馬珊珊，李曉燕，吳相美，周方濤，張 俐

(1.云南省滇東北區(qū)域中心醫(yī)院，云南 昭通 657000；2.昆明市五華區(qū)西翥街道廠口衛(wèi)生院，云南 昆明 650104；3.云南省保山施甸縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 6782004；4.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650021；5.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021)

汗證是指由于氣血陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證，是一種病理表現(xiàn)，中、老年人尤為常見，患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)，遷延難愈[1]。羅銓教授是云南省名中醫(yī)，全國第二、三批及云南省首批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。導(dǎo)師治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，知常達(dá)變，在近六十余載臨床教學(xué)工作中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，形成了自己獨(dú)特的治療理念。羅老認(rèn)為，對(duì)于汗證的治療，要中西醫(yī)藥理相參，通過斂汗固腠理，病證結(jié)合方能奏效。羅銓教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療效果較好，現(xiàn)將羅老治療汗證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)藥理相參，斂汗固腠理

羅老認(rèn)為汗證均以腠理不固，津液外泄為病機(jī)，治療當(dāng)斂汗，固腠理為首要，所以羅老在汗證的整個(gè)治療過程中，非常重視斂汗固腠理，自擬止汗方，貫穿于汗證的整個(gè)治療過程中，在汗證每個(gè)證型中均合用止汗方。

止汗方由煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、五味子、糯稻根7味中藥組成。方中煅龍骨性平，味甘澀，歸心、肝、腎、大腸經(jīng)，具有收斂固澀止汗之功效。煅牡蠣性寒、味咸，具有收斂固澀止汗之功效。麻黃根性平，味甘，歸肺經(jīng)，能衛(wèi)氣，實(shí)腠理，閉毛孔，是固表止汗的要藥。浮小麥性涼，味甘，歸心經(jīng)，具有益氣除熱，固表止汗，是臨床常用的一種收斂止汗藥。仙鶴草性平，味辛、苦、澀，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津，補(bǔ)虛收斂止汗之功效。糯稻根性平，味甘、歸心、肝經(jīng)，具有益氣養(yǎng)陰，除虛熱止汗之功效。五味子性溫、味酸、甘，具有益氣生津，收斂止汗之功效。全方共奏斂汗，固腠理之功效。藥理研究證明：麻黃根所含的生物堿能抑制低熱和煙堿所致的發(fā)汗[2]。它的超臨界提取物可以通過改變汗腺細(xì)胞的形成，從而減少汗液排泄[3]。仙鶴草提取物具有抗乙酰膽堿酯酶和調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能的作用，可以減少乙酰膽堿的分泌，從而減少汗液的排除；五味子能夠保護(hù)包括內(nèi)分泌系統(tǒng)在內(nèi)的多個(gè)人體系統(tǒng)，并通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、細(xì)胞等體內(nèi)微小物質(zhì)來調(diào)節(jié)汗液的分泌；龍骨的收斂作用很強(qiáng)，能明顯減少小鼠的尿液和汗液的排泄量；浮小麥含有微量元素B、E，能夠調(diào)節(jié)植物神經(jīng)來調(diào)節(jié)汗液代謝，并且具有收斂、安神、抗炎作用。目前糯稻根和煅牡蠣治療汗證的藥理機(jī)制尚不明確，但是臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明其在止汗方面的良好效果：秦氏[4]用牡蠣散加味治療小兒多汗癥取得了顯著的療效。

止汗方的有效應(yīng)用在于對(duì)每味藥物治療劑量的掌握。煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、糯稻根的用量須大，一般在30～60 g。麻黃根、五味子5～10 g即可。

2 病證結(jié)合，辨證分型

羅老認(rèn)為汗證病因雖復(fù)雜，外感、內(nèi)傷均可致病，但究其病機(jī)無外乎氣血陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常而已，病證以虛證居多[5]，羅老根據(jù)60余年臨床經(jīng)驗(yàn)，將汗證分為3個(gè)證型：陰虛火旺證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證。治療時(shí)根據(jù)辨證，病證結(jié)合，陰虛火旺證養(yǎng)陰清熱，斂汗固腠理。氣陰兩虛證益氣養(yǎng)陰，止汗固腠理。陽氣虛衰證益氣溫陽，止汗固腠理。

2.1 陰虛火旺 患者或年老體衰，陰精虧損；或心肝火旺灼爍津液；或久病體虛，營陰暗耗，導(dǎo)致機(jī)體陰津虧虛，虛火內(nèi)生，陰精被擾，不能內(nèi)藏而外泄汗出，即“腎之陰不能退藏于密，則盜汗出。羅老[6]認(rèn)為此證多由思慮過度，心液暗耗，陰虛則陽亢，或腎陰素虧，不能上濟(jì)于心，心腎失于交濟(jì)所致?；颊咭姑卤I汗或有自汗，五心煩熱或午后潮熱，骨蒸顴紅，口渴喜飲，溲黃，便秘。舌紅少苔，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。常用青蒿鱉甲湯合止汗方養(yǎng)陰清熱，收斂止汗。主要有青蒿、鱉甲膠、知母、生地黃、牡丹皮、銀柴胡、地骨皮、秦艽、胡黃連、百合、天冬、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、五味子、糯稻根。

2.2 氣陰兩虛 患者或病后體虛、表虛受風(fēng)、思慮煩勞過度、情志不舒、嗜食辛辣等致耗氣傷陰，氣虛衛(wèi)表不固，營陰不能內(nèi)守，汗液外泄失常而成本病?；蚝棺C日久，氣隨津脫，氣陰兩虛。羅老[7]認(rèn)為本證好發(fā)于素體陰虛或氣虛之人，更因勞累過度，思慮憂患，或復(fù)為邪熱犯心，耗傷氣陰所致?；颊咦院够虮I汗，潮熱盜汗，或時(shí)時(shí)自汗，汗出惡風(fēng)，神疲倦怠，乏力肢軟，氣短懶言，咽干口渴，舌紅或淡紅，脈虛細(xì)。常用生脈散合止汗方。生曬參、麥冬、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、糯稻根、五味子。

