胡夢露，李 飛

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

肩袖損傷又稱肩撞擊綜合征，是造成肩關(guān)節(jié)周圍疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的一類疾病，常表現(xiàn)為肌腱的撕裂，并伴有肌肉萎縮以及炎癥細(xì)胞浸潤等現(xiàn)象[1]?，F(xiàn)有流行病學(xué)研究表明：20歲以上的這一類人群中，患此病的比例達(dá)到20%，而在50歲以上的這一類人群中，患有肩袖損傷的比例更是高達(dá)25%，大量人群患病后，嚴(yán)重影響到目前的生活與工作[2]。目前臨床上的治療方式主要包括手術(shù)與保守治療兩種治療方式[3]，而針對輕、中度肩袖損傷患者，臨床多采用消炎止痛藥物口服處理，患者治療效果不佳且復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)對于此病的處理方式，包括針灸推拿、電針、穴位注射、中藥內(nèi)服外敷、小針刀等，并且中醫(yī)治療已在該領(lǐng)域取得了廣泛應(yīng)用，其具有安全性高，且效果好，費(fèi)用低，被廣大患者所接受認(rèn)同[4-5]。筆者在既往研究的基礎(chǔ)上，觀察溫針灸結(jié)合筋骨止痛膏治療肩袖損傷的臨床療效，取得了一定的效果，現(xiàn)將研究報(bào)告總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年9月—2021年9月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院招納60例肩撞擊綜合癥患者，并根據(jù)隨機(jī)分組法分成治療組、對照組，每組各30例，其中治療組中男13例，女17例、年齡(48.77±9.98)歲，病程(60.13±15.85)d。對照組中男15例，女15例；年齡(49.87±9.65)歲；病程(62.30±15.31)d。治療組發(fā)病側(cè)中左12例，右18例，對照組發(fā)病側(cè)中左10例，右20例。2組患者一般資料對比，具備可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]肩痹病的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：中老年及體力勞動(dòng)者最為常見；常由于慢性勞損、素體虛弱、風(fēng)寒濕等外邪或筋骨外傷、氣血瘀滯所致；肩痛明顯，夜間尤甚，常因?yàn)閯诶郏瑥?fù)感寒濕加重；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，嚴(yán)重者甚至肌肉萎縮。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南-骨科分冊》確立的肩袖損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)具有明確外傷史。(2)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，伴有肩關(guān)節(jié)周圍疼痛不適感，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增大時(shí)，疼痛程度加重。(3)肩關(guān)節(jié)局部壓痛(+)，撞擊試驗(yàn)及疼痛弧征(+)，肩峰下凹陷征(+)，臂墜落試驗(yàn)(+)。(4)輔助檢查，核磁共振成像(MRI)可早期發(fā)現(xiàn)肩袖的不完整性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上訴診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)肩關(guān)節(jié)疼痛且活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)MRI檢查提示肩袖部分撕裂范圍<1 cm，未完全斷裂。(3)年齡20～68歲。(4)病程小于3個(gè)月。(5)近期無肩關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)、口服消炎止痛藥物及其余治療患者。(6)簽署知情同意書，配合治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肩袖巨大撕裂，甚至肌腱斷裂者。(2)排除既往有肩部骨折或手術(shù)者。(3)排除肩部表面皮膚有潰破、感染者。(4)排除合并感染、結(jié)合、凝血功能障礙、重要臟器衰竭及嚴(yán)重危及生命安全者。(5)排除暈針、對酒精過敏者。(6)排除病后接受過其他治療的患者。(7)排除肩關(guān)節(jié)疼痛、功能受限是由于其他疾病引起者。(8)排除認(rèn)知障礙、精神障礙患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 溫針灸結(jié)合筋骨止痛膏外敷。

1.5.1.1 溫針灸 該組患者予以針刺，得氣后留針30 min，然后分別于相應(yīng)穴位上插入一長約2 mm的艾柱，每15 min換一壯，1日1次，1周6次，共治療4周。(針灸取穴與手法參照《針灸學(xué)》)

