王 琛 楊文濤 申振南　

補(bǔ)腎活血法治療糖尿病勃起功能障礙的研究進(jìn)展

王 琛1楊文濤2申振南1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530001）

勃起功能障礙是男性糖尿病患者的常見并發(fā)癥之一，也是男科門診常見病。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為腎虛，采用補(bǔ)腎活血作為治療大法。補(bǔ)腎又可分為補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽等不同治法，文章從中醫(yī)對(duì)治療糖尿病ED的病機(jī)及治療理論研究入手，詳述補(bǔ)腎活血法在治療糖尿病ED中的應(yīng)用，以期為今后中醫(yī)藥治療糖尿病ED的相關(guān)研究提從借鑒。

補(bǔ)腎；活血；糖尿病勃起功能障礙

引言

勃起功能障礙（Erectile dysfunction，ED）是男科常見的一種疾病。其主要臨床表現(xiàn)為男性在性刺激或有性欲的情況下，陰莖無法正常勃起，或雖能勃起但是硬度不夠，或能勃起但是不能維持，以致無法達(dá)到滿意的性生活，出現(xiàn)上述情況的時(shí)間一般超過3個(gè)月[1]。盡管勃起功能障礙是一種良性病癥，但是它與男性患者的身心健康密切相關(guān)，會(huì)導(dǎo)致夫妻雙方關(guān)系不協(xié)調(diào)，甚至嚴(yán)重影響家庭和諧。因此，男性的勃起問題引起了國內(nèi)外很多研究人員的廣泛關(guān)注。劉德峰等[2]在2009年時(shí)統(tǒng)計(jì)了我國北京、上海等11個(gè)城市5年的門診ED患者，發(fā)現(xiàn)該病的患病率在逐年上升，其中30～50歲的ED患者超過六成。

引起ED的原因有很多，常見的原因多為年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、抽煙史、血尿酸水平[3]等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》將該病稱為“陰器不用”“陰痿”“筋痿”[4]，并認(rèn)為該病的發(fā)病多為肝腎兩臟關(guān)系最為密切。此外ED也是糖尿病（Diabetes）患者常見的并發(fā)癥，有研究顯示，對(duì)于2型糖尿病的患者出現(xiàn)ED的概率是非糖尿病患者的2～3倍[5]，并隨著患者年齡和病程的長短逐步加重。糖尿病性ED（Diabetes erectile dysfunction，DED）比非糖尿病ED患者癥狀更加明顯，治療也更加棘手[6]。目前國內(nèi)外研究人員認(rèn)為糖尿病勃起功能障礙可能與患者的體內(nèi)高糖毒性影響了陰莖血管改變及內(nèi)分泌紊亂有關(guān)[7]。公認(rèn)的主要機(jī)制為微小血管病變[8]。

由于中國人受到傳統(tǒng)文化的影響，絕大部分ED患者不愿意向他人反映自身夫妻生活質(zhì)量，也不愿意依賴西醫(yī)藥物來幫助勃起，更多人選擇中醫(yī)藥來進(jìn)行治療。近年來，中醫(yī)藥治療DED的臨床報(bào)道倍受矚目，這也反映出中國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療此病的巨大優(yōu)勢。有研究認(rèn)為，該病的主要病機(jī)是腎虛[9]，故而補(bǔ)腎壯陽一般作為中醫(yī)治療ED的主要治法[10]，或補(bǔ)腎疏肝理氣[11]、或補(bǔ)腎散寒祛濕[12]，然而補(bǔ)腎兼以活血者較少，本文通過結(jié)合現(xiàn)代臨床研究和文獻(xiàn)資料進(jìn)行研究，并基于補(bǔ)腎活血法的理論探討對(duì)DED的中醫(yī)治療思路。

1 中醫(yī)對(duì)治療DED的病機(jī)及治療理論研究

1.1 古代醫(yī)家對(duì)DED的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中沒有對(duì)糖尿病性勃起功能障礙有明確的病名，糖尿病在祖國醫(yī)學(xué)中被稱為“消渴”，古代醫(yī)家認(rèn)為其主要病機(jī)為陰虛津虧，燥熱偏勝，本為陰虛，標(biāo)為燥熱，消渴日久，氣陰兩虛，可累及心腎，另外“久病必瘀”“久病累腎”，出現(xiàn)腎虛血瘀。同時(shí)血為氣之本，氣為血之帥，氣不足可致血運(yùn)無力，從而有瘀血的產(chǎn)生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為糖尿病的一些并發(fā)癥多和瘀血有關(guān)，而勃起功能障礙作為糖尿病的常見并發(fā)癥之一，與瘀血的關(guān)系也是最為密切。

