李瑩瑩 王華

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院

心力衰竭(簡(jiǎn)稱“心衰”)是近年來(lái)發(fā)展最快的心血管亞?？浦唬\療流程、藥物及器械不斷創(chuàng)新。2022年4月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心衰學(xué)會(huì)(ACC/AHA/HFSA)在2013美國(guó)心衰管理指南[1]和2017美國(guó)心衰管理指南更新[2]的基礎(chǔ)上，發(fā)布了2022年心衰管理指南[3](簡(jiǎn)稱“新指南”)。新指南強(qiáng)調(diào)以患者為中心，從心衰預(yù)防到診治與管理，為臨床醫(yī)生提供重要參考。本文圍繞心衰的治療對(duì)新指南及其重要更新進(jìn)行解讀。

1 心衰的定義和分類

心衰是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室收縮或充盈障礙，繼而引起癥狀和體征的復(fù)雜臨床綜合征。新指南依然根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)進(jìn)行分類，LVEF≤40%稱為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)，LVEF≥50%稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)。新指南將LVEF介于HFrEF和HFpEF之間的心衰更名為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰(heart failure with mild reduced ejection fraction，HFmrEF)，與2021年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)的更新概念[4]一致。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，LVEF是動(dòng)態(tài)變化的，動(dòng)態(tài)觀察和評(píng)估更有意義。既往LVEF≤40%，隨訪期間LVEF升高至>40%的心衰定義為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF)，作為HFrEF的一個(gè)亞組。根據(jù)LVEF對(duì)心衰進(jìn)行分類應(yīng)根據(jù)病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估和分類更有價(jià)值。

2 心衰的分期和預(yù)防

根據(jù)心衰發(fā)展進(jìn)程，分成A、B、C、D階段，盡管A期和B期患者并無(wú)心衰癥狀，但分期強(qiáng)調(diào)了心衰重在預(yù)防。心衰的一級(jí)預(yù)防包括保持健康的生活方式，如健康飲食、規(guī)律鍛煉、戒煙、保持健康體重和正常血壓、血糖水平。根據(jù)現(xiàn)有高血壓指南控制血壓(Ⅰ，A)；合并心血管疾病或心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)預(yù)防心衰住院(Ⅰ，A)；對(duì)于有發(fā)生心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，篩查B型利鈉肽，然后進(jìn)行專業(yè)團(tuán)隊(duì)的管理，給予指南導(dǎo)向的規(guī)范化藥物治療(guideline-directed medical therapy，GDMT)，可以預(yù)防左室收縮或舒張功能障礙或新發(fā)心衰(Ⅱa，B)。

對(duì)心衰前期(B期)的患者治療：有心肌梗死或急性冠狀動(dòng)脈綜合征病史的患者應(yīng)使用他汀類藥物來(lái)預(yù)防心衰和心血管事件(Ⅰ，A)；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)(Ⅰ，A)和β受體阻滯劑(Ⅰ，C)推薦用于LVEF≤40%的患者，可預(yù)防出現(xiàn)癥狀并降低死亡率；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB)用于不能耐受ACEI的患者(Ⅰ，B)。心肌梗死后至少40 d，若LVEF≤30%，植入式心臟復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)推薦用于心原性猝死的預(yù)防(Ⅰ，C)。LVEF<50%患者不應(yīng)使用噻唑烷二酮類藥物和有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

3 HFrEF的藥物治療

藥物治療可有效減少HFrEF患者的病死率和心衰再住院率、改善生活質(zhì)量，是HFrEF治療的基石。新指南中心衰基石藥物從原來(lái)的“金三角”更新為“新四聯(lián)”，包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和SGLT2i。

3.1 腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑

血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNi)可降低NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的HFrEF發(fā)病率和死亡率(Ⅰ， A)。對(duì)于既往有癥狀或目前有癥狀的慢性HFrEF患者，若無(wú)法獲得ARNi，使用ACEI有助于降低發(fā)病率和死亡率(Ⅰ，A)，因咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI/ARNi者，建議使用ARB(Ⅰ，A)。NYHA Ⅱ～Ⅲ級(jí)的慢性HFrEF患者若耐受ACEI/ARB，推薦用ARNi替換，可進(jìn)一步降低發(fā)病率并減少死亡(Ⅰ，B)。對(duì)于急性心衰住院患者在出院前推薦使用ARNi作為初始治療，因與ACEI/ARB相比，ARNi可以改善健康狀況，降低B型利鈉肽水平，改善左室重構(gòu)。對(duì)于有癥狀的慢性HFrEF患者，首選ARNi作為初始治療有利于簡(jiǎn)化管理。避免ARNi和ACEI合用，如果患者從ACEI切換到ARNi，ACEI和ARNi之間至少要間隔36 h。

