程獻(xiàn)輝，楊傳經(jīng)，楊利娟

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003)

2型糖尿病是一種以胰島素抵抗為核心病理機(jī)制的慢性內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，它與代謝綜合征有共同的發(fā)病機(jī)制，且在臨床表達(dá)上均可表現(xiàn)為BMI指數(shù)異常、糖脂代謝紊亂及血壓增高等，甚至國(guó)際糖尿病聯(lián)盟對(duì)于代謝綜合征的定義中也將2型糖尿病作為其診斷的重要指標(biāo)之一[1-2]。因此2型糖尿病是代謝綜合征這一代謝癥候群中的重要組成部分，它們?cè)诓∫蛏暇哂忻芮邢嚓P(guān)性。

2型糖尿病作為糖尿病中最常見類型，中醫(yī)名稱可歸屬“消渴”，有學(xué)者認(rèn)為2型糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“脾癉”，多因先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過(guò)度等引發(fā)，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，瘀血為患[3]。樞機(jī)不利為其核心病機(jī)，因糖尿病不同時(shí)期少陽(yáng)、少陰樞機(jī)不利有所偏重，前者多出現(xiàn)在消渴病早中期，故少陽(yáng)樞機(jī)不利為2型糖尿病主要病機(jī)[4]。少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)又分為膽與三焦，兩者循環(huán)相接，兩經(jīng)及其所絡(luò)屬的臟腑皆可為氣機(jī)、津液運(yùn)行之樞。

導(dǎo)師楊傳經(jīng)教授為貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，貴州中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，第四屆全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，師從著名內(nèi)分泌代謝專家孔德明教授，懸壺桑梓二十余載。在其臨床經(jīng)驗(yàn)中遵循發(fā)病原理、病變機(jī)制，提出治療代謝綜合征并發(fā)2型糖尿病的關(guān)鍵在于調(diào)和樞機(jī)，樞機(jī)和調(diào)則三陰三陽(yáng)之氣升降出入正常，樞機(jī)得調(diào)則消渴自止。由此在少陽(yáng)三焦縱橫理論的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用柴胡溫膽瀉心湯通過(guò)橫向調(diào)理樞機(jī)、內(nèi)外達(dá)邪，縱向調(diào)整三焦氣化、糾正人體水濕代謝，從根本病機(jī)上治療此種疾患療效甚顯，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 少陽(yáng)三焦的相關(guān)認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí) 《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合》曰：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”首次提出“少陽(yáng)為樞”理論。后世張仲景基于此理論創(chuàng)立柴胡類湯劑實(shí)現(xiàn)理論到實(shí)踐的跨越?，F(xiàn)代眾多醫(yī)家對(duì)此進(jìn)行相應(yīng)闡釋，主要從少陽(yáng)經(jīng)脈循行部位、“樞”字的含義結(jié)合取類比象思維、少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)及其絡(luò)屬臟腑的作用機(jī)制等方面闡釋了少陽(yáng)與臟腑、表里、陰陽(yáng)、津液氣血間的關(guān)系，認(rèn)為位于半表半里的少陽(yáng)焦膜在氣機(jī)暢達(dá)、表里出入、上下升降等方面具有樞紐的意義，由此可升發(fā)、疏調(diào)、宣通太陽(yáng)、陽(yáng)明氣機(jī)，為機(jī)體陰陽(yáng)內(nèi)外穿行、運(yùn)行消長(zhǎng)的關(guān)鍵?？偨Y(jié)出少陽(yáng)樞機(jī)不利是引發(fā)機(jī)體病變的關(guān)鍵因素[5]。少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)在人體身側(cè)的循行，主要由手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)循環(huán)相接完成，其相互絡(luò)屬的臟腑皆為“少陽(yáng)樞紐”重要環(huán)節(jié)?！秲?nèi)經(jīng)》云：“三焦者，決瀆之官水道出焉”。《難經(jīng)》提出“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄吨胁亟?jīng)》亦謂三焦“總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也；三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也……”。由此，氣機(jī)升降出入、水液排納皆依附于三焦焦膜通達(dá)疏利?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“膽者，中精之腑。說(shuō)明膽內(nèi)精汁有助于腐熟水谷。李東元認(rèn)為“膽氣春升，則余臟從之”，他指出膽腑功能與春升相應(yīng)和的肝臟機(jī)能相輔相成，總結(jié)出少陽(yáng)與全身臟腑氣機(jī)的調(diào)和、氣血化源的盈虧起樞調(diào)作用。少陽(yáng)三焦居軀殼、臟器間，貫通外之腠理、內(nèi)之諸臟，可助相火游行、水道通行，利于傳化水谷、敷布元真。因此少陽(yáng)三焦特點(diǎn)包括：病主半表半里、治在內(nèi)外分解；為病寒熱夾雜，治須寒溫并調(diào)；病易虛實(shí)相間，治有攻補(bǔ)兼施[6]。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上對(duì)少陽(yáng)三焦的解讀眾說(shuō)紛紜。大體可分為兩類，一類認(rèn)為少陽(yáng)三焦為有名有形之物，如唐容川、張錫純等人謂三焦為人體“膜油”、“網(wǎng)油”，與胃腸等消化器官有關(guān)。章太炎等[7]認(rèn)為三焦為“淋巴系統(tǒng)”，其中有類似“津液”的“淋巴液”游走。徐永剛等人則認(rèn)為三焦具體為食管、胰和輸尿管。第二類認(rèn)為少陽(yáng)三焦為無(wú)形之物，如王道、楊仕哲等提出三焦是無(wú)形的氣府，是生命機(jī)體代謝的總過(guò)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在分子生物學(xué)上亦有新發(fā)現(xiàn)，王雪華等指出三焦與水通道及細(xì)胞間隙、分子間隙相似。據(jù)美國(guó)最新一次微觀研究，讓更多人贊同少陽(yáng)三焦存在于皮膚表層下方，沿血管、肌肉分布，是一層充滿流體的結(jié)締組織這一觀點(diǎn)[8]。

