陳 玥，陳 思，盧 燕，鐘偉萍，王佩娟，王 靜

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是指子宮內(nèi)膜基底層損傷，從而導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連閉塞。醫(yī)源性子宮內(nèi)膜損傷是IUA的主要病因，該病治療的最終目標(biāo)是恢復(fù)生育功能。本病常見的臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)過少，閉經(jīng)，反復(fù)流產(chǎn)和繼發(fā)性不孕等[1]，嚴(yán)重影響女性身心健康，并可伴隨一系列家庭和社會問題。中醫(yī)古籍中雖沒有“宮腔粘連”一詞，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及致病特點(diǎn)，可將本病歸入“經(jīng)水量少”、“閉經(jīng)”、“不孕”等條目的范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病的發(fā)生多因金刃損傷胞宮，又逢術(shù)后正氣虛損，外邪趁機(jī)侵入，最終導(dǎo)致瘀血阻滯的病理因素形成。中醫(yī)藥在術(shù)后調(diào)月經(jīng)、提高妊娠率等方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。王佩娟是南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江蘇省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床30余年，對婦科生殖內(nèi)分泌疾病有獨(dú)到的見解診治方法。筆者有幸跟師臨證，受益頗多，現(xiàn)將王教授診療宮腔粘連的經(jīng)驗淺述如下。

1 病因病機(jī)分析

“夫月經(jīng)者，津液血脈所成。茍榮衛(wèi)和，經(jīng)候自然應(yīng)期[2]”。月經(jīng)是由腎氣、沖任、天癸對胞宮產(chǎn)生作用，且在經(jīng)絡(luò)、氣血、臟腑協(xié)調(diào)作用下子宮定期藏泄所致。腎為先天之本，主藏精，精生血是月經(jīng)產(chǎn)生的基礎(chǔ)?！杜平?jīng)綸》曰：“況月水全賴腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)水日以干涸，或先或后，淋漓無時。若不早治，漸至閉塞不通，而必為勞極之證，不易治也[2]?！惫誓I虛為本病主要病機(jī)，調(diào)經(jīng)之本在腎，早期治療尤為重要?！妒?jì)總錄》認(rèn)為：“論曰瘀血者……皆本沖任氣虛，風(fēng)冷所乘，氣不能宣，故血瘀也，瘀血不去，結(jié)痼成積[3]”。宮腔操作時金刃器械直損胞宮血海，血液運(yùn)行受阻化瘀，舊血瘀結(jié)，新血不生，日久不通粘連形成癥瘕。因此王教授認(rèn)為宮腔粘連的病因不外“虛”“瘀”兩端。一方面，金刃損胞宮胞脈，擾亂腎—天癸—沖任—胞宮的正常生理，致腎中精氣受損，沖任氣血不足，血?？仗?，不能濡養(yǎng)內(nèi)膜。另一方面，宮腔操作后余血未凈，術(shù)后防護(hù)不當(dāng)，風(fēng)濕熱毒乘虛入侵，離經(jīng)之血不能速去而留瘀。故王師認(rèn)為本病的基本病機(jī)是腎虛血瘀，其中腎虛為本，血瘀為標(biāo)。