2.3 陽氣虛弱 患者或生活習(xí)慣不良、或久病傷陽、或體質(zhì)因素導(dǎo)致陽氣虛弱，衛(wèi)外不固，故汗液外泄?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣栒咝l(wèi)外而為固也”。羅老認(rèn)為此證多由久病體虛，年老臟氣虛衰；或素體稟賦不足引起心陽不振；或思慮憂傷，勞傷心神以致心陽不足，衛(wèi)外功能減退所致?；颊呶泛洌瑫r(shí)時(shí)自汗，動(dòng)則尤汗甚，汗出惡風(fēng)，面色晄白，舌淡紅，苔白。脈沉細(xì)。常用四逆湯合止汗方加減。主要由制附片顆粒劑、干姜、桂枝、炒白芍、煅龍骨、煅牡蠣、麻黃根、浮小麥、仙鶴草、糯稻根、五味子、炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、炙甘草組成。

3 典型病案

3.1 病案1 李某，男，31歲。主訴：夜間汗出5月。癥狀：夜間烘熱汗出，浸透衣衫，五心煩熱，口干欲飲涼水。納可，煩躁失眠，小便黃，大便正常。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：盜汗-陰虛火旺。治法：清熱養(yǎng)陰，收斂止汗。方用：青蒿鱉甲湯合止汗方加減。用藥如下：青蒿15 g，鱉甲30 g，生地15 g，知母15 g，牡丹皮15 g，天冬15 g，麥冬15 g，百合15 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g，銀柴胡15 g，胡黃連15 g，地骨皮15 g。5付，煎藥機(jī)煎藥15袋，每次1袋，1日3次。5 d后，患者復(fù)診，病情明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，再予3劑以鞏固治療。

按：《內(nèi)經(jīng)》所云：“盜汗者，睡則汗出，醒則漸收，由陽蒸于陰分也。”盜汗者數(shù)陰虛，陰虛者陽必湊之，故陽蒸陰分則血熱，血熱則虛火內(nèi)熾，迫精外泄。五心煩熱，是腎陰虧虛，陰虛火旺，虛火妄動(dòng)之象。遂予青蒿鱉甲湯清熱滋陰，止汗方收斂止汗，佐以天冬、麥冬、百合清熱養(yǎng)陰、生津止渴，銀柴胡、胡黃連、地骨皮退虛熱。

3.2 病案2 張某，男，78歲。主訴：日間自汗出、夜間盜汗半月余?；颊呷臻g、夜間汗出過多，神疲乏力，烘熱汗出。納可，眠差，二便調(diào)。舌紅，少苔，舌中間裂紋，脈細(xì)弱。

中醫(yī)診斷：汗證—?dú)怅巸商撟C。處方：常用生脈散合止汗方加味。處方：生曬參30 g，麥冬30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子15 g，生黃芪30 g，白術(shù)15 g，防風(fēng)15 g，青蒿15 g，鱉甲30 g，女貞子30 g，墨旱蓮30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g。7劑，病情好轉(zhuǎn)，原方不變，再續(xù)7劑，后未再就診。

按：羅老認(rèn)為，老年人的汗證以虛為主，自汗、盜汗均是人體陰陽偏虛，氣陰兩虛，腠理不固，汗液外泄失常所致。治療應(yīng)益氣養(yǎng)陰，退虛熱，固腠理，收斂止汗。予生脈散益氣養(yǎng)陰，玉屏風(fēng)散益氣固表，止汗方收斂止汗，諸藥合用，氣陰兼顧，衛(wèi)表腠理得固，汗證自止。

3.3 病案3 張某，女，65歲。主訴：多汗、畏寒1月余。癥狀：白天汗出較多，時(shí)時(shí)汗出，動(dòng)則加重，乏力，頭暈?zāi)X鳴，惡風(fēng)畏寒，四肢冰冷，納呆，眠差，小便正常，大便稀溏。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)診斷：自汗-陽虛證。治宜益氣溫陽，固表止汗。予四逆湯合止汗方加減。處方：制附片顆粒劑30 g，干姜15 g，炙黃芪30 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，白芍12 g，細(xì)辛6 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，麻黃根15 g，浮小麥30 g，仙鶴草30 g，糯稻根30 g，五味子10 g，炙甘草10 g。5劑。每日1劑，水煎，1日3次溫服，禁食生冷。二診，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。守上方7劑，水煎，1日3次溫服。一周后諸癥均有明顯減輕，繼守上方7劑，后未再復(fù)診。

按：《素問·生氣通天論》曰：“凡陰陽之要，陽密乃固?！标枤馓撍?，失于固攝，諸陽主表，人以衛(wèi)氣固其表，陽氣虛則腠理不固，津液外泄而汗出。故予四逆湯以溫陽固表，玉屏風(fēng)散益衛(wèi)固表，重用可加強(qiáng)固外之力；另予止汗方以收斂止汗，桂枝白芍調(diào)和營衛(wèi)。諸藥合用，則陽能固，陰能守，汗液不致外泄也。

4 小結(jié)

胃食管反流性咳嗽的病因病機(jī)復(fù)雜，主要與氣機(jī)運(yùn)動(dòng)相關(guān)，治療時(shí)需要著重考慮與肺、肝、脾胃的關(guān)系，做到標(biāo)本兼治。羅老治療胃食管反流性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)豐富，效果良好，值得參考和借鑒。