2 少陽(yáng)三焦與2型糖尿病的關(guān)系

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將2型糖尿病中后期歸屬“消渴”，早中期亦稱“脾癉”。其發(fā)病因素歸納為：先天稟賦缺失，后天脾胃則弱，少陽(yáng)樞機(jī)供能匱乏；飲食失節(jié)，中焦壅塞，濁氣氤氳，少陽(yáng)樞機(jī)不利；惰懶少動(dòng)，三焦氣化滯緩，影響少陽(yáng)樞機(jī)乏力；情志過(guò)極，憂思傷脾，憤郁傷肝，少陽(yáng)開合失度[9]?，F(xiàn)代學(xué)者仝小林教授根據(jù)發(fā)病機(jī)理與臨床癥狀提出2型糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“脾癉”，核心病機(jī)為中滿內(nèi)熱，病位中心在胃腸。仝小林等人更為具體地指出2型糖尿病患者多因長(zhǎng)期過(guò)食肥甘，胃納太過(guò)，或嗜食生冷，或長(zhǎng)期運(yùn)用降糖西藥(如二甲雙胍、α糖苷酶抑制劑等)損傷脾陽(yáng)運(yùn)化不及，谷食壅滯中焦，形成中滿；土壅則木郁，影響肝之疏泄，木不疏土，加劇中滿，致積久化火，形成內(nèi)熱，波及臟腑則表現(xiàn)為肝熱、胃熱、肺熱、腸熱等，熱灼津液化為痰濁，水谷精微物質(zhì)疏布利用受阻加重，糖脂外溢，發(fā)為脾癉。這一病變過(guò)程是郁熱虛損的進(jìn)階，起于中焦，波及上、下焦，少陽(yáng)樞紐調(diào)和作用、三焦氣化作用貫穿始終[9-10]。王永炎等學(xué)者予柴胡調(diào)樞湯、柴胡調(diào)脂湯類湯劑有效治療2型糖尿病的相關(guān)研究亦支持上述推論。

3 柴胡溫膽瀉心湯之創(chuàng)建淵源

柴胡溫膽瀉心湯為導(dǎo)師楊傳經(jīng)教授以小柴胡湯為基礎(chǔ)，聯(lián)合溫膽湯、半夏瀉心湯，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立而成。仲景的小柴胡湯被后世視為和解少陽(yáng)、解決少陽(yáng)樞機(jī)不利的第一方。方中柴胡黃芩一散一清，為暢達(dá)氣機(jī)的基調(diào)，佐以生姜、半夏和胃降逆止嘔，參、棗益氣健脾，扶正御邪；炙甘草為使，調(diào)和諸藥，又可助參棗扶正。全方以和解少陽(yáng)為主，使邪氣可解，樞機(jī)得利。由此可達(dá)到“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”之效。葉氏在《溫?zé)嵴摗分刑峒暗臏啬憸?，方中陳皮、枳?shí)辛開苦降、理氣行滯燥濕，且宣通上焦肺氣。茯苓、炙甘草健脾益氣以促使水濕之運(yùn)化，且茯苓淡滲利濕，導(dǎo)濕熱下行。半夏燥濕開郁以暢中焦。竹茹清熱化痰和胃。六藥相伍，開上、暢中、滲下與理氣、健脾之功兼?zhèn)?，是為分消走泄之代表方劑?/p>