針灸取穴：取患側(cè)肩三針(肩髃、肩貞、肩髎)、臑會(huì)、曲垣、天宗、阿是穴。

針灸方法：醫(yī)者囑患者取合適體位，放松患側(cè)上肢，醫(yī)者幫助患者充分暴露肩背部，用止血鉗夾取75%酒精棉球，并選用1.5寸一次性無菌針灸針(天協(xié)牌針灸針：0.30 mm×40 mm，蘇州天協(xié)針灸器械有限公司)針刺，針刺肩髃、肩貞、肩髎三穴，直刺入肩關(guān)節(jié)內(nèi)，針刺深度為1～1.5寸，使肩部產(chǎn)生酸脹感，臑會(huì)直刺1～1.5寸，若出現(xiàn)三角肌萎縮，向上斜刺，天宗、曲垣斜刺0.5～0.8寸，阿是穴在肩部壓痛點(diǎn)取穴，針刺深度為0.5～0.8寸，施加提插捻轉(zhuǎn)法得氣后于肩髃、肩貞、肩髎、臑會(huì)針尾處分別插上一長約2 cm的艾柱(上海泰成科技發(fā)展有限公司；批號：Z32020253))，每15 min換一壯，總治療時(shí)間為30 min，1日1次，1周6次，共治療4周。

1.5.1.2 筋骨止痛膏外敷 在患者針灸結(jié)束后，將針灸針取出，棉簽按壓針孔片刻，用一次性壓舌板刮取適量筋骨止痛膏涂抹患側(cè)肩關(guān)節(jié)，確保藥物涂抹時(shí)均勻且覆蓋整個(gè)膝關(guān)節(jié)周圍，厚度約0.2 cm，然后用紅外線治療儀照射，總時(shí)長約為30 min，30 min后用紙片將膏劑揩去?？傊委煏r(shí)間為30 min，1日1次，1周6次，共治療4周。

藥物組成：威靈仙200 g，全蝎30 g，花椒100 g，木瓜150 g，桑枝150 g，桂枝、當(dāng)歸尾各100 g，雷公藤100 g，川芎200 g，懷牛膝100 g，獨(dú)活、赤芍各、白芍、黃芪各100 g，醋玄胡200 g，丹參、路路通、麻黃、皂角刺、乳香、沒藥、紅花、伸筋草、狗脊、杜仲各100 g。由本院制劑室制成膏劑。

1.5.2 對照組 予以普通針刺治療。針刺取穴與操作手法同上。

1.6 觀察指標(biāo) 分別在治療前、治療4周后觀察2組患者VAS、UCLA量表評分，并檢測患者血液中CRP、TNF-α水平的變化。量表評定由同一醫(yī)師評定，檢驗(yàn)指標(biāo)由同一實(shí)驗(yàn)室檢測。

1.6.1 VAS量表[9]選用數(shù)字0～10，其中最小值0代表無痛，最大值10代表疼痛劇烈，其測量方式為，選用10cm的游標(biāo)尺，兩端表明0、10，分別代表無痛和劇烈疼痛，囑患者移動(dòng)游標(biāo)到達(dá)最能代表自己當(dāng)時(shí)疼痛的位置，醫(yī)生根據(jù)游標(biāo)到達(dá)的位置評分，評分?jǐn)?shù)值越大，代表疼痛越劇烈。

1.6.2 UCLA量表[10]包括疼痛、功能活動(dòng)、前屈活動(dòng)度、前屈肌力和滿意度評分前兩項(xiàng)分別為10分，后3項(xiàng)均為5分，總分為35分。其中疼痛、功能活動(dòng)及滿意度由患者主觀評價(jià)，前屈活動(dòng)度和肌力由醫(yī)生測定，進(jìn)行客觀性評價(jià)。評分越高，代表恢復(fù)越好。