3.2 β受體阻滯劑

目前或既往有癥狀的HFrEF患者應(yīng)使用β受體阻滯劑降低死亡率和再住院率(Ⅰ，B)，有改善預(yù)后證據(jù)的藥物包括比索洛爾、卡維地洛、琥珀酸美托洛爾緩釋劑。β受體阻滯劑可減少HFrEF死亡風(fēng)險(xiǎn)、死亡/住院的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)，改善LVEF，減輕心衰癥狀，改善臨床狀況。β受體阻滯劑應(yīng)以低劑量啟動(dòng)，并盡力達(dá)到臨床試驗(yàn)中被證實(shí)有效的目標(biāo)劑量，或者患者能耐受的劑量。

3.3 醛固酮受體拮抗劑

NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)的HFrEF，如果估算腎小球?yàn)V過(guò)率>30 ml·min-1·1.73 m-2，且血清鉀<5.0 mEq/L，建議使用醛固酮受體拮抗劑(螺內(nèi)酯或依普利酮)(Ⅰ，A)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、腎功能。

3.4 SGLT2i

慢性HFrEF有癥狀時(shí)，推薦使用SGLT2i來(lái)減少心衰住院率和心血管死亡(Ⅰ，A)，與是否合并糖尿病無(wú)關(guān)。在合并心血管疾病或心血管疾病高危的2型糖尿病患者中多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明， SGLT2i可降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)31%。具有里程碑意義的DAPA-HF[5]和EMPEROR-Reduced[6]研究顯示，無(wú)論是否合并糖尿病，HFrEF規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用達(dá)格列凈或恩格列凈可降低心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)25～26%。與ACEI/ARB/ARNi和β受體阻滯劑滴定劑量不同，達(dá)格列凈和恩格列凈的推薦劑量均為10 mg/d。應(yīng)用中應(yīng)注意：識(shí)別并避免可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的危險(xiǎn)因素；監(jiān)測(cè)生殖泌尿道感染的相關(guān)癥狀；根據(jù)容量狀態(tài)，調(diào)整利尿劑和液體攝入量，避免發(fā)生容量不足，尤其是年老、體弱、服用利尿劑者；若合用其他降糖藥，應(yīng)避免發(fā)生低血糖。

新指南優(yōu)化了HFrEF的治療流程見(jiàn)圖1， HFrEF患者啟動(dòng)GDMT時(shí)，可同時(shí)以推薦的初始(低)劑量開(kāi)始，也可以根據(jù)臨床和其他因素按順序開(kāi)始，不需要在開(kāi)始使用下一種藥物之前達(dá)到目標(biāo)劑量。若患者能耐受，藥物劑量應(yīng)逐漸滴定至目標(biāo)劑量(Ⅰ，A)。應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、化驗(yàn)指標(biāo)，每隔1～2周對(duì)GDMT進(jìn)行滴定和優(yōu)化(Ⅱa，C)。對(duì)于HFimpEF，應(yīng)繼續(xù)使用GDMT。

3.5 其他藥物

GDMT治療中的穩(wěn)定期HFrEF患者，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、LVEF≤35%、竇性心律且靜息心率仍≥70 次/min，如患者已接受最大耐受劑量的β受體阻滯劑，加用伊伐布雷定可獲益(Ⅱb，B)。接受GDMT(或無(wú)法耐受GDMT)仍有癥狀的HFrEF，可以考慮使用地高辛減少住院(Ⅱb，B)。

維立西呱(vericiguat)是一種口服的可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶刺激劑，通過(guò)sGC-cGMP信號(hào)通路發(fā)揮作用，為心衰的治療領(lǐng)域開(kāi)辟了新的治療靶點(diǎn)。VICTORIA研究[7]結(jié)果表明，慢性HFrEF近期出現(xiàn)心衰加重(6個(gè)月內(nèi)因心衰住院或3個(gè)月內(nèi)因心衰靜脈使用利尿劑)時(shí)，在減少心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)方面，維利西呱優(yōu)于安慰劑，安全性及耐受性均較好。新指南與2021 ESC心衰指南推薦一致，對(duì)NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)LVEF≤45%患者，盡管接受GMDT，近期出現(xiàn)心衰加重(需要靜脈使用利尿劑，利鈉肽水平升高或心衰再住院)的高危患者，可考慮使用維立西呱減少心衰住院和心血管死亡(Ⅱb，B)。

因?yàn)樗幬锊荒褪芑蚰I功能不全，無(wú)法接受腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑的HFrEF，可考慮聯(lián)合使用肼屈嗪和硝酸異山梨酯來(lái)改善癥狀，降低死亡率(Ⅱb，C)。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)HFrEF，補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸作為輔助治療可能是合理的，可以減少死亡率和心血管疾病住院率(Ⅱb，B)。腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑導(dǎo)致高鉀血癥(血清鉀≥5.5 mEq/L)時(shí)，鉀結(jié)合劑(patiromer、環(huán)硅酸鋯鈉)能否使患者繼續(xù)使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑治療并帶來(lái)獲益尚不明確(Ⅱb，B)。

