張惠敏，黃煦格，羅頌平*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

產(chǎn)后病是指產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期（一般約6 周）內(nèi)發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病[1]。 由于產(chǎn)后“多虛多瘀”的病因病機(jī)特點(diǎn)，若調(diào)護(hù)不當(dāng)，產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后身痛等產(chǎn)后病往往會(huì)延續(xù)至產(chǎn)褥期后，治療上須謹(jǐn)遵“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則進(jìn)行辨證施治，方可奏效。羅頌平教授，為岐黃學(xué)者，全國(guó)名中醫(yī)，中醫(yī)婦科泰斗羅元愷教授學(xué)術(shù)繼承人，在中醫(yī)藥防治婦科疾病的臨床及教學(xué)科研工作上兢兢業(yè)業(yè)數(shù)十載，其對(duì)婦人產(chǎn)后諸病的認(rèn)識(shí)及診療有獨(dú)特的見(jiàn)解及豐富的經(jīng)驗(yàn)。 筆者有幸侍診，受益頗豐。 現(xiàn)將羅頌平教授辨證施治婦人產(chǎn)后諸病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 產(chǎn)后缺乳

1.1 辨證論治思路

產(chǎn)后缺乳最早記載于《諸病源候論·產(chǎn)后乳無(wú)汁候》，書(shū)中論述道，此病為“水血俱下，津液暴竭，經(jīng)水不足”所致。 《婦人大全良方·產(chǎn)后乳汁或行或不行方論》中亦提到“氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)”“亡津液”均可導(dǎo)致婦人產(chǎn)后乳汁問(wèn)題。 清代傅山創(chuàng)“通乳丹”以重用人參、黃芪峻補(bǔ)脾氣以行血化乳。 由此可見(jiàn)，氣血不足、津液虧損致產(chǎn)后乳汁不行為古代醫(yī)家普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。 此外，氣機(jī)郁結(jié)、乳絡(luò)不通亦是產(chǎn)后乳汁不行常見(jiàn)病因[2]。 《傅青主女科·產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通》中提出用通肝生乳湯治療產(chǎn)后郁結(jié)乳汁不通，乃因肝木之氣郁結(jié)，無(wú)以與陽(yáng)明之氣相通，故兩乳脹滿作痛，不能化乳而成汁，取方宜用當(dāng)歸、白芍、柴胡等“大舒其肝木之氣”，而后脾胃氣血自能與之相通，則乳汁自下。 另瘀血內(nèi)阻、痰濕內(nèi)滯、邪氣外襲等均可致乳汁不暢[3-4]。

羅頌平教授認(rèn)為產(chǎn)后婦人或多或少存在腎精耗損、氣血虛弱情況，故治療本病總綱為“補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血”。 患者或陰津陰液虧損，日久虛熱內(nèi)生，反耗津液；嶺南地區(qū)多雨潮濕，易傷脾胃，素體脾胃虛弱，加之產(chǎn)后飲食失節(jié)，再損脾胃，氣血難化；或肝氣郁結(jié)，或肝血不足，肝失所養(yǎng)，致肝失調(diào)達(dá)，乳絡(luò)難通；或痰瘀內(nèi)滯，阻礙氣血生化及運(yùn)行。 故本病論治過(guò)程中應(yīng)酌加滋陰涼血、健脾和胃、疏肝柔肝、化痰活血之品。 診治產(chǎn)后缺乳時(shí)，羅教授喜用熟地黃、山茱萸、黃精、菟絲子、桑寄生等補(bǔ)益陰精，以達(dá)水旺而血旺[5]，黨參、白術(shù)、山藥等補(bǔ)脾益氣，雞血藤、當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血柔肝，郁金、木香、素馨花等疏肝解郁，絲瓜絡(luò)、路路通等活血通絡(luò)，嶺南道地藥材陳皮、佛手、砂仁等理氣健脾和胃，虛熱明顯者加用牡丹皮、石斛、二至丸等滋陰涼血。

1.2 病案舉例

林某，女，35 歲。 2020 年9 月因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)下一男嬰，術(shù)中出血約500 mL。

