王剛，范繼紅，劉江紅，劉銳鋒

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑陌l(fā)病率逐年攀升，其中急性心肌梗死（AMI）作為嚴(yán)重亞型之一，因其高致死率和高致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全、影響生活質(zhì)量。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，年齡是AMI的一個不可控的獨立危險因素，即年齡越大發(fā)病率越高，但近年研究發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)病呈年輕化趨勢[1-3]。目前尚不完全清楚各年齡組的心肌梗死患者有何不同的特征，本文納入北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科1370例符合研究要求的AMI患者，按照年齡分為不同的亞組，比較分析其臨床基線資料特征、冠狀動脈（冠脈）影像學(xué)特征、心功能評估、估測心肌梗死面積、以及MACE事件，以期明確不同年齡心肌梗死患者臨床特征的差異點，為臨床診斷和治療制定個體化方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組連續(xù)入選2013年4月至2017年4月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院冠心病監(jiān)護(hù)病房接受診治的AMI患者1370例，其中男性1017例，女性353例，年齡25～90（63.07±12.34）歲，年齡中位數(shù)62.00（54.00～73.00）歲。所有入選患者均符合ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心肌肌鈣蛋白I超過參考值上限的99百分位，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁運動異常。NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肌酐蛋白I超過參考值上限的99百分位，并同時伴有下列情況之一（或以上）者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁運動異常；冠脈造影異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重肝、腎、血液系統(tǒng)疾病者；伴惡性腫瘤者；伴嚴(yán)重活動性感染者；濫用藥物、酗酒史者；臨床資料不完整者。按年齡將患者分為5組：≤45歲組、≤55歲組、≤65歲組、≤75歲組和＞75歲組。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得所有研究參與者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 基線特征數(shù)據(jù)收集通過電子病歷回顧性收集患者的信息：性別、年齡、發(fā)病時間點（持續(xù)時間＞30 min的胸痛發(fā)作起始時間）、既往史（冠心病、陳舊心肌梗死、高血壓）、家族史、吸煙飲酒史等。

1.2.2 實驗室檢查數(shù)據(jù)收集入院靜脈采血實驗室檢查結(jié)果：血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。入院靜脈采血及住院期間每日空腹靜脈采血：N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肌鈣蛋白I。

1.2.3 冠脈造影資料收集冠脈造影通過橈動脈或股動脈途徑進(jìn)行，圖像均經(jīng)兩名有經(jīng)驗的心血管專家獨立分析。使用Gensini評分評估冠脈狹窄程度：對每支冠脈病變的狹窄程度進(jìn)行評分，根據(jù)冠脈分支確定相對應(yīng)的系數(shù)。各支冠脈狹窄程度評分與對應(yīng)系數(shù)乘積之和即為Gensini評分。

1.2.4 住院期間臨床資料收集超聲心動圖檢查結(jié)果：左心室射血分?jǐn)?shù)、Killip分級、住院期間PCI（主動脈內(nèi)球囊反搏、支架植入、血栓抽吸）、住院期間抗血小板藥物。MACE包括：心血管死亡、再發(fā)心肌梗死和腦卒中。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。連續(xù)變量若服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間差異采用LSD法行多重比較。若非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，多組間比較采用非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis H檢驗，使用Bonferroni法校正P值。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗，同時使用Bonferroni法校正P值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AMI患者發(fā)病年齡的總體分析總體而言55歲以下的AMI患者占有相當(dāng)?shù)谋壤?8.60%），隨著年齡增長AMI發(fā)病率有增加趨勢；55～65歲為AMI的高發(fā)年齡段，該年齡段AMI患者占總體人群的29.90%，此后隨著年齡增長，AMI發(fā)病率有下降趨勢，表1。

表1 AMI患者發(fā)病年齡的總體分析

2.2 臨床基線資料分析隨年齡增加，男性比例逐漸下降，既往患冠心病比例增加，高血壓、糖尿病患病率增加，糖化血紅蛋白（HbA1c）水平有增高趨勢；BMI降低，吸煙、飲酒比例減少；血脂有逐漸改善的趨勢；ALT有降低趨勢，血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）有增加趨勢，表2。