腎精是腎生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，可壯“宗筋”維持男性性器官的生殖生理功能?！秲?nèi)經(jīng)》中以“八”為周期對(duì)男子的生長生殖進(jìn)行了描述，并把陽痿的病因歸為“氣大衰而不起不用”。《諸病源候論》中提到“勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也”，認(rèn)為該病多由勞傷及腎虛引起，《濟(jì)生方》中提出真陽衰憊可致陽事不舉?！毒霸廊珪分杏涊d：“陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷?！彼怨糯嗅t(yī)大家多認(rèn)為腎是引起陽痿的主要病位。而腎氣、腎精、腎陰、腎陽皆可導(dǎo)致陽痿。陰莖的勃起除了依靠腎的營養(yǎng)，還與血脈通暢與否有關(guān)[13]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，陰莖的勃起反應(yīng)是神經(jīng)-內(nèi)分泌-血管調(diào)節(jié)下的一種復(fù)雜過程[14]?？梢娒}道通暢，陰莖受氣血濡養(yǎng)，才能正常勃起。

1.2 近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)DED的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)大家們對(duì)糖尿病ED的認(rèn)識(shí)各有不同。徐福松教授作為現(xiàn)代中醫(yī)男科第一人，主張補(bǔ)腎舒筋活絡(luò)的理念用來治療陽痿[15]。因?yàn)槠湓谠\療時(shí)發(fā)現(xiàn)多見氣滯血瘀證，但在采取活血化瘀法治療的同時(shí)還兼顧調(diào)理其他五臟的生理功能，尤其脾胃的功能?！爸勿舴仟?dú)腎也”的學(xué)術(shù)思想[16-18]在指導(dǎo)臨床治療上取得到較好效果。

王琦[19]認(rèn)為“濕熱瘀蟲毒”是陽痿的主要病因，而現(xiàn)代人生活習(xí)慣飲食習(xí)慣的改變，使陽痿多屬于虛實(shí)夾雜，病位在腎、脾、肝三臟。王教授特別從肝論治陽痿，他認(rèn)為肝主藏血，主筋，肝經(jīng)的巡行繞陰器，氣血充盈是陰莖勃起的基礎(chǔ)，若血流不暢則血脈瘀阻，陰莖宗筋得不到血液的營養(yǎng)，就會(huì)軟弱無力，表現(xiàn)為陽痿。

吳茂林[20]認(rèn)為該病的病因?yàn)槎拘佰諟F(xiàn)代生活物質(zhì)條件極大豐富，人們過食肥甘厚膩，加上缺乏運(yùn)動(dòng)，過量的糖分?jǐn)z入難以被脾胃運(yùn)化，無法轉(zhuǎn)化為水谷精微滋養(yǎng)全身，日積月累，積聚為糖毒，同時(shí)糖尿病的病程一般較為綿長，所謂久病必瘀，瘀血貫穿整個(gè)糖尿病的病程，糖毒瘀毒脈絡(luò)，導(dǎo)致脈絡(luò)不通是糖尿病陽痿的關(guān)鍵原因，因此吳茂林把解毒活血通絡(luò)作為治療總法則。

王坤根[21]名老中醫(yī)認(rèn)為濕熱是該病的主要致病因素。濕熱引起陽痿的主要病機(jī)為氣化失常，水濕內(nèi)生，濕熱閉阻氣機(jī)?，F(xiàn)代人肆意飲食，過食生冷辛辣，致使脾胃虛弱。對(duì)于這類患者，王老首重氣化，以“健脾化濕”之法治之。

賈海驊等[22]提出“痰瘀互結(jié)，毒損宗筋”的思想理念。糖尿病患者多伴有高血壓、心腦血管等疾病，以動(dòng)脈硬化作為主要病變特點(diǎn)，微小血管病變作為主要病理變化。糖尿病患者最終陰莖血管會(huì)發(fā)生改變，影響到勃起功能。結(jié)合久病必瘀、久瘀入絡(luò)的中醫(yī)理論，首重宗筋的功能改善，摒棄了慣有的思路，通過榮養(yǎng)宗筋而糾正宗筋馳縱，治療陽痿，能有效改善陰莖勃起障礙。

從中醫(yī)學(xué)的角度分析，陽痿的病因雖復(fù)雜，但不外乎以肝郁、脾虛、腎虛、血瘀為主，而陰莖的勃起有賴于血液的供應(yīng)，凡會(huì)影響血液供應(yīng)的因素都有可能會(huì)引起陽痿，這與消渴的病因病機(jī)相符合，所以腎虛血瘀是導(dǎo)致DED的主要病機(jī)。

2 補(bǔ)腎活血法在治療糖尿病ED中的應(yīng)用

2.1 腎精不足，脈絡(luò)失養(yǎng)

