陳焯賢，馮敏山，溫聰聰，趙文龍，鄒金橋

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；3.中醫(yī)正骨技術(shù)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100007；4.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002)

頸型頸椎病(neck-type cervical spondylosis)，又稱為軟組織型頸椎病、局部型頸椎病，是以頸部酸、痛、脹、頸部不適感及活動(dòng)受限，局部可伴有相應(yīng)的壓痛點(diǎn)為主要臨床癥狀的早期頸椎病類型，因其容易發(fā)展成其他類型頸椎病，從而嚴(yán)重影響人們的工作和學(xué)習(xí)[1-3]。目前全球約有9億頸型頸椎病患者，而我國(guó)約有1.6億該病患者，占其中的17.3%[4]。隨著社會(huì)發(fā)展，頸椎病有明顯年輕化趨勢(shì)，頸型頸椎病亦成為青年人好發(fā)的頸椎病類型，發(fā)病嚴(yán)重時(shí)容易致使患者注意力不集中、記憶力下降，嚴(yán)重影響其學(xué)習(xí)、生活和身心健康，因此該病已日益成為一個(gè)備受關(guān)注的問(wèn)題，探求可靠的治療方法亦變得相當(dāng)急切[5]。臨床上，非手術(shù)治療是頸型頸椎病的首選和基本療法，其基本療法包括了中藥治療[6]。多項(xiàng)研究表明，中藥內(nèi)服是治療慢性頸部疼痛的有效手段[7-9]。本文通過(guò)收集現(xiàn)代中藥治療頸型頸椎病的研究文獻(xiàn)，對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行整合、分析，探討中藥治療頸型頸椎病的臨床用藥規(guī)律及治療思想特點(diǎn)，將有利于把握頸型頸椎病的用藥規(guī)律及組方特點(diǎn)，以期為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 使用中國(guó)知網(wǎng)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索建庫(kù)至2021年6月1日間所發(fā)表的頸型頸椎病相關(guān)研究文獻(xiàn)。中文檢索主題詞包括“頸型頸椎病”、“頸肩痛”、“痹證”、“項(xiàng)強(qiáng)”、“中醫(yī)”、“中藥”、“中醫(yī)藥”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)進(jìn)行主題詞和自由詞聯(lián)合的檢索，檢索式如下(避免遺漏文獻(xiàn)，沒有限定研究類型)：(頸型頸椎病)AND(中藥)AND/OR(中醫(yī)藥)。

1.2 資料選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識(shí)(2018)》[6]中頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)應(yīng)用中醫(yī)或中醫(yī)結(jié)合辨證治療頸型頸椎病的臨床研究文獻(xiàn)，包括病案研究、病例分析、專家驗(yàn)方和專方專藥等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)處方藥物、藥量未明確標(biāo)注者。(2)非內(nèi)服的中藥處方。(3)處方重復(fù)出現(xiàn)或文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表者。(4)病例樣本量少于30例者。

1.3 資料錄入

1.3.1 資料收集結(jié)果 根據(jù)上述資料選擇標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出357篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，總計(jì)388首方劑。

1.3.2 規(guī)范中藥名稱 將納入的中藥處方按照《中國(guó)藥典》(2015年版)[10]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中藥名稱的規(guī)范化處理。例如(1)規(guī)范簡(jiǎn)化名，如“苡仁”、“內(nèi)金”、“萸肉”規(guī)范其名稱為“薏苡仁”、“雞內(nèi)金”以及“山茱萸”等等，又如“荊防”、“銀翹”、“龍牡”規(guī)范其名為“荊芥”和“防風(fēng)”、“金銀花”和“連翹”、“龍骨”和“牡蠣”等等。(2)規(guī)范別稱，如“大力子”規(guī)范為“牛蒡子”，“玄胡”“元胡”規(guī)范為“延胡索”，“萎蕤”規(guī)范為“玉竹”等等。(3)規(guī)范名稱和修正錯(cuò)別字，如“勾藤”修正為“鉤藤”，“川穹”修正為“川芎”等等。(4)為便于統(tǒng)計(jì)分析，如甘草、枇杷葉、麻黃等未表明炙用者皆以生用計(jì)，芍藥未標(biāo)明赤白者以“白芍”計(jì)，“川貝”“浙貝”以“貝母”計(jì)，“法半夏”“清半夏”等以“半夏”計(jì)等等。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及數(shù)據(jù)分析方法 將初選文獻(xiàn)錄入并使用EndNote X9軟件檢查及合并重復(fù)文獻(xiàn)，以2人背對(duì)背方式查閱并篩選文獻(xiàn)，由1名主任醫(yī)師對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量控制并總結(jié)。在此基礎(chǔ)上，將最終所得資料利用Excel 2010逐項(xiàng)錄入文獻(xiàn)名稱、發(fā)表年份、病例省份、方劑名稱、證型治法、組方藥物(隨癥加減藥物不錄入)、藥物劑量、性味歸經(jīng)等信息，初步建立“現(xiàn)代中醫(yī)藥治療頸型頸椎病研究文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)”。然后由兩位研究員再次對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、整理，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入“古今醫(yī)案云平臺(tái)”軟件中，進(jìn)行數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后加入分析池管理。利用“古今醫(yī)案云平臺(tái)”的“數(shù)據(jù)挖掘”模塊中頻數(shù)分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)挖掘方法，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì) 本研究所收集的藥物合計(jì)183味、共3775味次，其中用藥頻數(shù)大于100味次的有9味藥，以白芍用藥頻數(shù)最高，共263味次，其次分別為葛根(239)、桂枝(218)、當(dāng)歸(197)、川芎(195)、甘草(184)、黃芪(150)、羌活(136)、威靈仙(103)。由于本研究所納入的藥物種類繁多，故此以用藥頻數(shù)≥40味次作為高頻藥物并作討論，以精確用藥的特點(diǎn)。高頻藥物統(tǒng)計(jì)具體信息見表1。