初診：2020 年11 月30 日。 哺乳期，乳汁量少，混合喂養(yǎng)，惡露已凈，手術(shù)傷口輕微牽扯痛，咽癢咽痛，平素不易上火，現(xiàn)無(wú)口干口苦，胃納可，睡眠一般，二便正常。舌質(zhì)稍黯，邊尖紅，苔白，脈細(xì)。診斷：產(chǎn)后缺乳，瘀熱阻絡(luò)證。 治法：活血通絡(luò)，養(yǎng)陰清熱。擬方：黃精30 g，枸杞子15 g，路路通15 g，皂角刺10 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸10 g，絲瓜絡(luò)15 g，人參葉10 g，地骨皮10 g，女貞子15 g，郁金10 g，甘草6 g。14 劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服。 配合膏方1 劑，藥物組成：當(dāng)歸、川芎、桃仁、酸棗仁、香附、茯神、鉤藤、雞血藤、丹參、郁金、山藥、合歡花、續(xù)斷、天麻、遠(yuǎn)志等，1～2 次/d，每次1 匙，溫水調(diào)服。

二診：2020 年12 月14 日。 服藥后乳汁量增多，手術(shù)傷口牽扯感減輕，余無(wú)特殊不適。舌尖紅，苔白，脈細(xì)。治法改以填精養(yǎng)血為主，涼血通絡(luò)為輔。方擬壽胎丸合二至丸加減：上方去皂角刺、雞血藤、當(dāng)歸、人參葉、甘草、枸杞子，加桑寄生20 g，菟絲子20 g，白芍15 g，山藥15 g，續(xù)斷15 g，墨旱蓮15 g。 20劑，煎服法同前。

診后患者乳汁增多，手術(shù)傷口疼痛減輕。囑其調(diào)飲食，暢情志，以鞏固療效。

按：該患者產(chǎn)程不順，脈絡(luò)損傷，血溢脈外，留滯成瘀；術(shù)中失血較多，氣隨血耗，氣血陰液虧虛，虛熱內(nèi)生，且產(chǎn)時(shí)損傷沖脈、任脈、帶脈、胞宮及胞脈。首診瘀熱為標(biāo)，體虛為本，方中黃精健脾胃以培后天，枸杞子補(bǔ)腎以滋先天，二者合而為君，滋補(bǔ)之效更佳[6-7]。 當(dāng)歸、雞血藤、路路通、皂角刺、郁金、絲瓜絡(luò)多藥相須而用，養(yǎng)血活血、通絡(luò)下乳之功顯著，共為臣藥。與人參“同源異效”之人參葉合地骨皮、女貞子，能滋陰清熱、涼血生津，俱為佐藥[8]。 甘草調(diào)藥和中為使。諸藥合用，共奏活血通絡(luò)、養(yǎng)陰清熱之效，使瘀血去而乳絡(luò)暢，虛熱清而陰津復(fù)。二診則以壽胎丸為主方，以期填精養(yǎng)血，兼稍稍通絡(luò)、滋陰，使腎精漸充，氣血得生，則乳汁自通。同時(shí)亦應(yīng)重視脾胃和調(diào)、肝氣舒暢，方能使乳汁生化有源、泌出暢通。

2 產(chǎn)后惡露不絕

2.1 辨證論治思路

產(chǎn)后血性惡露持續(xù)10 d 以上仍淋漓不盡或行人工流產(chǎn)、清宮、引產(chǎn)術(shù)終止妊娠后，出血超過(guò)10 d以上者，為產(chǎn)后惡露不絕[9]。

《諸病源候論·婦人產(chǎn)后病諸候》中指出“風(fēng)冷搏于血”“虛損未平復(fù)，或勞役損動(dòng)”及“內(nèi)有瘀血”均可導(dǎo)致產(chǎn)后惡露不絕，明確了本病乃“血寒”“虛勞”及“瘀血”所致。 其后醫(yī)家補(bǔ)充了血熱、風(fēng)熱、肝火等多種病因[13]，豐富了本病的診療思路。

