管秋山，張 滌

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

白芍為毛茛科植物芍藥的根，其性苦、酸，微寒，入肝、脾經，具有養(yǎng)血和營、斂陰平肝、緩急止痛的功效?！夺t(yī)學啟源》謂白芍為“補中焦之藥”，對白芍作用總結有二，一曰其用有六：安脾經、治腹痛、收胃氣、止瀉利、和血脈、固腠理；二曰其瀉肝補脾胃，可見白芍對消化系統(tǒng)疾病的作用之廣。小兒“胃腸脆薄”，寒溫不適，飲食失節(jié)等都容易導致脾胃運化功能失常，引起便秘、腹瀉、腹痛、疳證等常見的小兒消化系統(tǒng)疾病。小兒之體，?！案斡杏?，脾不足”、“陽有余，陰不足”，且小兒發(fā)病“易虛易實、易寒易熱”，用藥不當，則易傷及小兒嬌嫩之體，故臨床用藥尤須斟酌。白芍主入肝、脾經，其性酸能柔肝緩脾，性苦能泄熱養(yǎng)陰，從而調節(jié)小兒消化系統(tǒng)疾病臟腑、陰陽失調的病理狀態(tài)。方書之祖《傷寒雜病論》中，以白芍為重要藥物組成的麻子仁丸、黃芩湯、芍藥甘草湯、建中湯等方劑沿用至今，在小兒消化系統(tǒng)疾病便秘、腹瀉、腹痛、疳證等治療中有著廣泛的應用，現(xiàn)結合查閱相關文獻，分析白芍在小兒消化系統(tǒng)疾病中的運用如下。

1 養(yǎng)血潤腸助通便

白芍能養(yǎng)血柔肝，潤腸通便。肝體陰而用陽，肝血充足是肝主疏泄功能正常的基礎，而小兒“血氣未充”，陰血不足，則肝陽易亢，疏泄失職，調節(jié)脾升胃降功能失常，胃腸傳導失司導致便秘。白芍主入肝經，善養(yǎng)血柔肝，恢復肝主疏泄功能，使腸道津液布散，氣機暢通而能通便。如便秘主方麻子仁丸方常用于治療小兒便秘疾病，方中白芍養(yǎng)血和營，潤腸通便，起著重要的作用?！侗静菔枳C》指出：“脾約麻仁丸，則似用芍藥為下藥者，蓋因陰結而地道不行，得此即可通降故也”，認為芍藥有散結通便的作用；陳修園在《時方歌括》亦認為“但芍藥之性，略同大黃”，認為白芍與瀉下藥大黃藥性相似，可見白芍有直接通降大便的作用。

小兒便秘多為功能性便秘，常反復發(fā)作。常玉雙[1]運用麻子仁丸治療小兒功能性慢性便秘之胃腸積熱證，對比使用枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌多維顆粒治療，其總體有效率達96%，高于對照組78%，并且對主要臨床癥狀體征的改善更顯著。白芍具有通便作用有充分的現(xiàn)代研究證據支持，臨床上可大劑量運用白芍治療老年性便秘、習慣性便秘、藥物性便秘等多種類型便秘[2-3]；盛野等[4]對便秘類方劑進行數據挖掘，結果顯示白芍是常用前五位的藥物之一；相關實驗研究[5]認為大劑量白芍有顯著的通便作用，其可能通過降低結腸結腸水通道蛋白4(AQP 4)及血管活性腸肽(VIP)水平，增加腸道內水分并降低腸道平滑肌張力，減少糞便下行阻力而實現(xiàn)。