HFrEF患者應(yīng)避免使用的藥物：非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑、非甾體消炎藥、噻唑烷二酮類藥、沙格列汀和阿格列汀、ⅠC類抗心律失常藥和決奈達(dá)隆。

4 HFrEF的器械治療

4.1 ICD

推薦GDMT治療基礎(chǔ)上，LVEF≤35%，心肌梗死后至少40 d，NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，植入ICD降低總死亡率(Ⅰ，A)。盡管2021年ESC心衰指南中對(duì)LVEF≤35%的非缺血性HFrEF推薦級(jí)別從Ⅰ降為Ⅱa，但新指南中此類患者的推薦級(jí)別仍為Ⅰ級(jí)推薦。LVEF≤45%的遺傳性心律失常心肌病患者，若猝死風(fēng)險(xiǎn)高，可植入ICD(Ⅱa，B)。

4.2 心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)

CRT的適應(yīng)證中，強(qiáng)調(diào)左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)和QRS寬度。若為竇性心律，LBBB且QRS≥120 ms時(shí)為Ⅱa類推薦，QRS≥150 ms時(shí)則Ⅰ類推薦；非LBBB且QRS≥150 ms時(shí)則Ⅱa類推薦。LVEF在36～50%，合并高度或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)，植入CRT為Ⅱa類推薦，可降低死亡、減少住院、改善癥狀。如果LVEF≤35%合并心房顫動(dòng)需要心室起搏或符合其他CRT標(biāo)準(zhǔn)，或者藥物控制室率/房室結(jié)消融，需要近100%心室起搏時(shí)，植入CRT為Ⅱa類推薦。如果LVEF≤35%需要新植入或更換起搏器的患者，若起搏比例>40%，推薦植入或更換為CRT(Ⅱa，B)。

4.3 其他器械/介入治療

合并冠心病且LVEF≤35%的心衰患者，推薦GDMT基礎(chǔ)上行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建(Ⅰ，B)。HFrEF合并瓣膜疾病時(shí)，建議行多學(xué)科管理(Ⅰ，B)。心衰導(dǎo)致繼發(fā)性重度二尖瓣反流時(shí)，在干預(yù)瓣膜病變前，應(yīng)優(yōu)化GDMT(Ⅰ，B)，進(jìn)而根據(jù)患者情況行二尖瓣手術(shù)或?qū)Ч芙槿胄迯?fù)。

5 HFmrEF的治療

目前并沒(méi)有專門針對(duì)HFmrEF的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。證據(jù)來(lái)自既往心衰相關(guān)試驗(yàn)的事后分析或亞組分析。SGLT2i可以降低HFmrEF的心衰再入院和心血管死亡(Ⅱa，B)。在目前或既往有癥狀的HFmrEF患者，可考慮使用β受體阻滯劑、ARNi、ACEI或ARB、醛固酮受體拮抗劑，降低心衰住院和心血管死亡率，尤其處于LVEF范圍下限的患者(Ⅱb，B)。

6 HFpEF的治療

HFpEF患者異質(zhì)性較大，合并癥較多，特別是高血壓、冠心病、心房顫動(dòng)、糖尿病、慢性腎臟病等。部分患者病因特殊，如淀粉樣變。治療主要針對(duì)癥狀改善，病因識(shí)別和治療(如淀粉樣變)，以及合并癥管理。EMPEROR-Preserved 是首個(gè)針對(duì)HFpEF獲得成功的臨床研究，證明恩格列凈顯著減少了 HFpEF的心血管死亡或心衰住院。HFpEF患者中，SGLT2i有助于降低心衰住院率和心血管死亡率(Ⅱa，B)。HFpEF患者，尤其是LVEF接近50%者，可考慮 ARNi、ARB和醛固酮受體拮抗劑(Ⅱb，B)。

由于心肌淀粉樣變是HFpEF容易忽視的病因，疑診心肌淀粉樣變時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血尿免疫固定電泳及血清游離輕鏈的篩查(Ⅰ，B)。當(dāng)未檢測(cè)到單克隆輕鏈時(shí)，行放射性核素骨閃爍顯像，進(jìn)一步明確轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心臟淀粉樣變的可能(Ⅰ，B)。診斷為轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣變的患者，建議進(jìn)行TTR基因測(cè)序，區(qū)分遺傳型還是野生型(Ⅰ，B)。NYHA心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣變患者，推薦使用轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白四聚體穩(wěn)定劑氯苯唑酸(tafamidis)治療，降低心血管死亡(Ⅰ，B)。心肌淀粉樣變合并心房顫動(dòng)者，無(wú)論CHA2DS2-VASc評(píng)分如何，建議抗凝治療(Ⅱa，C)。