羅教授強(qiáng)調(diào)治病之前，當(dāng)以辨病、辨證為先。 以產(chǎn)后惡露不絕為主要表現(xiàn)的患者首診時(shí)需要詳細(xì)采集患者病史資料，包括生產(chǎn)方式、產(chǎn)程情況、既往孕產(chǎn)史、基礎(chǔ)疾病等，必要時(shí)行子宮附件彩超、人絨毛膜促性腺激素測(cè)定、血液分析及凝血功能檢查等，明確西醫(yī)病因，評(píng)估失血情況、有無(wú)感染等，同時(shí)結(jié)合惡露的具體情況以及患者的全身癥狀和舌脈，辨其寒熱虛實(shí)。 若存在胎盤胎膜殘留、子宮肌瘤、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等器質(zhì)性病變，應(yīng)采取手術(shù)等方式處理為主，同時(shí)輔以中醫(yī)藥辨證治療。

羅教授認(rèn)為排除宮腔器質(zhì)性病變后的惡露不絕以虛證為主，總以沖任不固、氣不攝血為主要病機(jī)，或兼夾寒、熱、瘀。 因惡露淋漓不絕，陰損及陽(yáng)，且熱隨血去，故一般以虛寒、虛熱居多。 若存在胎盤殘留等情況，則多為實(shí)證，按瘀阻胞宮、血不歸經(jīng)論治為主[10]，同時(shí)多夾雜氣虛，亦有化熱或化寒者。 虛證者以益氣攝血、調(diào)補(bǔ)沖任為法[11-12]。 惡露量多者加山崗稔、地稔、蒲黃炭；血熱者酌加二至丸、藕節(jié)、地榆、茜草；血瘀者加三七粉、雞血藤、益母草等。 其中，嶺南道地藥材山崗稔、地稔常被作為出血日久、氣血俱虛而亟須補(bǔ)虛止血的首選藥對(duì)。 實(shí)證者以理氣活血、化瘀止血為大法，方以生化湯化裁。 臨證時(shí)常佐以枳殼、大腹皮行氣，益母草、牛膝、雞血藤、三七加強(qiáng)活血化瘀之效。 清代《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·水蛭解》中謂水蛭“善破沖任中之瘀”“但破瘀血而不傷新血”，故必要時(shí)可少量加用水蛭破血逐瘀。

2.2 病案舉例

徐某，女，35 歲。 2019 年10 月18 日順產(chǎn)一女。

初診：2019 年11 月27 日。 惡露未絕，色褐，量少，無(wú)異味，伴腰痛，偶有下腹部隱痛不適，乳汁少，疲倦感明顯，無(wú)發(fā)熱寒戰(zhàn)等，平素易上火，現(xiàn)口干，無(wú)口苦，納眠可，小便時(shí)會(huì)陰切開(kāi)處疼痛，大便正常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。 診斷：產(chǎn)后惡露不絕，瘀熱阻絡(luò)證。治法：涼血止血、活血化瘀。方擬羅氏滋陰固氣湯加減：仙鶴草15 g，牡蠣（先煎）30 g，續(xù)斷15 g，山崗稔30 g，地榆20 g，女貞子15 g，墨旱蓮20 g，茜草15 g，白術(shù)15 g，黃精15 g，三七粉（沖服）3 g，蒲黃炭（包煎）10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服。 配合口服中成藥裸花紫珠片2 盒（生產(chǎn)廠家：海南九芝堂藥業(yè)有限公司），2 片/次，3 次/d。 2019 年12 月5 日于我院行子宮附件彩超：子宮內(nèi)膜厚約3 mm，子宮及雙附件區(qū)未見(jiàn)異常。

二診：2019 年12 月11 日。 惡露量較前明顯減少，色褐，乳汁稍增多，腰痛減輕，余基本同前。 舌淡紅，苔白，脈細(xì)。治法：補(bǔ)腎填精，滋陰養(yǎng)血。方擬壽胎丸合二至丸加減：菟絲子20 g，桑寄生20 g，續(xù)斷15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，白芍15 g，山藥15 g，覆盆子15 g，杜仲15 g，白術(shù)15 g，黃精15 g，補(bǔ)骨脂10 g。7 劑，煎服法同前。 配合膏方1 劑及中成藥葆宮止血顆粒（生產(chǎn)廠家：天津中盛海天制藥有限公司）2 盒。膏方藥物組成：菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、桑寄生、枸杞子、丹參、雞血藤、女貞子、黃精、紫河車、人參、黨參、五指毛桃、山藥、芡實(shí)等，1～2 次/d，每次1匙，溫水調(diào)服。葆宮止血顆粒15 g/次，2 次/d，開(kāi)水沖服。