2 臨證思路

2.1 重視“治未病”，積極早期干預(yù) 子宮內(nèi)膜具有周期性再生的特點(diǎn)，這依賴于供應(yīng)子宮內(nèi)膜的血管的周期性生長和退化[4]。嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜損傷就是上皮下毛細(xì)血管叢的損傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜再生受限[5]；上皮細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等被成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞取代，產(chǎn)生包括膠原纖維在內(nèi)的大量細(xì)胞外基質(zhì)，最終導(dǎo)致內(nèi)膜瘢痕的形成。因此，損傷缺血組織的快速血運(yùn)重建是恢復(fù)組織功能的關(guān)鍵[6]。王師將整個病理形成過程機(jī)制類比于濕熱瘀結(jié)證之病機(jī)，濕熱之邪客于胞宮，與血搏結(jié)，日久成瘀。這與西醫(yī)的術(shù)后早期修復(fù)不良，組織缺血壞死甚至感染形成炎性滲出、肉芽形成、瘢痕組織形成相對應(yīng)，由此提出獨(dú)到的早期干預(yù)理念。近些年隨著性意識的開放，育齡女性宮腔操作次數(shù)顯著增加，而多次宮腔操作史作為宮腔粘連的獨(dú)立危險因素應(yīng)該在就診初期引起臨床醫(yī)生的重視。且現(xiàn)代人喜食肥甘辛辣之品，易使?jié)駸醿?nèi)生，脾土受困。王師臨證凡遇反復(fù)人流等患者，術(shù)后多予自擬方為基礎(chǔ)，藥物組成：生黃芪12 g，黨參12 g，薏苡仁12 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，生山楂10 g，續(xù)斷10 g，川芎6 g。方中黃芪、黨參為君，大補(bǔ)心脾肺之氣，資宗氣、暢血行，補(bǔ)氣而無留滯之虞，且五臟六腑得到濡養(yǎng)而能行使正常的氣化之功能；赤芍、當(dāng)歸共用祛除頑固之血瘀；瘀熱搏結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故予薏苡仁清熱滲濕；川芎行血祛瘀；生山楂善入血分，為活血化瘀之要藥，可“除痃癖癥瘕，女子月閉，產(chǎn)后瘀血作疼”。一方面生山楂酸斂，疏肝理氣，可調(diào)節(jié)氣機(jī)而起到活血化瘀的功效；另一方面還可化已成瘀血；配合白術(shù)、續(xù)斷益氣扶正之藥共同促使?jié)駸嶂巴獬觯苿託庋\(yùn)行。臨床上根據(jù)病邪性質(zhì)偏重和正虛程度酌情調(diào)整用藥，收效顯著。有部分學(xué)者以為產(chǎn)后應(yīng)多以溫補(bǔ)為主，實則不然。誠如《續(xù)名醫(yī)類案》：“蓋產(chǎn)后瘀血，熱結(jié)為多，熱瘀成塊，更益以熱，則煉成干血，永無解散之日。其重者陰涸而即死，輕者或堅痞褥勞等疾[7]”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)：清熱利濕化瘀藥具有抑制組織中細(xì)胞因子表達(dá)，調(diào)控信號通路發(fā)揮抗纖維化作用[8]，從而有效防治子宮內(nèi)膜纖維化粘連。

2.2 “既病防變”，滋腎育膜，活血消癥 王師認(rèn)為TCRA本身即為重復(fù)性宮腔操作，因此預(yù)防術(shù)后再粘連至關(guān)重要。醫(yī)者術(shù)后第一時間就應(yīng)該考慮到再粘連的預(yù)防以及內(nèi)膜功能的恢復(fù)問題?！秱y論》：“經(jīng)水適來，而即止必有瘀結(jié)[9]”。《證治準(zhǔn)繩》：“經(jīng)水澀少，為虛為澀。虛則補(bǔ)之，澀則濡之[10]”。故以“滋腎育膜，活血消癥”為大法，自擬方包括熟地黃、山茱萸、南北沙參、黃精、菟絲子、枸杞子、桃仁、莪術(shù)、澤蘭、澤瀉、牡丹皮、丹參、五靈脂、蒲黃、山藥、薏苡仁、茯苓等藥物。此方中熟地、山萸肉為君，熟地黃滋腎養(yǎng)肝，善補(bǔ)真水；山茱萸滋陰益血，為補(bǔ)肝助力陽良品，腎乃肝之母，即子令母實之義也。菟絲子、黃精、枸杞子、南北沙參補(bǔ)腎益精，補(bǔ)益先天之不足，共為臣藥，加強(qiáng)君藥之效力。澤蘭有散血之功，《本經(jīng)》載其功效勝于益母；澤瀉其功尤長于行水；五靈脂、蒲黃取自失笑散，五靈脂入肝經(jīng)，有通利血脈，行瘀的作用；蒲黃生用性滑，破血行瘀；山藥、薏苡仁、茯苓利濕祛邪，又健益脾氣，調(diào)補(bǔ)后天之虧損，二者同用兼顧先天后天之本；丹參效具活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，“色赤味苦……心與包絡(luò)血分藥也”；丹皮以清心肝為主，和血消瘀；莪術(shù)專走肝家，破氣中之血；桃仁味苦、甘，苦以泄滯血，甘以生新血；四藥同用，加強(qiáng)化瘀調(diào)經(jīng)之功效，同時得補(bǔ)氣藥固護(hù)，扶正祛邪。全方諸藥合用，先后天兼養(yǎng)，攻補(bǔ)兼施，使精氣充盈，沖任調(diào)和，氣血順暢，瘀血得去，新血自生，月事如期而下。