腎為先天之本，脾為后天之本，腎精不足，或先天稟賦不夠，則常常造成孩子生長發(fā)育遲緩，甚至生殖功能不足等，常表現(xiàn)為陰莖短小，或睪丸發(fā)育較小，性欲望較低，性交表現(xiàn)是陰莖硬度不足，或精液稀薄，量較少，則不易生育。腎精，為宗筋濡養(yǎng)的重要源泉。如果房勞過度、手淫過量、恣情縱欲等，易耗損腎精，命門火衰，或宗筋經(jīng)失養(yǎng)，也容易表現(xiàn)為陰莖無法勃起。臨床選方五子衍宗丸，用以補(bǔ)腎益精填髓，方選枸杞子、覆盆子、菟絲子、五味子。車前子。方中枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎填精，五味子益氣生津，收斂固澀，覆盆子益腎固精，車前子可利尿通淋。閆京寧[23]通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)進(jìn)行分析五子衍宗丸的作用靶點(diǎn)及有效成分，發(fā)現(xiàn)其高頻靶點(diǎn)為血管內(nèi)皮生長因子，胱氨酸蛋白酶3、白介素6和雌激素受體ɑ，認(rèn)為這些五子衍宗丸通過這些靶點(diǎn)作用于陰莖，從而改善勃起功能。葉垣[24]運(yùn)用五子衍宗丸加味治療陽痿效果顯著。王建中等[25]采用復(fù)方玄駒膠囊補(bǔ)腎填精，治療糖尿病性ED患者62例，均有較為明顯的效果。馬平[26]運(yùn)用十寶湯補(bǔ)腎填精益髓治療腎精不足的患者，功效顯著。

2.2 腎氣不足，血運(yùn)無力

腎氣為先天元?dú)?，乃全身氣之根本。氣行則血行，氣虛則無力推動(dòng)血液在血脈運(yùn)行，從而導(dǎo)致血瘀。臨床常見年老體衰，或久病及腎或房勞過度的患者，表現(xiàn)為陰莖萎軟、勃起無力，伴有乏力腰酸累、小便清長等。選方金匱腎氣丸，補(bǔ)益腎氣，溫陽行氣。組成有地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子等。方中地黃、山藥、牡丹皮補(bǔ)益腎氣、滋補(bǔ)腎陰，桂枝、附子溫補(bǔ)腎陽，茯苓、澤瀉補(bǔ)脾益氣。山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀。黃瑜[27]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為金匱腎氣丸改善糖尿病大鼠雄激素水平并能提高性能力。王軍等[28]通過纈沙坦聯(lián)合金匱腎氣丸能夠明顯提高糖尿病ED患者的性生活質(zhì)量。

2.3 腎陽虛衰，寒凝血脈

腎陽乃元陽，是人體陽氣的根本，腎陽虧虛并且伴有瘀血從而導(dǎo)致的糖尿病ED患者。臨床以陽器不舉、神疲倦怠、會(huì)陰及四肢寒冷、腰酸膝軟、面色無華、小便清長、夜尿頻繁、甚至面浮肢腫、舌淡苔白脈沉細(xì)等的主要癥狀。臨床上，常用右歸丸[29]做為主方。方中附子、肉桂、鹿角膠，均具有補(bǔ)腎溫陽、生精養(yǎng)血之效；熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子，具有滋陰補(bǔ)腎、益精填髓之效；方中佐以菟絲子、杜仲、當(dāng)歸，其中菟絲子與杜仲補(bǔ)肝腎、健腰膝，而當(dāng)歸養(yǎng)血中和血[30]。有研究顯示，右歸丸能夠改善勃起功能可能是與其具有抗氧化應(yīng)激功能有關(guān)[31]。通過提升陰莖海綿體抗氧化應(yīng)激能力來影響細(xì)胞凋亡的進(jìn)程，達(dá)到治療勃起功能障礙的目的[32]。并且現(xiàn)代藥理研究也有相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，熟地黃[33]和杜仲[34]的提取物中檢測到有抗氧化應(yīng)激的相關(guān)成分。另有一些研究表明，右歸丸可以改善體內(nèi)激素的分泌，影響垂體的分泌激素來刺激睪酮的的生成，從而改善“陽痿”的癥狀[35]。汪洋[36]、王繼業(yè)等[37]研究顯示右歸膠囊對(duì)治療ED效果比較顯著。劉曉強(qiáng)等[38]在給大鼠喂食右歸膠囊后，發(fā)現(xiàn)大鼠陰莖海綿體內(nèi)的抗氧化酶活性有明顯增高。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)可以減緩陰莖血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞的凋亡。胡彥軍等[39]發(fā)現(xiàn)右歸活血湯能夠增強(qiáng)患者夜間勃起次數(shù)。

2.4 腎陰虧損，血脈凝結(jié)