1.6.3 hs-CRP 2組患者分別于治療前治療4周后抽取5mL清晨空腹靜脈血，應(yīng)用酶免疫吸附發(fā)檢測各指標(biāo)，由本院檢驗(yàn)科抽血化驗(yàn)完成。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]參照國家衛(wèi)生部門制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。將本研究最終的治療效果分為4類，分別為治愈、顯效、有效及無效。治愈：肩關(guān)節(jié)無任何不適感覺，肩關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)；顯效：患者肩關(guān)節(jié)疼痛、無力、活動(dòng)受限較前明顯好轉(zhuǎn)，且肩關(guān)節(jié)恢復(fù)大部分功能；有效：患者肩關(guān)節(jié)疼痛、無力、活動(dòng)受限較前明顯好轉(zhuǎn)，且肩關(guān)節(jié)部分功能恢復(fù)；無效：患者肩關(guān)節(jié)疼痛、無力、活動(dòng)受限無緩解甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為96.6%，對照組有效率為76.6%，2組患者總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后VAS、UCLA評分比較 與治療前比較，2組治療后VAS評分較治療前降低(P<0.05)，UCLA評分較前升高(P<0.05)；治療組治療后與對照組比較，VAS評分較對照組降低(P<0.05)，UCLA評分較對照組升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后VAS、UCLA評分比較分)

2.3 2組患者治療前后血清hs-CRP水平比較 與治療前比較，2組治療后血清hs-CRP水平較治療前降低(P<0.05)；治療組治療后與對照組比較，血清hs-CRP水平較對照組降低(P<0.05)。見表3。

表3 2組肩袖損傷患者治療前后hs-CRP水平比較

3 討論

肩袖損傷屬于中醫(yī)“痹證”的范疇，中醫(yī)常認(rèn)為肩袖損傷的主要愿意是由于跌仆損傷或寒邪侵襲導(dǎo)致局部氣血運(yùn)行障礙、筋脈受損，從而引發(fā)此病，其主要病機(jī)特點(diǎn)是氣滯血瘀、筋骨失養(yǎng)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大且最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，而肩袖由大圓肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌4塊肌肉組成，其對于穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的平衡具有較大作用，當(dāng)發(fā)生肩關(guān)節(jié)損傷甚至巨大撕裂，會(huì)導(dǎo)致患者主動(dòng)活動(dòng)受到嚴(yán)重限制并伴有疼痛感，甚至影響正常的生活與工作[11]。肩袖損傷患者，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生大量炎性因子，參與到炎性反應(yīng)中，而其中hs-CPR作為肝臟合成的一種炎癥急性期非特異性標(biāo)志物，更是直接參與到炎癥過程，hs-CPR水平越高，表明病變部位的炎性反應(yīng)活動(dòng)越劇烈[12]。

有大量研究證明，針刺對于輕中度的肩袖損傷患者療效顯著[11、13]，通過針刺可以達(dá)到活血化瘀、消腫止痛、鎮(zhèn)痛消炎、松解粘連組織、緩解肌肉痙攣狀態(tài)、促進(jìn)局部受損的軟組織加速恢復(fù)和愈合，從而來改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)受限的癥狀。溫針法在明代較為盛行，楊繼州《針灸大成》記載：“針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之”，近代亦此法常用于各類痛癥[14]，溫針灸是針刺與艾灸兩者進(jìn)一步的結(jié)合，在針刺的基礎(chǔ)上，利用了艾灸本身的散寒祛濕，活血通絡(luò)作用，也利用了艾灸的熱力給穴位以溫?zé)岽碳?，不僅能溫通局部肌肉組織，直達(dá)患處，還能調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，疏導(dǎo)全身經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行[15]。石文英等[16]利用溫針灸的治療方式，取艾條溫性，溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，能明顯改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，緩解肩部肌肉組織粘連。