表1 高頻藥用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)(≥ 40次)

2.2 用藥性味歸經(jīng)分析 用藥的藥性、藥味、歸經(jīng)各排名前5的情況見表2。根據(jù)藥物的屬性統(tǒng)計(jì)情況，藥性以溫性、平性占多數(shù)，頻數(shù)分別為2216味次、790味次，分別占比58.70%、20.93；藥味則以味辛、甘、苦居多，頻數(shù)分別為2223味次、1953味次、1387味次，分別占比54.94、48.27、34.28%。歸經(jīng)多入肝、脾、肺經(jīng)，以頻數(shù)2225味次、1993味次、1235味次分別占比54.99、49.26、30.52%。

表2 用藥的藥性、藥味、歸經(jīng)分析 n(%)

2.3 用藥功效分類分析

本研究所收集的183味藥，按功效分類則可分為17種類，其中35味藥為祛風(fēng)濕藥，補(bǔ)虛藥、活血化瘀藥次之，分別為28味、27味藥。雖然解表藥只有15味，但總用藥頻次最高，為996味次，活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥次之，分別為838味次和796味次。其他類藥包括瀉下藥、止血藥、開竅藥、收澀藥、消食藥、安神藥、化濕藥。

表3 用藥的功效分類

2.4 用藥聚類分析

通過(guò)層次聚類分析的方法對(duì)高頻藥物(用藥頻數(shù)≥40味次)進(jìn)行用藥聚類分析，距離類型選擇歐氏距離，聚類方法選擇最長(zhǎng)距離法，所得的中藥治療頸型頸椎病高頻藥物聚類分析圖如圖1所示。以距離≥14為界進(jìn)行分類，可分4類：葛根-白芍-桂枝；甘草-當(dāng)歸-川芎；羌活-威靈仙；黃芪-荊芥-生姜-大棗-紅花-桃仁-防風(fēng)-茯苓-細(xì)辛-牛膝-秦艽-獨(dú)活-雞血藤-丹參-延胡索-姜黃-地龍-桑枝-赤芍-天麻-木瓜-熟地黃。

圖1 中藥治療頸型頸椎病高頻藥物聚類分析圖

2.5 用藥配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對(duì)本研究中的用藥配伍進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，見表4。置信度設(shè)置為≥0.6，支持度≥20%，提升度≥1，共得22個(gè)常用藥對(duì)組合。

表4 用藥配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.6 用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

對(duì)本研究中的用藥進(jìn)行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果如圖2所示。邊權(quán)重設(shè)置為100，參數(shù)布局為circle，獲得核心處方1個(gè)。核心藥物包括葛根、桂枝、白芍、甘草、當(dāng)歸、川芎、黃芪。

圖2 中藥治療頸型頸椎病用藥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析圖

3 討論

頸椎病是臨床上發(fā)病率較高的骨傷科疾病，而頸型頸椎病是頸椎病的早期階段，也是其他類型頸椎病的初期狀態(tài)[11]。頸型頸椎病根據(jù)其的臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”、“項(xiàng)強(qiáng)”、“頸肩痛”等范疇[12]?！吨T病源候論》曰“此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也……邪客關(guān)機(jī)，則使筋攣。邪客足太陽(yáng)之絡(luò)，令人肩背拘也”，又有《素問(wèn)·痹論》中注：“風(fēng)、寒、濕邪三氣雜合而至，其為痹也，三氣盛分而為行痹痛痹、著痹。若三氣侵襲于筋骨，則疼痛難己”。由此可見，本虛標(biāo)實(shí)是頸型頸椎病主要病機(jī)，肝腎虧虛為本，又外受風(fēng)、寒、濕三邪氣侵襲，致使頸肩部經(jīng)絡(luò)氣血不和、筋骨失養(yǎng)、氣滯血瘀，“不榮則痛，不通則痛”，發(fā)為本病[13]。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證論治，中醫(yī)藥對(duì)治療頸型頸椎病有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和臨床療效，通過(guò)扶正驅(qū)邪，調(diào)和氣血，從而達(dá)到治療頸型頸椎病的目的[14]。

