周霞輝，俞赟豐，周曼麗，戚正懿，簡(jiǎn)維雄

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國(guó)民生活方式的轉(zhuǎn)變，冠心病發(fā)病率逐年增高，且日趨年輕化，嚴(yán)重危害著人類(lèi)健康[1]。因此，如何進(jìn)一步提高冠心病防治的有效性和安全性成為了研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。中醫(yī)藥在現(xiàn)代冠心病的臨床用藥中充分展現(xiàn)了其多途徑、多靶點(diǎn)的治療特色，在明確診斷疾病的基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證治療，能進(jìn)一步提高療效、改善預(yù)后。故本研究以養(yǎng)心通脈方為對(duì)象，結(jié)合養(yǎng)心通脈方的方藥理論、實(shí)驗(yàn)研究、臨床研究，綜合分析養(yǎng)心通脈方治療冠心病心絞痛的研究現(xiàn)狀，為本方在臨床治療的應(yīng)用推廣提供理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。

1 心絞痛的中醫(yī)病因病機(jī)

心絞痛(angina pectoris)，指因冠脈供血不足，引起心肌急性暫時(shí)性缺血缺氧所致的以發(fā)作性胸痛或不適為主癥的臨床綜合征[2]。中醫(yī)臨床認(rèn)為心絞痛歸屬于真心痛、心痛、胸痹等相關(guān)疾病[3-5]。病因與年老久病、勞倦內(nèi)傷、情志失常、飲食不當(dāng)、寒邪侵襲等密切相關(guān)，病性為本虛標(biāo)實(shí)，以心脈失養(yǎng)為本，心脈痹阻為標(biāo)，故心脈痹阻或心脈失養(yǎng)是本病的核心病機(jī)[6-7]。本病的證候要素主要涵蓋氣虛血瘀、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等[8-9]，以氣陰虧虛致心脈失養(yǎng)為本，氣滯血瘀痰結(jié)致心脈痹阻為標(biāo)，貫穿于病程的始終。因此，治療原則重在益氣養(yǎng)陰和理氣活血利水，可予養(yǎng)心通脈方隨證加減。

2 養(yǎng)心通脈方的方藥機(jī)理

養(yǎng)心通脈方原為秦伯未教授創(chuàng)制[10]，涵蓋益氣之人參、滋陰之生地、溫通之桂枝、活血之丹參、利水之澤瀉五味藥物組成。全方以人參之甘溫大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益一身之氣，以桂枝之辛溫走表散寒，走里溫陽(yáng)，桂枝得人參則氣血旺盛，大氣周流百?。蝗藚⒌霉鹬t通行內(nèi)外，益衛(wèi)氣而補(bǔ)營(yíng)陰；以人參之甘溫補(bǔ)益心氣，以生地之甘寒滋陰養(yǎng)血，人參與生地相配，溫而不燥，滋而不膩，共補(bǔ)心之氣陰；以丹參之苦寒活血祛瘀，以桂枝之辛溫溫陽(yáng)通脈，寒溫相適，通陽(yáng)活血；以澤瀉之甘淡利水滲濕，以化痰濁；共奏益氣養(yǎng)血，活血利水之效，可隨證加減應(yīng)用于心絞痛的臨床治療?，F(xiàn)代臨床應(yīng)用的養(yǎng)心通脈方多由秦老的養(yǎng)心通脈方加減化裁而為之，故本文稱(chēng)之為養(yǎng)心通脈類(lèi)方。此類(lèi)方皆寓以益氣養(yǎng)陰和理氣活血利水并重的思想，多以黃芪、人參、黨參、白術(shù)、茯苓等益氣補(bǔ)虛，以生地、麥冬、五味子、芍藥、當(dāng)歸等滋陰養(yǎng)血，以木香、檀香、川芎等理氣行滯，以丹參、丹皮、三七、牛膝、桂枝等活血通脈，以茯苓、澤瀉等利濕化濁或以瓜蔞等寬胸祛痰，萬(wàn)變不離其宗，皆為此理。