2 斂陰泄熱治腹瀉

白芍性苦、酸，微寒，苦能泄熱堅陰，酸能斂陰，寒能泄熱，故對腹瀉陰液丟失，尤其是濕熱證型腹瀉有較好的治療效果。仲景《傷寒論》中云“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”，以白芍與黃芩配伍治療熱利證。尤在涇在《傷寒貫珠集》解釋說：“太陽少陽合病者，其邪近在里，治之使從里和為易……腸胃得熱而不固，芍藥之酸，可以固之”，認為芍藥性酸收，能斂陰固腸，有助于治療熱邪侵襲，胃腸功能失常所致的腹瀉?！秱畞硖K集》曰“太陽少陽合病，此熱邪陷入少陽之里，膽火肆逆，移熱于脾，故自下利，此陽盛陰虛……配芍藥以補太陰之虛”，認為白芍能養(yǎng)脾陰之不足，治療脾虛膽熱之下利，同時認為使用芍藥等酸苦涌泄藥物治療陰證之泄瀉，為“通因通用”之反治法；后世則據此創(chuàng)立芍藥湯治療濕熱痢疾，方中白芍用量獨重，性酸寒以瀉肝火、斂陰氣，和營衛(wèi)。芍藥性酸，常合甘草之甘，可酸甘化陰；酸者甲也，甘者己也，甲己化土，可以調和太陰脾土陰液，從而治療腹瀉過程中脾胃運化失常，胃腸陰液丟失。小兒“稚陰未長”，腹瀉容易傷津耗液，津液大量丟失甚至可以出現(xiàn)亡陰亡陽之脫證；而小兒體屬純陽，熱病居多，邪犯胃腸也常從陽化熱傷陰。因此，在治療小兒腹瀉疾病時須時時顧護陰液，白芍能泄熱斂陰化陰，在小兒腹瀉疾病治療中有廣泛的應用。

周夢曉等[6]運用術芍化濕湯(白芍、白術、黃芩等)聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療濕熱型小兒腹瀉，有效率為90%，對比西醫(yī)常規(guī)治療組有效率66.7%，有明顯的治療優(yōu)勢，對腹瀉主癥及次證改善更顯著。朱秋雙等[7]研究白術芍藥散(痛瀉要方)各配伍與抗腹瀉藥效之間關系，結果得出減少腹瀉小鼠腹瀉指數的主要藥物為白芍。白芍總苷(TGP)是白芍中的主要有效物質[8]，現(xiàn)代研究[9]發(fā)現(xiàn)芍藥總苷能顯著降低腸易激綜合征模型小鼠的排便頻率及改善腸異常蠕動，從而有效改善腹瀉腹痛癥狀，其機制為改善受損的腸上皮細胞屏障功能及抑制炎癥反應。

3 柔肝緩急止腹痛

白芍能養(yǎng)血柔肝，緩急止痛?！渡褶r本草經》即指出芍藥“主邪氣腹痛”，為運用白芍治療腹痛提供了理論來源?！侗静菟急驿洝氛J為白芍是治療腹痛的特效藥物，謂“腹痛為太陰血中之氣結，芍藥以木疏土而破結，故為腹痛專藥”；《本草備要》謂“蓋腹痛因營氣不從，逆于肉里，白芍能伐肝故也”，又“經曰損其肝者調其中，即調血也”，都認為腹痛是由于腹中血氣不和郁滯或氣機逆亂所致，用白芍可通順血脈，斂逆氣，柔肝緩中止痛。除中藥學專著中的功效記載及理論探討之外，白芍治療腹痛在方劑運用中也有大量體現(xiàn)。張仲景在《傷寒雜病論》中即運用小建中湯、桂枝加芍藥湯等治療以腹痛為主癥的疾病，且在小柴胡湯、通脈四逆湯、防己黃芪湯等原文中明確提出腹痛加白芍一味?！端庮惙ㄏ蟆氛J為白芍輔以炙甘草是“治腹中痛之圣藥也”，且根據季節(jié)寒熱不同，可配伍黃芩、肉桂等藥物治療腹痛。