依據(jù)中醫(yī)“局部取穴”及“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則，針刺取穴選用肩三針(肩髃、肩貞、肩髎)、臑會(huì)、曲垣、天宗、阿是穴，通過針刺上訴諸穴，可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，改善局部軟組織水腫，還可通過促進(jìn)局部皮膚、組織的神經(jīng)末梢，激活人體內(nèi)的神經(jīng)肽物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛消炎的作用。肩髃穴位于肩關(guān)節(jié)前下方，針刺此穴可發(fā)揮活血通絡(luò)，通利關(guān)節(jié)的功效；肩貞穴位于肩關(guān)節(jié)后下方，針刺疏通經(jīng)絡(luò)，臨床上主要治療肩臂疼痛及上舉不能；肩髎穴位于肩關(guān)節(jié)后下方，其深層為三角肌后部、小圓肌、大圓肌，可通過針刺發(fā)揮祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的作用。天宗位于肩背部，古文曰：“肩重，肘臂痛，不可舉，天宗主之”，針刺天宗具有生發(fā)陽氣、通絡(luò)的作用，臨床上主要治療肩背部疼痛[18]；針刺曲垣穴可發(fā)揮舒筋祛風(fēng)的作用；阿是穴常被認(rèn)為是疼痛的敏感點(diǎn)，大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明阿是穴可作為治療疾病的最佳刺激點(diǎn)，同時(shí)其也可以作為疾病在體表的反應(yīng)點(diǎn)，《針灸資生論》曰“它日復(fù)連肩上疼，卻灸肩疼處，愈，方知千金方之阿是穴猶信云”，結(jié)合中醫(yī)“以痛為腧”的理論，選用阿是穴起到消炎止痛，活血化瘀的作用。周凱[17]通過肩三針治療運(yùn)動(dòng)性肩袖損傷患者，發(fā)現(xiàn)通過針刺肩三針改善肩關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)，激活患者體內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)，從而增大患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和緩解疼痛。臑會(huì)對于由于肩袖損傷，引起的三角肌萎縮患者，有較好療效；劉燚[19]通過針刺阿是穴治療肩袖損傷，發(fā)現(xiàn)針刺阿是穴可明顯改善肩袖損傷患者疼痛癥狀。

筋骨止痛膏具有活血行氣化瘀，祛風(fēng)除濕通絡(luò)之效，已在本院臨床應(yīng)用多年。膏藥中以醋玄胡、威靈仙為君藥，起到活血行氣，祛風(fēng)除痹的作用；路路通、全蝎、皂角刺、木瓜、桑枝、伸筋草、雷公藤多藥聯(lián)用，起祛風(fēng)活絡(luò)，通經(jīng)利水之效，治療關(guān)節(jié)痹痛及麻木；麻黃、桂枝、花椒起到散寒活絡(luò)的作用；黃芪、歸尾益氣養(yǎng)血；丹參、川芎、赤藥、白芍活血化瘀；乳香、沒藥消腫止痛；懷牛膝、獨(dú)活、狗脊、杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。其中玄胡(延胡索)具有行氣活血止痛功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其包含的生物堿類成分具有較好的鎮(zhèn)痛作用[20]，楊林等[21]通過實(shí)驗(yàn)證明威靈仙所含的芳香水、總多糖及總黃酮能夠明顯升高小鼠痛閾，證明了威靈仙中多種化學(xué)成分有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。路路通的主要成分為樺木酮酸，其可以抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和降低毛細(xì)血管通透性，從而達(dá)到抗炎止痛的作用[22]。吳薇薇等[23]利用桂枝加黃芪湯治療風(fēng)寒濕型肩周炎患者，利用桂枝溫陽散寒的功效，能明顯改善患者因風(fēng)寒濕邪，氣血凝滯導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛難忍感。姜文曉等[24]利用舒筋活血方治療肩袖損傷術(shù)后患者，方中利用丹參改善血液循環(huán)，運(yùn)用牛膝、杜仲等藥物可緩解肌肉痙攣，促進(jìn)組織修復(fù)。

本研究證明，溫針灸結(jié)合筋骨止痛膏外敷可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，其效果明顯優(yōu)于普通治療，本研究中利用針刺、艾灸、中藥外敷三者的有機(jī)結(jié)合，具有安全性高，療效好等特點(diǎn)，能為廣大家庭所接受，利于社會(huì)推廣。