3 養(yǎng)心通脈方的實(shí)驗(yàn)研究

現(xiàn)有研究認(rèn)為，養(yǎng)心通脈方或有效部位方(apr-YTF)主要通過(guò)抗心肌缺血、促進(jìn)血管內(nèi)皮(EPCs)增殖、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、改善胰島素抵抗等5種途徑，改善心絞痛患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

3.1 抗心肌缺血 陳清華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心通脈方中丹參菲醌、復(fù)方多糖、人參多糖、總揮發(fā)油、總生物堿等5種有效成分，具有緩解垂體后葉素所致的急性心肌缺血的功效。夏世靖[12]研究指出，養(yǎng)心通脈方能夠提高ATP、O2、脂肪酸等心肌細(xì)胞代謝底物水平，有效緩解心肌缺血，療效優(yōu)于曲美他嗪。黃正新等[13]認(rèn)為，養(yǎng)心通脈方通過(guò)保護(hù)心肌組織線(xiàn)粒體膜完整性及其呼吸功能，發(fā)揮對(duì)抗心肌缺血的作用。韓景波等[14]的研究顯示，養(yǎng)心通脈方通過(guò)降低內(nèi)皮素和血栓素B2、提高超氧化物歧化酶，以減少脂質(zhì)過(guò)氧化物的生成，發(fā)揮心肌缺血的保護(hù)作用。

3.2 促進(jìn)血管內(nèi)皮增殖 盧健棋等[15]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心通脈方能夠提升EpCs增殖、遷移和黏附的能力，加速缺血血管的新生；袁肇凱等[16]的研究也顯示，apr-YTF具有刺激EPCs增殖、遷移、成管的各個(gè)環(huán)節(jié)，促進(jìn)血管的生成。陳清華[17]指出apr-YTF可促進(jìn)bFGFmRNA、VEGFmRNA上調(diào)，促進(jìn)bFGF、VEGF的合成分泌，推進(jìn)缺血區(qū)域的血管新生。

3.3 抗血小板聚集 張本奇等[18]研究指出，在二磷酸腺苷誘導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)大鼠模型中，大劑量養(yǎng)心通脈方具有和阿司匹林相當(dāng)?shù)目寡“寰奂墓πВ颓兴贍顟B(tài)下改善全血黏度的作用優(yōu)于阿司匹林。

3.4 降脂穩(wěn)斑 王東升等[19]研究顯示，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中養(yǎng)心通脈方降脂和改善血流變的作用優(yōu)于絞股藍(lán)總苷片。胡志希等[20]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心通脈方能夠顯著身高HDL-C水平，降低LDL-C、TC、TG等水平。喻松仁等[21]研究指出，養(yǎng)心通脈方可能是以調(diào)整脂質(zhì)代謝SREBP2通路基因的mRNA表達(dá)來(lái)發(fā)揮降脂作用。黃獻(xiàn)平等[22]認(rèn)為養(yǎng)心通脈方具有抑制粥樣斑塊形成和發(fā)展，穩(wěn)定斑塊減少脫落的作用。楊濤[23]和胡志希等[24]的研究分別認(rèn)為，逆轉(zhuǎn)或消退粥樣斑塊的作用，可能是基于養(yǎng)心通脈方上調(diào)bFGF、VEGF的表達(dá)和新生血管的作用。黃獻(xiàn)平等[25]還指出，養(yǎng)心通脈方有效逆轉(zhuǎn)或消粥樣斑塊，是通過(guò)干預(yù)CDK2和Cyclin表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