服藥后患者惡露漸凈，精神好轉(zhuǎn)，哺乳期乳汁正常，持續(xù)哺乳約1 年。

按：患者分娩時(shí)出血出汗，陰血耗傷，水不制火，虛熱內(nèi)生，熱灼營(yíng)陰，致血行不暢，留而成瘀，故產(chǎn)后惡露不絕，伴見(jiàn)口干、乳汁量少等癥。 首方以嶺南羅氏婦科治療崩漏經(jīng)驗(yàn)方——滋陰固氣湯為主方加減，審證查因，此病案中患者惡露不絕，除了瘀血內(nèi)阻，亦存在“陰虛陽(yáng)搏”之病機(jī)。方中君藥為嶺南草藥山崗稔，長(zhǎng)于固澀止血，并有滋陰養(yǎng)血之功，適用于出血不同階段[13]。 仙鶴草、地榆、茜草、女貞子、墨旱蓮助君涼血、止血、塞流，為臣藥。 出血日久，氣陰必耗，佐以黃精、白術(shù)補(bǔ)脾益腎、益氣養(yǎng)陰；牡蠣“固精氣，治女子崩帶”；續(xù)斷調(diào)理沖任而止血；三七粉、蒲黃炭活血通絡(luò)，使瘀祛熱清，新血自生。 以上俱為佐藥。完善彩超檢查排除器質(zhì)性病變后，二診則以補(bǔ)虛為大法，方擬壽胎丸合二至丸為主方，配合膏方以養(yǎng)血填精、調(diào)補(bǔ)沖任，沖任通盛，精血充盈，則氣可漸長(zhǎng)。同為產(chǎn)后惡露不絕，兩次用藥采用不同的辨證思路。 滋陰固氣湯為嶺南羅氏婦科治療崩漏“澄源”階段之經(jīng)驗(yàn)方，壽胎丸乃古今常用補(bǔ)腎益氣安胎之方，此處均用于產(chǎn)后惡露不絕，體現(xiàn)了羅教授善于辨證論治，在臨證時(shí)不墨守成規(guī)，同病異治。

3 產(chǎn)后身痛

3.1 辨證論治思路

本病最早見(jiàn)于東漢《金匱要略方論·婦人產(chǎn)后病脈證治》中的“產(chǎn)后風(fēng)”，并提出“陽(yáng)旦證續(xù)在耳，可予陽(yáng)旦湯”?！吨T病源候論》明確指出了此病病性乃本虛標(biāo)實(shí)，為婦人產(chǎn)后腎氣損傷，胞絡(luò)空虛，氣血虧耗，邪氣乘虛外襲所致。 明代薛立齋《校注婦人良方·產(chǎn)后遍身疼痛》中指出“血瘀者宜補(bǔ)而散之，血虛者宜補(bǔ)而養(yǎng)之”，明確了“瘀”與“虛”治法之不同。 雖歷代醫(yī)家對(duì)此病病名及描述并未統(tǒng)一，但總以正虛為本，或兼風(fēng)寒濕邪，或兼氣血瘀滯等。

羅頌平教授認(rèn)為產(chǎn)后身痛往往本虛標(biāo)實(shí)，多為“不榮”和“不通”并具，治療當(dāng)以養(yǎng)血益氣補(bǔ)腎為主，兼活血祛風(fēng)通絡(luò)。羅教授在本病的治療上喜內(nèi)、外治法合用。中藥內(nèi)服多用桑寄生、獨(dú)活、狗脊、牛膝等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，雞血藤、當(dāng)歸、白芍、黨參、五指毛桃、黃芪等養(yǎng)血益氣，配合祛風(fēng)除濕、行氣通絡(luò)之品，如寬筋藤、千斤拔、防風(fēng)、荊芥穗等。同時(shí)囑患者使用藥渣溫敷疼痛部位。 若風(fēng)寒濕邪較重，常同時(shí)配合桂枝、花椒、艾葉等煎湯外洗或加用針灸，以加強(qiáng)祛風(fēng)散寒除濕、疏通經(jīng)脈之功[14-15]。