2.3 “瘥后防復(fù)”，調(diào)經(jīng)助孕 為了避免IUA復(fù)發(fā)，目前臨床干預(yù)措施包括術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、Foley導(dǎo)管球囊、新鮮羊膜移植和透明質(zhì)酸凝膠等。盡管采取了各種輔助治療，但復(fù)發(fā)和生育結(jié)局并不令人滿意[11]。一般認(rèn)為當(dāng)子宮內(nèi)膜<6.5～7 mm[12]時，生育力明顯下降。在臨床中，王師運(yùn)用補(bǔ)佳樂(2～4mg，每日2 次)聯(lián)合地屈孕酮(10 mg，每日2次，后半期)人工周期治療以促進(jìn)內(nèi)膜復(fù)舊，并配合中藥調(diào)經(jīng)助孕治療。行經(jīng)期“以調(diào)經(jīng)為要”，治法活血調(diào)經(jīng)、除應(yīng)泄之經(jīng)血。加用化瘀清利活血之品如益母草、丹參、牛膝等，促進(jìn)內(nèi)膜除舊生新。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血為主，兼以降火，不降火無以復(fù)陰。促進(jìn)卵泡和內(nèi)膜生長發(fā)育，根據(jù)病情輕重酌情適當(dāng)加用歸芍、鱉甲、牡蠣等，同時需注意少佐助陽之品，陰陽并調(diào)。經(jīng)間期用藥促陰陽轉(zhuǎn)化，誘使卵泡、內(nèi)膜發(fā)育成熟。著重使用的藥物如桃仁、丹參、赤芍、土鱉蟲等。經(jīng)前期暖宮疏膜，扶助陽長，從氣、血中補(bǔ)陽，常用藥物有淫羊藿、菟絲子、紫石英、鹿角等。

2.4 心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志 中醫(yī)學(xué)素來重視情志致病，心理精神因素在多種婦科疾病的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要作用。傳統(tǒng)文化中，生育往往被視為女性的家庭義務(wù)[13]。而當(dāng)女性罹患生殖功能障礙時，會經(jīng)歷各種負(fù)面情緒，承受巨大的心理壓力。以往的研究表明，子宮內(nèi)膜粘連術(shù)后再粘連率約為3.1%～23.5%，嚴(yán)重粘連率高達(dá)62.5%[14]。由于本病治療周期長、易復(fù)發(fā)，患者更易出現(xiàn)自責(zé)和負(fù)性情緒。楊歡等[15]研究發(fā)現(xiàn)：101例IUA患者抑郁、焦慮的發(fā)生率分別為59.4%和24.8%，明顯高于其他患者。研究還表明，長期的不良情緒刺激可能最終影響其生育能力[16]。因此應(yīng)調(diào)暢情志，保持良好的心理狀態(tài)。醫(yī)者在臨床過程中，對此類患者應(yīng)有充分的綜合管理計劃，包括心理咨詢等，增加幫助患者克服消極情緒的應(yīng)對策略，并制定合理的干預(yù)措施，使患者能有效應(yīng)對和減少疾病的心理負(fù)擔(dān)。

3 典型病案

李某，女，32歲，因“清宮術(shù)后月經(jīng)未潮2月余”于2019年 11月25日首診。既往月經(jīng)尚規(guī)則，5/28 d，月經(jīng)量尚正常，無痛經(jīng)?；颊?019年9月因“稽留流產(chǎn)”行清宮術(shù)，術(shù)后月余月經(jīng)未潮，外院就診曾予“達(dá)英”口服，月經(jīng)仍未來潮。生育史1-0-1-1。就診時：帶下不多，色白，無陰癢及異味，納眠可，二便調(diào)暢。舌淡苔略紫，脈細(xì)。婦科檢查：外陰，已產(chǎn)式；陰道，通暢；宮頸，光滑；子宮，后位，常大，活動尚可，無壓痛；附件：雙側(cè)未及異常。實驗室檢查：性激素六項均處于正常范圍內(nèi)。婦科B超：子宮內(nèi)膜兩層厚約3 mm，余未見明顯異常。四診合參，中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，證屬腎虛血瘀；西醫(yī)診斷：宮腔粘連。

首診：患者暫拒服中藥，予芬嗎通2/10 mg口服。

2020年1月6日二診：患者服藥后月經(jīng)仍未來潮，有乳脹感。患者月經(jīng)未至，以滋腎養(yǎng)陰、助瘀調(diào)經(jīng)為主，方選滋腎育膜湯加減，處方如下：熟地黃12 g，山藥10 g，山茱萸10 g，南北沙參各10 g，澤瀉10 g，澤蘭10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，菟絲子10 g，枸杞子10 g，蒲黃炭10 g，桃仁10 g，薏苡仁10 g，黃精10 g，莪術(shù)10 g，蒲黃炭10 g，五靈脂10 g，共10劑；日1劑，水煎服，分溫二服。