腎陰虧損并伴有瘀血的患者，臨床表現(xiàn)多為陽事不舉，或者舉而不堅(jiān)，常常伴有腰膝酸軟、眩暈耳鳴、失眠多夢、遺精、形體消瘦、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等癥狀，臨床常用方為左歸丸。用以滋補(bǔ)腎陰、益精填髓。方選生地、熟地滋陰養(yǎng)血，涼血瀉熱；天花粉、丹皮可清熱養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血；菟絲子、枸杞子、金櫻子、川斷、桑寄生滋補(bǔ)腎陰，固精強(qiáng)腰；茯苓健脾益氣，寧心安神。吳強(qiáng)等[40]用滋陰壯陽的方法，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)陰莖的勃起有明顯的效果。楊浩等[41]通過十三味滋陰壯陽膠囊治療糖尿病陽痿，能夠改善患者癥狀，效果比較顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血的中藥可以改善陰莖血流情況，也改變氧化應(yīng)激的環(huán)境[42]。

3 補(bǔ)腎活血法在治療中的注意事宜

在臨床上治療糖尿病性ED時(shí)，需要運(yùn)用整體觀念，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辯證分析[43]，發(fā)揮中醫(yī)的特色，只有符合腎虛血瘀證才可以采用補(bǔ)腎活血的治療方法，否則會(huì)適得其反，甚至?xí)又夭∏椤Ｈ缛羝⑽笣駸岬幕颊?，加以大補(bǔ)的中藥，反而會(huì)讓濕熱更甚，患者病情更加復(fù)雜。因此，作為中醫(yī)的醫(yī)生，更需要在辨證上下功夫。若陰陽家識(shí)不清，或寒熱辨不準(zhǔn)，則往往會(huì)損害病人的陽氣。傷害病人陽氣也會(huì)影響到病人壽命。糖尿病ED的患者一般都是病程漫長。在漫長的病程中，不同時(shí)期可能會(huì)出現(xiàn)不同的證型[44]，在疾病初始可能是腎氣虛，日久損及陰陽，甚至腎精虧耗的地步。這就更加體現(xiàn)出辨證在治療糖尿病ED中的重要性。

ED屬于中醫(yī)痿證的范疇，所以在治療時(shí)，往往要兼顧脾胃。在進(jìn)行補(bǔ)益的同時(shí)，注意滋膩藥物的使用，還可以增加一些健脾胃的藥物，加以運(yùn)化。

此外，所以在治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)加一些巡行肝經(jīng)的藥物，如柴胡、香附等。此類藥物往往有疏肝解郁的功效，對(duì)于久病抑郁的患者效果更佳。

在采用中醫(yī)辨證治療的同時(shí)，也要注意合理使用胰島素或降糖類藥物輔助治療。嚴(yán)格控制患者血糖水平[45]。

4 結(jié)束語

臨床上糖尿病ED的患者病因比較復(fù)雜，病情又各不相同，部分患者會(huì)抗拒服用西藥，認(rèn)為會(huì)有依賴性和不良反應(yīng)。所以男科醫(yī)師可采用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的方法來治療，通過辨證論治，在治療糖尿病ED上取得了一定的進(jìn)展，相比西藥的持續(xù)時(shí)間短、副作用多的缺點(diǎn)，中醫(yī)藥占了很大優(yōu)勢。當(dāng)然中醫(yī)藥的治療也會(huì)存在一些問題，缺乏大數(shù)據(jù)、大樣本的臨床研究。因此更應(yīng)當(dāng)深挖中醫(yī)藥的潛力，建立更加科學(xué)的臨床研究，同時(shí)也要加強(qiáng)基礎(chǔ)方向上的研究，為中醫(yī)藥治療糖尿病ED提供臨床和基礎(chǔ)的科研依據(jù)。

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Research Progress of Tonifying Kidney and Activating Blood Therapy in the Treatment of Diabetic Erectile Dysfunction

Erectile dysfunction is one of the common complications of male patients with diabetes, and it is also a common disease in male outpatient department. Traditional Chinese medicine believes that the pathogenesis is kidney deficiency, which is treated by Tonifying the kidney and activating blood therapy. Tonifying the kidney can be divided into tonifying the kidney yin, tonifying the kidney yang and other different treatment methods. Starting from the research on the pathogenesis and treatment theory of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetes ED, this paper details the application of tonifying kidney and activating blood therapy in the treatment of diabetes ED, in order to provide reference for the future research on the treatment of diabetes ED with traditional Chinese medicine.

tonifying kidney; activating blood; diabetes erectile dysfunction

R698

A

1008-1151(2022)07-0092-04

2022-05-19

王?。?992－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)槟行圆≡\療。

楊文濤（1972－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，博士，研究方向?yàn)槟行圆≡\療。