7 晚期心衰(Stage D)的治療

及時(shí)診斷晚期心衰十分重要。晚期心衰的判斷標(biāo)準(zhǔn)包括：過(guò)去1年反復(fù)因心衰住院、靜脈使用正性肌力藥物；治療后仍持續(xù)有癥狀(NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))；活動(dòng)明顯受限；出現(xiàn)低血壓/腎功能惡化/心衰惡化，無(wú)法耐受腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑和β受體拮抗劑；利尿劑近期需要加量來(lái)改善癥狀，袢利尿劑呋塞米劑量常>160 mg/d；難以糾正的肺循環(huán)/體循環(huán)淤血；肝腎功能持續(xù)惡化；右心衰加重或出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓；反復(fù)低血壓；持續(xù)性低鈉血癥；難治性室性心律失常，頻繁的ICD放電；心臟惡病質(zhì)；根據(jù)心衰模型(如MAGGIC、SHFM)計(jì)算1年死亡率增加。一旦診斷晚期心衰，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，由心衰團(tuán)隊(duì)評(píng)估左室輔助裝置、心臟移植、姑息治療等(Ⅰ，C)。對(duì)于晚期心衰合并低鈉血癥者，限制液體能否減少充血癥狀并不確定(Ⅱb，C)。

持續(xù)靜脈正性肌力藥可用于難治性晚期心衰等待器械輔助或心臟移植的“橋接”治療(Ⅱa，B)，也可用于不符合器械輔助或心臟移植條件的晚期心衰的姑息治療(Ⅱb，B)。

NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的晚期HFrEF患者，如果依賴持續(xù)的靜脈輸液或臨時(shí)器械輔助，長(zhǎng)期植入左室輔助裝置可有效改善功能狀態(tài)、生活質(zhì)量和生存率(Ⅰ，A)；藥物優(yōu)化治療仍NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)的晚期HFrEF，可考慮植入長(zhǎng)期器械輔助(Ⅱa，B)；晚期HFrEF伴血流動(dòng)力學(xué)障礙和休克者，短期器械輔助，包括經(jīng)皮和體外心室輔助裝置，可作為短期替代或終點(diǎn)治療(Ⅱa，B)。

8 急性失代償心衰住院患者的治療

急性心衰治療應(yīng)根據(jù)淤血情況和外周灌注狀態(tài)選擇治療策略。因心衰入院的患者，治療包括處理可逆因素，建立最佳容量狀態(tài)，優(yōu)化GDMT。對(duì)于需住院治療的慢性HFrEF，應(yīng)繼續(xù)使用并優(yōu)化現(xiàn)有的GDMT，除非有禁忌證(Ⅰ，B)。住院期間，腎功能輕度下降或無(wú)癥狀性血壓下降的患者，不應(yīng)常規(guī)停止利尿劑和其他GDMT(Ⅰ，B)。HFrEF患者臨床穩(wěn)定后，應(yīng)在住院期間啟動(dòng)GDMT(Ⅰ，B)。HFrEF患者住院期間因病情必須停止GDMT后，應(yīng)盡快重新啟動(dòng)并進(jìn)一步優(yōu)化(Ⅰ，B)。

心衰是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的額外風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患者因失代償性心衰住院，或慢性穩(wěn)定型心衰患者因其他原因住院時(shí)，發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，并與較高的心衰癥狀負(fù)擔(dān)有關(guān)，VTE風(fēng)險(xiǎn)在住院后持續(xù)2年，在最初30 d內(nèi)最大。新指南推薦，心衰住院患者，建議預(yù)防VTE(Ⅰ，B)。皮下低分子肝素(如依諾肝素40 mg/d)、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班(10 mg/d)均可用于預(yù)防VTE。

9 小結(jié)

最新流行病學(xué)資料顯示，目前我國(guó)心衰標(biāo)準(zhǔn)化患病率1.1%，估算心衰患者達(dá)1 210萬(wàn)，每年新增約300萬(wàn)[8]。心衰住院患者的年平均住院次數(shù)為3.3次，年人均住院費(fèi)用29 746元。心衰患者常反復(fù)住院，病死率高，給我國(guó)帶來(lái)巨大的疾病負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效的預(yù)防和診治工作迫在眉睫。新指南提出了一些新觀點(diǎn)和理念，對(duì)我國(guó)心衰的管理和臨床實(shí)踐提供了重要參考，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用GDMT以使心衰患者最大獲益。

利益沖突：無(wú)