通過(guò)分析本研究所得的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中藥治療頸型頸椎病的藥物的特點(diǎn)、用藥的配伍都有著顯著的規(guī)律。分析用藥頻數(shù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，治療頸型頸椎病的高頻藥物有：白芍、葛根、桂枝、當(dāng)歸、川芎、甘草、黃芪、羌活、威靈仙等。這些藥物多性溫味辛，具有柔肝止痛、舒筋活絡(luò)、解肌發(fā)表、行氣活血、行滯通痹、祛風(fēng)勝濕的功效，體現(xiàn)了各醫(yī)家在治療頸型頸椎病時(shí)注重行氣、舒筋、活血、祛風(fēng)，尤其重視解表藥、補(bǔ)虛藥以及活血化瘀藥的應(yīng)用。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可得出較多臨床常用的藥對(duì)，其中包括葛根-白芍，葛根-桂枝，桂枝-甘草-白芍，當(dāng)歸-川芎等。葛根能解肌升津，舒筋活絡(luò)，善于舒緩?fù)庑扒忠u，筋脈失養(yǎng)，經(jīng)氣不利所致的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”病癥，與桂枝相配，能加強(qiáng)解肌之功效，同治太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)證。又如“桂枝-甘草-白芍”是《傷寒論》中治療太陽(yáng)病常用藥對(duì)之一[15]，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)、解肌發(fā)表，與白芍相配發(fā)揮調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、平衡陰陽(yáng)之功效，同時(shí)甘草發(fā)揮補(bǔ)脾益氣，緩解止痛之功用，與桂枝組合辛甘化陽(yáng)，與白芍相配酸甘化陰，起到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，固腠理的功效。通過(guò)層次聚類分析的方法，推導(dǎo)出4個(gè)治療治療頸型頸椎病的新處方，新方1是桂枝加葛根湯為基礎(chǔ)加減而來(lái)，用于風(fēng)寒阻絡(luò)證；新方2、4化裁自身痛逐瘀湯，適用于血瘀阻絡(luò)證；新方3為羌活勝濕湯的縮影，重于治療風(fēng)濕在表證，可見此4個(gè)新處方亦遵循了祛風(fēng)散寒、舒筋活血，通絡(luò)止痛的治療頸型頸椎病原則，以期為臨床組方用藥提供參考。本研究通過(guò)復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析方法獲得1個(gè)核心處方：葛根、桂枝、白芍、甘草、當(dāng)歸、川芎、黃芪。該方由桂枝加葛根湯合四物湯加減而成，桂枝加葛根湯治療風(fēng)寒阻絡(luò)之證，是改善頸椎功能，緩解頸痛的良方[16]，配合四物湯活血通絡(luò)，祛瘀止痛，加上黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)之功，起到祛風(fēng)散寒、舒筋活血，通絡(luò)止痛的作用。

通過(guò)查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在頸型頸椎病的治療上與神經(jīng)根性頸椎病和脊髓型頸椎病的用藥特點(diǎn)及配伍規(guī)律存在異同。謝輝等[17]在其研究中發(fā)現(xiàn)解肌舒筋、益氣活血和補(bǔ)益肝腎是治療神經(jīng)根型頸椎病的主要治法，除了重視解肌散寒藥和補(bǔ)氣活血藥的應(yīng)用之外，還注重蜈蚣、僵蠶、全蝎等走竄力較強(qiáng)的息風(fēng)止痙類藥物的運(yùn)用，這可能是因?yàn)樯窠?jīng)根型頸椎病發(fā)病往往多有受風(fēng)寒濕等病史，久治不愈，疼痛難忍，夜間尤甚，由此患者所受邪氣往往日久，故而用全蝎等血肉有情之品，搜風(fēng)通絡(luò)，活血止痛[18]。而中藥治療脊髓型頸椎病用藥以補(bǔ)虛藥及活血藥為主，著重運(yùn)用益氣活血類藥物，這可能與氣血不足、肝脾腎虧虛是脊髓型頸椎病的主要病因病機(jī)有關(guān)[19]。

施杞教授[20]在治療頸椎病的特色經(jīng)驗(yàn)中提出“從痹論治頸椎病”的學(xué)術(shù)思想，其中包括“益氣活血、化瘀通絡(luò)、表里兼顧、臟腑同治、整體調(diào)攝”的治療頸椎病的法則。對(duì)于治療頸型頸椎病，注重祛風(fēng)散寒、舒筋通絡(luò)，益氣活血。其在治療時(shí)也強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，這與本研究所得出的結(jié)論相一致。

綜上所述，現(xiàn)代中藥治療頸型頸椎病遵循了祛風(fēng)散寒、舒筋活血，通絡(luò)止痛的治療原則，注重行氣、舒筋、活血、祛風(fēng)，尤其重視解表藥、補(bǔ)虛藥以及活血化瘀藥的應(yīng)用，用藥多以歸經(jīng)肝、脾、肺經(jīng)，味辛性溫的藥物為主。本研究結(jié)果以期為該病的臨床用藥及治療思路提供參考，但在臨床實(shí)踐中需要遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治的基本原則。