肥胖或超重為代謝綜合征的主要病理特征，該類人群在中醫(yī)臨癥上多表現(xiàn)為陽(yáng)虛、氣虛，病理代謝產(chǎn)物郁積既久，又可從化為寒濕或濕熱、痰濕或痰熱，還可結(jié)成痰瘀、濁毒，進(jìn)而損傷心、肝、腎等。而這些特殊性不論是先天遺傳還是后天獲得的，首先總是與脾胃的受納和運(yùn)化失調(diào)密切相關(guān)。脾胃者，氣機(jī)升降之樞、氣血生化之源。飲食、情志、表證入里均可影響脾胃氣機(jī)升降，出現(xiàn)脘痞滿悶，由于致病原因較多，在脾胃氣虛，氣機(jī)升降失調(diào)的病理基礎(chǔ)上，會(huì)出現(xiàn)寒熱虛實(shí)等諸多變化，故脾胃以樞機(jī)不利和脾胃氣虛為主要特點(diǎn)，因而治療上須兼顧樞機(jī)不利和脾胃氣虛，首選半夏瀉心湯和中兼補(bǔ)法，方中既有芩連、干姜寒熱平調(diào)，辛開苦降，又有參草棗補(bǔ)中焦之虛，和中兼以補(bǔ)法，使脾胃樞機(jī)得復(fù)。

綜上所論，組合柴胡溫膽瀉心湯治療代謝綜合征，柴苓和解少陽(yáng)，藥力入主少陽(yáng)，使少陽(yáng)之“樞”功能恢復(fù)，氣血津液運(yùn)行舒暢；溫膽湯開上、暢中、滲下與理氣、健脾，分消走泄；半夏瀉心湯辛開苦降、和中兼補(bǔ)，同時(shí)使脾胃樞機(jī)得復(fù)；柴胡溫膽瀉心湯使橫向之表里內(nèi)外，縱向之三焦氣化、水濕代謝，氣、血、津、液均得以正常生成、輸布和排泄，使異常之水濕、痰飲、濁毒、瘀血均得以正常運(yùn)化、消散和樞解，使代謝綜合征回歸正常之狀態(tài)，此種治療實(shí)乃治病必求于本之法也。

4 典型病案

曾某，男，68歲，初診時(shí)間：2019.9.18。主訴：頭昏沉伴乏力3+月。現(xiàn)病史：3+月前患者餐后出現(xiàn)頭昏沉不適，伴疲乏無(wú)力、四肢倦怠，嗜睡，時(shí)有耳鳴，休息后無(wú)明顯緩解?；颊呶葱邢到y(tǒng)診治。此后上訴癥狀反復(fù)發(fā)作?；颊咂剿仫嬀魄蚁彩撤矢屎裎?，多飲，晨起自覺口干、口苦。小便量多，夜尿頻，大便稍干，排便不暢，睡眠欠佳。舌紅紫，苔黃厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲怒張，脈弦滑。既往史、家族史：否認(rèn)高血壓、腎病、糖尿病等慢性病史；父母親均有高血壓、糖尿病病史。查體：P：78次/min，R：19次/min，BP：142/96 mm Hg，身高170 cm，體重82 kg，腰圍110 cm，體重指數(shù)：28.4。四肢肌力5級(jí)，肌張力未見明顯異常。輔助檢查：2020.9.10餐后2h血糖：13.8 mmol/L。2020.9.18生化全套：總蛋白：90 g/L，總膽固醇：7.09mmol/L，甘油三酯：15.23 mmol/L，低密度脂蛋白：5.13mmol/L，空腹血糖：8.6 mmol/L；血常規(guī)：血紅蛋白：168 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.30×1012/L。西醫(yī)病名：代謝綜合征并2型糖尿病，中醫(yī)病名：眩暈(痰熱中阻證)，治法：健脾疏肝，化痰祛瘀。治療方案：低鹽低脂糖尿病飲食，合理有氧運(yùn)動(dòng)以減輕體重。監(jiān)測(cè)心率、血壓、血脂、血糖、胰島功能等。辨證施治，方藥：竹葉柴胡20 g，黃芩20 g，陳皮15 g，枳殼10 g，半夏15 g，茯苓30 g，竹茹15 g，酒黃連6 g，干姜10 g，桃仁10 g，紅花6 g，石菖蒲20 g，炒薏苡仁10 g，白術(shù)10 g，佩蘭15 g，太子參10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，三七粉(沖服)3 g，甘草6 g。共5劑，日1劑，分3次水煎服。