2020年1月20日三診：患者訴服藥后月經(jīng)來潮，量少，1天半即凈。囑行宮腔鏡檢查，術(shù)中探查：宮腔粘連成桶狀，子宮內(nèi)膜蒼白，雙側(cè)輸卵管開口不可見，宮腔中段至宮底部見粘連帶，予行宮腔鏡下粘連分離術(shù)，上宮型環(huán)一枚預(yù)防再次粘連。術(shù)后診斷：宮腔粘連。術(shù)后同時予補(bǔ)佳樂3片q 12 h 口服促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，后半周期予“達(dá)芙通”10 mg q 12 h口服。患者處于經(jīng)后期，以補(bǔ)腎滋陰益氣為主，在前方基礎(chǔ)上去蒲黃炭、五靈脂、莪術(shù)、南北沙參、薏苡仁、澤瀉；加入黃芪15 g，淫羊藿10 g，鹿角霜10 g，首烏藤10 g，杜仲10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，紅花10 g，雞血藤10 g，川芎6 g。

2020年3月2日四診：服藥 1 周期后復(fù)診，訴此次月經(jīng)來潮經(jīng)量較前明顯增加，3 d凈，予原法治療3個月經(jīng)周期。經(jīng)期處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，紅藤10 g，敗醬草10 g，益母草15 g，香附9 g，陳皮6 g，共5劑。

2020年6月13日五診：訴近3月月經(jīng)量已恢復(fù)至正常經(jīng)量3/4，經(jīng)凈3 d后予行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)。術(shù)中探查：宮腔形態(tài)基本正常，體積偏小，宮內(nèi)膜偏薄，未見明顯粘連帶，雙側(cè)輸卵管開口可見，取出宮型環(huán)一枚。取環(huán)術(shù)后門診繼續(xù)予補(bǔ)腎化瘀中藥口服、中藥調(diào)周及B超監(jiān)測排卵，2020年12月自測尿HCG(+)，后行B超提示宮內(nèi)早孕，妊娠4+月時因家庭原因行引產(chǎn)術(shù)。

按：本案患者因清宮術(shù)致宮腔粘連，中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，主生殖，腎氣旺，沖脈充盈則經(jīng)血自調(diào)。而宮腔操作使用金刃器械直接損傷胞宮致瘀血阻于經(jīng)脈，血脈無以充盈，表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)過少。故王師認(rèn)為清宮術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)過少的病因病機(jī)為腎虛血瘀，其中本為“腎虛”，標(biāo)為“血瘀”，故治療本病以滋補(bǔ)腎精、活血化瘀為主。針對本類患者以自擬滋腎育膜方為主，輔以補(bǔ)腎調(diào)周，通補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)腎化瘀之效，使氣血順暢，血脈充盈，經(jīng)水自多，后成功妊娠。

4 小結(jié)

宮腔粘連是由于各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，從而引起內(nèi)膜纖維化粘連帶形成，常伴有不同程度的炎細(xì)胞浸潤[17]。IUA的程度和位置決定了疾病的嚴(yán)重程度，重度粘連時宮腔內(nèi)可見結(jié)締組織形成，內(nèi)膜萎縮，腺體失活，間質(zhì)血管形成障礙，粘連局部處于缺血低氧的微環(huán)境[18]。其影響因素包括分娩、手術(shù)流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(HREP)、宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)放置、子宮內(nèi)膜結(jié)核、盆腔放療等[19]。據(jù)報道，90%以上的IUA是由宮腔手術(shù)引起的[20]。隨著宮腔鏡的普及，本病的發(fā)病率和診斷率已升至2.2～36.8%[21-22]。雖然宮腔鏡下粘連松解術(shù)(HA)已廣泛應(yīng)用于臨床，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，妊娠結(jié)局差，依然給臨床診療帶來很大挑戰(zhàn)[23]。而民眾的生育熱情與本病復(fù)雜性、長期性之間的尖銳矛盾，使得本病成為婦科領(lǐng)域重難點(diǎn)。研究顯示：中醫(yī)藥辨證論治與雌孕激素人工周期相結(jié)合，能夠有效幫助子宮內(nèi)膜增生，改善宮內(nèi)膜環(huán)境[24]。大量現(xiàn)代藥理研究也證明補(bǔ)腎活血類中藥可改善內(nèi)膜容受性，具有類雌激素樣作用，可恢復(fù)生殖軸功能。王師在診療過程中圍繞中醫(yī)“治未病”思想，以“滋腎育膜，活血消癥”為法，分期論治，中西結(jié)合，輔以心理疏導(dǎo)，療效頗佳，為宮腔粘連的治療提供了新的臨床思路。