表2 各組臨床基線資料特點分析

圖1 STEMI與NSTEMI患者發(fā)病年齡總體分布情況分析

2.3 冠脈病變特征隨著患者年齡增加，STEMI有下降趨勢但總體比例仍較高；冠脈主要分支狹窄比例越高，冠脈狹窄程度的Gensini積分越高；不同年齡組之間，冠脈主要分支完全閉塞的概率未見差異，總體側(cè)支循環(huán)的概率未見差異（P＞0.05），表3。

表3 五組患者冠脈造影資料的比較結(jié)果

2.4 預(yù)后分析①心功能：隨著年齡增加，NTproBNP峰值有逐漸增高的趨勢，Killip2級以上比例逐漸增加，主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用比例逐漸增加，住院期間射血分?jǐn)?shù)值有降低趨勢；②心肌梗死面積：本研究以肌鈣蛋白峰值來估測心肌梗死面積，各年齡組之間未見明顯差異；③住院期間預(yù)后和住院天數(shù)：MACE事件有增多趨勢，住院天數(shù)有延長趨勢，具體見表4。

表4 五組患者住院期間結(jié)局分析

2.5 進(jìn)一步對有差異的結(jié)果行回歸分析作為次要終點的心功能（NT-proBNP峰值）與年齡有關(guān)（表5）；作為主要終點的MACE事件與年齡有關(guān)（表6）。回歸分析進(jìn)一步證實隨年齡增加，心功能逐步加重，MACE事件逐漸增加。

表5 年齡及其他相關(guān)因素與NT-proBNP峰值的多元回歸分析

表6 年齡及其他相關(guān)因素與住院期間MACE事件的Logistic回歸分析

3 討論

本研究對各年齡組AMI患者的基線資料特征、冠脈影像學(xué)特征、心功能評估、估測心肌梗死面積、MACE等分析研究后發(fā)現(xiàn)：

早發(fā)心肌梗死的患者（55歲以下）占有相當(dāng)?shù)谋壤?。本研究結(jié)果與2017年阜外醫(yī)院一項研究（我國AMI患者中，≤54歲患者所占比例最高29.1%）是一致的，說明AMI的發(fā)病年齡呈年輕化[4]。大部分年輕患者未發(fā)生心絞痛，首發(fā)表現(xiàn)是急性冠脈綜合征，如不積極治療則可進(jìn)展為AMI[5-9]。

早發(fā)心肌梗死的患者，男性比例更高，多有不良生活方式（體質(zhì)指數(shù)大、吸煙率高、飲酒率高、飲食習(xí)慣、懶動、睡眠不足）。此外，高血壓、糖尿病、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史是急性心肌梗死的獨立危險因素。因此對于此類患者應(yīng)積極控制已經(jīng)存在的可控危險因素。如其危險因素能在中年和青少年中被有效識別和管理，可對冠心病做到早期預(yù)防，以降低AMI后不良事件風(fēng)險[10]。

早發(fā)心肌梗死的患者，冠脈狹窄程度輕、心功能好、MACE事件少，估測心肌梗死面積不高于其他年齡組。與老年患者相比，年輕患者冠脈正常、輕微血管腔內(nèi)異常和單支冠脈病變的發(fā)生率更高。老年患者多支病變，MACE事件明顯增多，合并心衰、心源性休克增多，AMI并發(fā)心衰很常見，并與死亡風(fēng)險顯著增加相關(guān)。早期血運重建是改善心肌梗死后心衰及心源性休克預(yù)后的主要治療手段。本研究局限性在于：數(shù)據(jù)來源于觀察性研究，且為單中心研究，未來需要大規(guī)模的臨床觀察研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，年輕心肌梗死患者中男性比例較高，與不良生活方式有關(guān)，但高血壓和糖尿病患病率低、冠脈狹窄程度輕、心功能好、MACE事件少。高齡心肌梗死患者，則有相反趨勢。早發(fā)AMI患者預(yù)后相對好，重在預(yù)防及控制危險因素；老年AMI預(yù)后差，除積極控制危險因素外，還應(yīng)規(guī)律進(jìn)行冠心病二級預(yù)防的治療。