交流平臺，常見的是患者上傳自身情況反饋，醫(yī)生下發(fā)任務指令的非雙向實時交流平臺，也有類似微信的實時交流平臺。

2.1.4 其他功能 包括服藥提醒，視頻指導，自我健康管理(居家自測血壓、心率、血糖等)，營養(yǎng)處方指導，戒煙指導，電子健康記錄，以及患者科普教育內容和心理健康自測等。

2.2 具體應用

國內mHealth應用于心臟康復尚處于起步階段，雖然已有許多相關研究出現(xiàn)，比如關于心房顫動患者居家康復效果的研究[11]，但多為單中心、小樣本量的研究，樣本數(shù)量無法突破千例，尚缺乏大規(guī)模、多中心的相關臨床試驗，如何大范圍開展基于mHealth的心臟康復仍是我們需要解決的一個難題。

此外，我國各地區(qū)心臟康復技術發(fā)展并不平衡，西部明顯落后于東部，不能滿足心血管疾病患者日益增長的心臟康復需求。如何統(tǒng)籌調配各地區(qū)心臟康復資源，是另一個我們需要解決的難題。

在實際應用方面，如何實現(xiàn)醫(yī)療資源與移動平臺有效對接是重中之重。目前市場上有各種各樣的關于心臟病管理的移動平臺，大規(guī)模的如MyHeart、eHeart等，小規(guī)模的更是不計其數(shù)。然而，其中絕大部分是沒有醫(yī)療資質的，沒有相應的專業(yè)醫(yī)療團隊進行服務，只能起到日常監(jiān)測作用，不能給出專業(yè)指導和有效反饋。究其原因，現(xiàn)在移動技術的門檻大大降低，便攜式設備、應用程序非常容易被復制并投入使用，但醫(yī)療機構方面由于各種原因較少參與其中，從而導致這些APP或軟件徒有空殼而缺乏專業(yè)的內容，只能進行一些生命體征參數(shù)的自我監(jiān)測，無法建立起一個完善的遠程醫(yī)療體系。這其實是當下mHealth應用的一個誤區(qū)——以平臺為主體，僅僅把mHealth技術當作設備+應用程序來使用，忽略了醫(yī)生端的重要性，也忽略了醫(yī)患間密切聯(lián)系的重要性。

2.3 應用于出院患者隨訪

這是目前比較主流的mHealth對于心臟康復的應用場景，在心臟病患者出院前，醫(yī)生會建立患者的隨訪檔案，給患者發(fā)放可穿戴設備，開具隨訪計劃并記錄于移動平臺中?；颊叱鲈汉?，需根據隨訪計劃要求，進行自我生命體征監(jiān)測、執(zhí)行運動訓練、來院隨訪等。移動平臺會將患者的數(shù)據記錄并初步分析，再將結果反饋給醫(yī)生和患者，醫(yī)生會根據反饋結果，遠程指導患者進行康復或調整計劃。如果患者數(shù)據出現(xiàn)異常，移動平臺也會立即向醫(yī)生和患者發(fā)出警報，以便醫(yī)生進行快速處理。最后，整個隨訪計劃完成之后，患者再歸還可穿戴設備。

2.4 應用于醫(yī)療分級轉診體系

我們進行心臟康復中心建設的其中一個目的就是統(tǒng)籌醫(yī)療資源，連接醫(yī)院、患者以及遠程監(jiān)測服務平臺，搭建互聯(lián)網醫(yī)院體系，建立起一個廣大的云端患者數(shù)據庫，實現(xiàn)患者在院內院外的快速就診、遠程監(jiān)控和實時反饋，這個體系需要三個步驟：

第一是院內管理階段，給每一個患者建立心臟康復檔案，將患者的基本信息和康復進程記錄其中，后續(xù)醫(yī)務人員再跟進患者的康復進程并實時記錄反饋(包括院內康復和居家康復)，這樣我們就可以得到一位患者的全面信息并儲存于云端數(shù)據庫。其中，mHealth技術可以給醫(yī)院設計一個醫(yī)院端的管理平臺，并提供一個云端服務器。