3.2 病案舉例

李某，女，31 歲。 2019 年10 月8 日順產(chǎn)1 子。

初診：2019 年11 月25 日。 腰痛明顯，伴頭痛，常鼻塞，自訴服用感冒藥后鼻塞緩解，偶感下腹墜脹不適，平素不易上火，現(xiàn)無(wú)口干口苦，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。診斷：產(chǎn)后身痛，氣血不足、風(fēng)寒濕邪襲表證。 治法：益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)散寒除濕。方擬獨(dú)活寄生湯加減：桑寄生30 g，獨(dú)活15 g，防風(fēng)10 g，寬筋藤30 g，狗脊15 g，黨參15 g，黃芪30 g，雞血藤30 g，白芍10 g，牛膝15 g，荊芥穗10 g，陳皮5 g。 14 劑，每日1 劑，水煎，分兩次溫服，藥渣溫敷腰部。

二診：2019 年12 月9 日。 腰痛較前減輕，頭部怕風(fēng)，睡眠質(zhì)量較差，余無(wú)特殊不適。 舌淡紅，苔白，脈細(xì)。證屬營(yíng)衛(wèi)不和，治當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方擬桂枝湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，防風(fēng)10 g，荊芥穗10 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志10 g，茯神10 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，陳皮5 g，炙甘草6g。 煎服法同前。

此后，囑患者間歇艾灸腰痛部位及服用補(bǔ)中益氣顆粒，腰痛、頭痛、睡眠等均較前明顯改善。

按：患者本虛標(biāo)實(shí)，以標(biāo)實(shí)為主，腠理疏松，風(fēng)寒濕邪外襲，稽留經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，為“不通”；產(chǎn)后營(yíng)陰不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，為“不榮”，故見(jiàn)腰背疼痛、頭痛等。 兩次就診治療上分別以獨(dú)活寄生湯、桂枝湯化裁。 現(xiàn)代藥理研究表明，兩方均具有較好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對(duì)多種疾病有很好的臨床療效[16-17]。 首診方中重用桑寄生、獨(dú)活為君，補(bǔ)肝腎，治伏風(fēng)，除久痹。 臣以寬筋藤、防風(fēng)、狗脊、牛膝、荊芥穗祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)，君臣相伍，祛風(fēng)寒濕邪。 其中荊芥穗清靈流暢，善升發(fā)以達(dá)表疏里，斷邪風(fēng)之歸路[18]。 佐以雞血藤、白芍養(yǎng)血柔筋，黃芪益表實(shí)衛(wèi)，黨參、陳皮健脾和胃，祛邪不傷正。 方中牛膝、白芍等寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。 二診桂枝湯加減中亦使用多味祛風(fēng)化濕藥，且兩方中溫散風(fēng)寒濕邪時(shí)用藥均較平和，遵“勿忘于產(chǎn)后”之旨，時(shí)時(shí)固護(hù)陰津，否則傷陰動(dòng)血，甚至出現(xiàn)變證[19]。 “百病皆由脾胃衰而生”，治療虛實(shí)錯(cuò)雜痹證應(yīng)祛邪與扶正兼顧，其中尤重補(bǔ)益脾土，故囑患者間服補(bǔ)中益氣顆粒以扶正，使正氣存內(nèi)、邪不可干[20-21]。

4 結(jié)語(yǔ)

羅頌平教授在辨治產(chǎn)后諸病時(shí)針對(duì)產(chǎn)后疾病氣血津液虧虛、元?dú)馐軗p、瘀血內(nèi)阻等特殊的病因病機(jī)特點(diǎn)，治療上時(shí)時(shí)固護(hù)氣血津液、補(bǔ)益腎氣腎精，活血化瘀等攻伐之法中病即止，遣方靈活，隨證治之。其中尤其注意固護(hù)氣血津液， 另一重要原因是嶺南地區(qū)氣候多雨炎熱，決定了嶺南人體質(zhì)多氣陰兩虛，故臨證選藥時(shí)應(yīng)以平為期，不宜選用過(guò)于辛燥走竄之品，以免耗氣動(dòng)血傷陰。 同時(shí)嶺南多濕，脾喜燥惡濕，脾胃易損，故臨證時(shí)也需注意調(diào)護(hù)脾胃。