李婧[10]運用芍藥甘草湯治療兒童功能性腹痛，對比使用促胃動力藥多潘立酮片治療，結果芍藥甘草湯治療小兒功能性腹痛總有效率更高，且不良反應發(fā)生率低?，F(xiàn)代藥理學研究[11]認為白芍有效成分具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，其機制可能與升高血清和大腦皮層中β-內啡肽水平使內源性鎮(zhèn)痛機制激活、減少大腦皮層前列腺素E2生成或釋放，降低痛覺敏感性有關。白芍的鎮(zhèn)痛作用與藥材炮制方法有一定的關聯(lián)，研究認為酒制與醋制的白芍鎮(zhèn)痛效果最為理想[12]，因此臨床應用中應根據需要選擇不同的白芍炮制品。

4 養(yǎng)血益陰療疳證

白芍能養(yǎng)肝血、益脾陰，柔肝健脾，對于疳證之陰血耗傷，尤其是脾虛肝旺證型者有較好的治療效果?！缎阂C直訣·諸疳》云：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也?！逼⑽柑潛p、津液耗傷是疳證的病機關鍵，津血同源，都來源于水谷精氣，故治療上常健運脾胃以資氣血津液生化之源?！巴恋媚径_”，在生理上肝主疏泄起到輔助脾胃升降的作用，是脾胃運化水谷的重要條件，而肝主疏泄有賴于肝血充足；疳證陰血不足，則肝陽易亢，故疳證患兒常見夜臥不安以及脾氣暴躁等癥狀；木盛克土，脾虛不能運化吸收水谷精微，進一步加重疳證之津血不足。白芍主入肝、脾經，《本草綱目》曰“白芍藥益脾，能于土中瀉木”，既能緩肝理脾，又能養(yǎng)血益陰，故用于小兒疳證常有良效。

疳證屬于現(xiàn)代醫(yī)學的慢性營養(yǎng)性疾病，史荷芳等[13]運用柴芍四君湯治療560例小兒疳積，其臨床總有效率為96.1%，顯著高于西藥苯丙酸諾龍治療總有效率77.5%，且在提高患兒血清鋅和尿淀粉酶指標上有更好的效果?，F(xiàn)代藥理學研究[14-15]認為芍藥內酯苷對造血細胞因子有調控作用，具有有補血、調節(jié)免疫等作用。

5 討論

小兒消化系統(tǒng)疾病是兒科僅次于呼吸系統(tǒng)疾病的第二大類疾病，最常見有便秘、腹瀉、腹痛、疳證等，且常常相兼為病，故在臨床用藥上可選用兼顧多種疾病治療作用的藥物，如西醫(yī)常用有益生菌、促胃腸動力等藥物。中藥白芍一藥多用的特性研究由來已久，清代陳士鐸在《本草新編》總結白芍“與當歸并用，治痢甚效；與甘草并用，止痛實神……與參、芪并用，則可以益氣。用之補則補，用之瀉則瀉，用之散則散，用之收則收，要在人善用之”，認為白芍與不同的藥物搭配，可以起到不同的效果?，F(xiàn)代醫(yī)家運用白芍治療小兒消化系統(tǒng)疾病時，便秘常搭配養(yǎng)血滋陰藥如麥冬、地黃等潤腸通便；腹瀉常配伍黃芩斂陰泄熱，或配伍白術健脾止瀉；腹痛常配伍炙甘草緩急止痛；疳證常搭配參、術等健運脾胃。

中醫(yī)素有“異病同治”的治則，即對于病機相同的不同疾病，可使用相同的治法。小兒消化系統(tǒng)疾病病位多位于中焦，中醫(yī)認為小兒具有“肝常有余，脾常不足”、“體屬純陽、熱病最多”的生理病理特點，故起病常見脾虛肝旺、熱盛陰傷的病機；白芍有柔肝健脾，平肝陽以及泄熱斂陰的特性，對小兒病理狀態(tài)下臟腑、陰陽失衡有調節(jié)作用，且主中焦疾病，在小兒消化系統(tǒng)疾病的治療中有較廣泛的運用。