第二是患者出院后的隨訪階段，也是目前三個階段中mHealth技術應用最為廣泛的一個階段。首先，mHealth技術提供醫(yī)生端和患者端的移動平臺(如手機APP)，其次，醫(yī)患通過移動平臺建立聯(lián)系，醫(yī)生給患者下達隨訪任務或居家康復處方，患者執(zhí)行醫(yī)生的處方并按時反饋自身情況。此外，如果患者反饋數(shù)據異常，平臺會向醫(yī)生發(fā)出反饋為異常事件，醫(yī)生根據情況分析患者數(shù)據并將結果再反饋給患者，患者再根據醫(yī)生的指導進行操作。

第三階段則是將mHealth技術應用于分級診療體系中，上級醫(yī)院、下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院以及患者本身之間，通過移動平臺互通患者數(shù)據，上級醫(yī)院將穩(wěn)定的心臟康復Ⅲ期患者下放到患者就近的社區(qū)醫(yī)院進行長期康復管理，下級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院將疑難雜癥、重癥患者上傳到上級醫(yī)院進行治療，而患者可通過移動平臺全程參與這一進程，實現(xiàn)上下轉診一體化。

最終，實現(xiàn)mHealth技術應用于心血管疾病患者心臟康復的全周期管理。

3 mHealth應用于心臟康復的優(yōu)勢

3.1 對于患者

mHealth技術可以降低他們參與心臟康復的成本，包括經濟成本(如路費、就診費等)和時間成本(如住院時間、預約心臟康復時間等)，從而提高患者的依從性和心臟康復參與率。此外，患者還可以通過mHealth更便捷地獲取信息，如疾病相關知識、科普教育等。

3.2 對于醫(yī)院和醫(yī)生

mHealth技術可以減少醫(yī)生工作量，提高醫(yī)生管理患者的效率，緩解三甲醫(yī)院床位緊張問題，以及提高下級醫(yī)院的院外治療效果等。

4 mHealth結合心臟康復的發(fā)展方向

4.1 醫(yī)療體系的完善

完善相關醫(yī)療體系是mHealth結合心臟康復最重要的一個發(fā)展方向。它主要有三個方面，一是明確mHealth應用于心臟康復的場景，然后根據需求搭建起該場景結合mHealth的平臺，再完善整個體系流程，分工明確，各司其職，如前文提到的mHealth應用于醫(yī)療分級轉診體系；第二個方面是建立監(jiān)管體系，這需要國家級別的監(jiān)管部門參與其中，以法律法規(guī)保障醫(yī)生患者的權益不受侵犯，查處違規(guī)行為，剔除不合格的移動平臺或人員，從而確保mHealth被正當?shù)貞糜谛呐K康復；第三個方面是醫(yī)療保障體系，對于這樣一個新興的互聯(lián)網醫(yī)院體系，醫(yī)保是否能參與其中并給予支持是非常關鍵的。當然在醫(yī)保參與進來前，我們首先需要更多的循證支持，雖然mHealth結合心臟康復的可行性、安全性、有效性已被大量研究證實，但是目前尚無mHealth心臟康復的指南或專家共識被編撰出版，缺少權威性的歸納總結，這一點需要我們共同努力。

4.2 移動平臺的簡化

簡便易操作是使患者接受和使用mHealth相關的應用程序的關鍵因素，尤其對于老年人而言。移動平臺的簡化有兩個方向，一是簡化操作方式，比如患者端界面要相對干凈整潔；供選擇的內容必須清晰、明確；不同功能間的切換步驟越少越好等。第二是信息展現(xiàn)簡單，盡量減少專業(yè)術語的出現(xiàn)，以通俗易懂的描述，輔以圖表化的數(shù)據對比，使患者能夠快速理解自己的健康狀況[7]。

4.3 隱私保護的完善

隱私問題一直是mHealth應用程序推廣的主要障礙，這點在國外尤其明顯。mHealth必然會收集患者大量的健康信息，這些信息一旦被泄露，后果是非常嚴重的。開發(fā)完善的隱私政策，并為用戶數(shù)據提供足夠的保護是患者使用mHealth應用程序的基本保障。

4.4 其他

主要是對于移動平臺的優(yōu)化，包括患者個性化管理、設立獎勵機制、建立同病種患者間的社交平臺等。

5 小結與展望

mHealth技術在我國仍處于發(fā)展階段，需要更多的人員參與和研究開展，隨著互聯(lián)網技術的快速發(fā)展和個人健康意識的提高，mHealth將會成為未來心臟康復和心血管疾病二級預防的重要手段，以滿足我國心臟病患者日益增長的康復需求。但目前仍需更多的臨床實踐和循證支持，以及對不足之處的積極改進。

利益沖突：無