3.5 改善胰島素抵抗 袁肇凱等[26]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心通脈方具有降低空腹血糖(FPG)和空腹胰島素(FINS)，提高胰島素敏感指數(shù)(ISI)的作用。胡志希等[27]研究指出，養(yǎng)心通脈方降糖作用與二甲雙胍相近，但改善胰島素抵抗綜合征(IRS)大鼠血流變和胰島素敏感性(IS)的作用優(yōu)于二甲雙胍。謝夢(mèng)洲等[28]研究認(rèn)為養(yǎng)心通脈片對(duì)比二甲雙胍調(diào)節(jié)甘油三酯和肝糖原代謝的作用更優(yōu)，可能通過(guò)增強(qiáng)葡萄萄氧化代謝和調(diào)節(jié)脂類(lèi)代謝發(fā)揮提高胰島素敏感性的作用。黃獻(xiàn)平等[29-30]研究顯示，養(yǎng)心通脈方調(diào)節(jié)紅細(xì)胞受體的結(jié)合胰島素位點(diǎn)數(shù)的作用優(yōu)于二甲雙胍，可能通過(guò)提升ATP酶活性、減少(Ca2+)I含量、降低Ca2+超載，減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化損傷發(fā)揮功效。盧芳國(guó)等[31-32]研究認(rèn)為，養(yǎng)心通脈方對(duì)比二甲雙胍能明顯減少肌動(dòng)蛋白表達(dá)和降低主動(dòng)脈細(xì)胞凋亡率；還可以抑制C-myc基因的表達(dá)，下調(diào)PDGF-AmRNA表達(dá)水平，減少胰島素抵抗綜合征的發(fā)生發(fā)展。

4 養(yǎng)心通脈類(lèi)方的臨床研究

4.1 養(yǎng)心通脈類(lèi)方和中藥或中成藥的對(duì)比 現(xiàn)有研究中有2項(xiàng)符合要求：張建軍等[33]研究指出，養(yǎng)心通脈類(lèi)方治療心絞痛的臨床和心電圖總有效率分別高達(dá)86.67%和83.33%，顯著高于血府逐瘀湯組的68.33%和65.00%；袁肇凱等[34]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)心通脈類(lèi)方的心絞痛總有效率91.7%和心電圖總有效率61.1%均顯著高于復(fù)方丹參片。兩項(xiàng)研究均未對(duì)藥物的不良反應(yīng)率進(jìn)行比較，因此缺乏安全性分析數(shù)據(jù)。

4.2 養(yǎng)心通脈類(lèi)方和常規(guī)西藥的對(duì)比 現(xiàn)有研究中有3項(xiàng)符合要求：周秀梅[35]研究指出養(yǎng)心通脈類(lèi)方4周療程的心絞痛、中醫(yī)證候及心電圖總有效率分別為94.12%、92.16%、84.31%，顯著高于單硝酸異山梨酯的4周療效；黃志輝[36]研究認(rèn)為養(yǎng)心通脈類(lèi)方對(duì)比阿司匹林、阿托伐他汀、培哚普利、美托洛爾組合的心絞痛總有效率分別為95%和65%，心電圖總有效率分別為85%和55%，且心絞痛發(fā)作次數(shù)和時(shí)間顯著縮短；陳靜玲等[37]研究顯示養(yǎng)心通脈類(lèi)方對(duì)比擴(kuò)冠、抗血小板聚集、ACEI、β受體阻滯劑綜合治療的臨床總有效率分別為94.7%和70.2%，養(yǎng)心通脈方組具有顯著優(yōu)勢(shì)。以上三項(xiàng)研究均未對(duì)安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.3 養(yǎng)心通脈類(lèi)方聯(lián)合常規(guī)西藥與常規(guī)西藥的對(duì)比 現(xiàn)有研究中共17項(xiàng)符合要求[38-54]，總療程在2周—3個(gè)月不等，研究結(jié)果一致認(rèn)為養(yǎng)心通脈類(lèi)方聯(lián)用組對(duì)比常規(guī)西藥組的有效性更高，包括心絞痛總有效率、中醫(yī)證候總有效率、心電圖總有效率3項(xiàng)指標(biāo)的獲益。其中2項(xiàng)研究對(duì)藥物不良反應(yīng)率進(jìn)行了比較，李云虎等[51]研究指出養(yǎng)心通脈類(lèi)方聯(lián)用組的不良反應(yīng)率為9.76%，顯著低于對(duì)照組的21.42%；邸杰等[41]研究顯示，2組患者在治療期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性相當(dāng)；上述結(jié)論有待更深層次的研究驗(yàn)證。