經(jīng)2次復(fù)診后，患者自覺頭昏沉不適感較前緩解，耳鳴減輕，納眠改善，大便質(zhì)軟，日行1次，尿頻癥狀緩解，體重減輕2 kg。在原方基礎(chǔ)上去佩蘭加天麻10 g，三七30 g制為水丸，每次5 g，每日兩次口服。3月后，隨訪，患者頭暈、昏沉不適感改善明顯，血壓可控，總體重減少8 kg。復(fù)查生化：總膽固醇：5.09 mmol/L，甘油三酯：2.98 mmol/L，低密度脂蛋白：2.5 mmol/L，血糖(空腹)：6.3 mmol/L。建議患者繼續(xù)堅(jiān)持低鹽低脂糖尿病飲食結(jié)合運(yùn)動(dòng)減重的方案。

按：本案患者為形體肥胖的中年人，平素喜飲酒嗜食肥甘厚味，懶惰少動(dòng)，酒食傷脾，味甘入脾，過(guò)量食用，脾胃氣機(jī)升降受阻，清濁之氣渾濁于中焦，壅塞不通，運(yùn)化失司，濕聚而化熱，日久可傷及津液，病發(fā)“消渴”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，痰濕蘊(yùn)阻，清陽(yáng)不能上發(fā)，清竅不利，頭易昏蒙、沉悶不適。脾主四肢，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)及精微難達(dá)四肢末梢，故肢倦乏力痰濕日久，化生痰濁，邪伏焦膜，氣機(jī)升降失健，血滯生瘀，邪在半表半里之少陽(yáng)，故可見口苦、目眩的小柴胡湯癥。濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃，氣機(jī)升降失序，復(fù)因痰濕郁久，化熱傷津，腸道失于濡潤(rùn)，又因濕熱可郁結(jié)上焦致肺氣宣降異常，肺與大腸相表里，糟粕內(nèi)停，故大便干結(jié)難解?；颊哳^目昏沉，疲乏困頓，結(jié)合舌脈，考慮辨證為痰熱中阻。

治宜健脾疏肝，化痰祛瘀。本病病機(jī)、治則與少陽(yáng)三焦縱橫論相契合，方擬柴胡溫膽瀉心湯加減。柴苓和解少陽(yáng)，使少陽(yáng)之樞機(jī)功能復(fù)常，氣血津液運(yùn)行暢通；溫膽湯開上、暢中、滲下，理氣健脾、分消走泄；半夏瀉心湯辛開苦降、和中兼補(bǔ)，使脾胃樞機(jī)得?。惠o予杏仁開宣肺氣、薏苡仁利濕下行、厚樸燥濕暢中以清利三焦。添入菖蒲、佩蘭之屬辟穢化濁，桃仁、紅花、三七、天麻化瘀通絡(luò)。因太子參，性平和，健脾益氣的同時(shí)具有降糖作用[11-12]，故易柴胡湯方中的人參為太子參。全方橫向上調(diào)和樞機(jī)，辟穢達(dá)邪，縱向上宣瀉疏利、暢達(dá)三焦，使異常之水濕、痰飲、濁毒、瘀血均得以正常運(yùn)行、消散和樞解，可達(dá)不治糖而糖降，不降脂而脂自降之效。

5 小結(jié)

代謝綜合征并發(fā)2型糖尿病是臨床常見慢性疾病，西醫(yī)所掌握的臨床機(jī)制及特效藥物尚不足，且無(wú)法根治此疾患，中醫(yī)辨證施治在此有獨(dú)特作用及優(yōu)勢(shì)。筆者導(dǎo)師楊傳經(jīng)教授擅用六經(jīng)辨證，率先提出少陽(yáng)三焦縱橫理論，順從氣、血、精、津液的來(lái)源與走向，在人體縱、橫向上予柴胡溫膽瀉心湯為基礎(chǔ)方化裁促進(jìn)病理產(chǎn)物排泄，以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、暢達(dá)三焦、平衡陰陽(yáng)，以達(dá)到不降糖而糖自降、不降脂而脂自降的目的，使藥力入主半表半里之焦膜，暢利焦膜之渾濁水液痰濕，為臨床治療這一難治、無(wú)法根治之并找到一種新思路及方法。