5 小結(jié)

養(yǎng)心通脈方具有治療冠心病心絞痛的潛力。基于方藥理論和文獻(xiàn)研究，本文對(duì)于養(yǎng)心通脈方加減應(yīng)用于心絞痛的治療有兩點(diǎn)建議：第一，重視顧護(hù)陽(yáng)氣，本病雖以氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)為基本病機(jī)，但源頭在于心陽(yáng)(氣)虧虛，故金匱云“陽(yáng)微陰弦”、靈樞載“手太陰氣絕則脈不通”，都是在強(qiáng)調(diào)心陽(yáng)(氣)虧虛的根本病機(jī)，突出了振奮心陽(yáng)在本病治療中重要地位。劉祖怡教授[57]認(rèn)為冠心病源于心氣虧虛，并用參附湯合桂枝甘草湯合芪丹護(hù)心飲治療胸痹-陽(yáng)虛血瘀之證，療效顯著。袁肇凱教授[58]在治療冠心病時(shí)，較高頻率地應(yīng)用炙甘草、白參、桂枝等藥物，體現(xiàn)了補(bǔ)益心氣，溫通心陽(yáng)的重要性。第二，重視顧護(hù)脾胃?！镀⑽刚摗吩啤鞍俨〗杂善⑽杆ザ?，揭示了脾胃虧虛在內(nèi)傷雜病發(fā)生發(fā)展中的重要性。脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃主收納腐熟，脾主運(yùn)化，化生水谷精微，上輸心肺，化生宗氣，故宗氣的生成和脾胃功能密切相關(guān)?！鹅`樞·邪客》載“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸”，總結(jié)了宗氣行呼吸、行氣血的作用。又《素問(wèn)·平人氣象論》云“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”，指出可以依據(jù)心尖搏動(dòng)判斷宗氣的盛衰，揭示了宗氣與心的密切聯(lián)系。方顯明教授[59]認(rèn)為，健運(yùn)脾胃是冠心病切實(shí)有效的治法；裴正學(xué)教授[60]倡導(dǎo)顧護(hù)脾胃，心脾同治的理念；路志正教授[61]應(yīng)用四君子湯合真武湯辨治冠心病取得了良好療效，論證了脾胃辨治的可行性。因此，心系疾病的發(fā)生發(fā)展與脾胃的功能狀態(tài)有著不可分割的聯(lián)系，臨床處方亦當(dāng)重視從脾胃論治的必要性。此外，冠心病本身是一種慢性疾病，長(zhǎng)期服用活血化瘀類(lèi)藥物易損傷脾胃，無(wú)益于疾病的調(diào)養(yǎng)康復(fù)，因此在臨床治療中推薦配伍顧護(hù)脾胃的藥物，以提高臨床療效，降低不良反應(yīng)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

中醫(yī)藥是中華民族的偉大瑰寶，我們應(yīng)當(dāng)時(shí)刻銘記中醫(yī)藥的偉大力量，眾多學(xué)者用臨床研究證明了中醫(yī)藥在冠心病心絞痛治療上的獨(dú)特功效，展現(xiàn)了養(yǎng)心通脈類(lèi)方優(yōu)異的有效性、可靠的安全性、良好的依從性。因此，養(yǎng)心通脈方加減或結(jié)合西藥的方案成為了治療心絞痛的新突破口，對(duì)制定更具為安全有效的治療方案具有重要意義。