方震，何勝虎，張晶，紀(jì)軍

急性心肌梗死（AMI）是臨床上常見(jiàn)的致死性疾病，但冠狀動(dòng)脈（冠脈）栓塞引起的AMI較罕見(jiàn)。本文報(bào)道1例二尖瓣膜置換術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林抗凝仍發(fā)生急性冠脈栓塞病例的治療過(guò)程，以期為臨床提供參考。

1 病例

患者男性，38歲，因“突發(fā)胸痛5 h”入院?；颊弋?dāng)日傍晚打籃球后突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈堵塞感，伴左上肢放射性痛，伴大汗淋漓、心悸、惡心，癥狀持續(xù)不緩解，由家人緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為AMI，遂轉(zhuǎn)至我院。急診心電圖示：①竇性心律；②超急性期前間壁心肌梗死可能（圖1）。心梗三項(xiàng)檢查：肌鈣蛋白I 0.13 ng/ml；肌酸激酶同工酶＜2.5 ng/ml；肌紅蛋白＞600 ng/ml。與家屬溝通后決定繞行CCU行急診冠脈造影。患者既往無(wú)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，6年前曾行二尖瓣置換術(shù)，平素規(guī)律口服華法林，入院時(shí)口服華法林4 mg（1+1/3片）qn。否認(rèn)吸煙酗酒等嗜好。急診冠脈造影結(jié)果顯示：冠脈開口正常，為均勢(shì)型，左主干（LM）正常，左前降支（LAD）中段閉塞，血流TIMI0級(jí)；左回旋支（LCX）未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)；右冠（RCA）未見(jiàn)明顯狹窄，血流TIMI3級(jí)。征求患者家屬意見(jiàn)，選擇處理LAD中段病變。將JL3.5導(dǎo)管送至左冠開口處，將SION導(dǎo)絲送至左冠遠(yuǎn)段，可見(jiàn)明顯血栓影（圖2），選擇6FEXPORT抽栓導(dǎo)管抵達(dá)病變處反復(fù)抽栓,抽出大小約1.2×7 mm紅白色略透明樣混合性血栓，復(fù)查造影提示LAD遠(yuǎn)端血流TIMI3級(jí)（圖2）。術(shù)后輔助檢查如下，生化：血鉀3.27 mmol/L，余未見(jiàn)明顯異常。血脂分析：高密度脂蛋白膽固醇1.08 mmol/L，余未見(jiàn)明顯異常。心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白I測(cè)定33.000 ng/ml、肌酸激酶同工酶61.50 ng/ml。凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間20.70 s、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.73、活化部分凝血酶時(shí)間46.20 s。血常規(guī)、NT-proBNP、D-二聚體、甲狀腺功能、尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。超聲心動(dòng)圖：射血分?jǐn)?shù)（EF）55%；節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；二尖瓣位機(jī)械瓣置換術(shù)后；機(jī)械瓣功能正常；三尖瓣輕度返流。治療上給予強(qiáng)化抗凝，調(diào)整華法林劑量為4.5 mg（1+1/2片）qn，復(fù)查INR 2.01，后再調(diào)整為6 mg（2片）qn，復(fù)查INR為2.38，并建議維持該劑量定期檢測(cè)INR。隨訪患者未出現(xiàn)胸痛再發(fā)。

圖1 患者急診入院心電圖

圖2 血栓抽吸前后的冠脈造影影像

2 討論

急性冠脈栓塞是導(dǎo)致AMI較罕見(jiàn)的原因[1]，導(dǎo)致冠脈栓塞的栓子一般來(lái)源于感染性心內(nèi)膜炎形成的細(xì)菌栓子、心房血栓、心臟內(nèi)植入的人工瓣膜、心臟外科手術(shù)修補(bǔ)主動(dòng)脈夾層的凝膠、鈣化的主動(dòng)脈瓣膜[2-7]。在長(zhǎng)期有效抗凝的條件下仍發(fā)生冠脈栓塞事件的比例約1%[8]。研究表明冠脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素有高齡（大于70歲）、心功能差、合并房顫等[9]。二尖瓣植入術(shù)后栓塞的發(fā)生率要高于主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后[8]，隨著內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換（TAVR）術(shù)的開展，TAVR術(shù)后的冠脈栓塞也有報(bào)道[10]。 冠脈栓塞的部位以左冠系統(tǒng)為主，左前降支最多見(jiàn)，主要與解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，左主干粗大，左前降支一般為左主干的直接延續(xù)，故栓子首先進(jìn)入左前降支[11,12]。目前報(bào)道多為左前降支栓塞[8,13]，也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)右冠血栓栓塞[10,14]及左回旋支的栓塞[15]。

對(duì)于急性冠脈栓塞，介入治療是主要的治療方法，其原則是保證冠脈血流恢復(fù)。術(shù)中常用的方法是血栓抽吸術(shù)、冠脈內(nèi)注射溶栓劑。一般不需要球囊擴(kuò)張或支架植入，易出現(xiàn)無(wú)復(fù)流[8]。術(shù)后藥物治療上可使用低分子肝素、替羅非班等藥物強(qiáng)化抗凝治療。陳韻岱等在2004年報(bào)道1例二尖瓣置換術(shù)后右冠栓塞，利用動(dòng)脈吸栓及冠脈內(nèi)注射尿激酶治療[14]，曾有報(bào)道術(shù)中多次球囊擴(kuò)張后血流未能恢復(fù)，但術(shù)后抗凝及抗血小板10 d后復(fù)查造影提示血流恢復(fù)[15]。劉建新等報(bào)道了1例二尖瓣置換術(shù)后的左前降支栓塞，但造影提示遠(yuǎn)端血流已恢復(fù)，故未做處理，術(shù)后僅應(yīng)用華法林抗凝治療[8]。既往歐美研究表明對(duì)于新一代的人工瓣膜建議低強(qiáng)度抗凝，國(guó)內(nèi)部分研究也認(rèn)為INR可以控制在1.5～2.0，1.3～2.3，1.8～2.5，在保證有效抗凝同時(shí)減少出血風(fēng)險(xiǎn)[16-18]。但有學(xué)者認(rèn)為，除抗凝外還應(yīng)增加抗血小板治療，原因?yàn)槿斯ぐ昴た赡軙?huì)造成血流動(dòng)力學(xué)改變，瓣閥處血流較快不易形成血栓，但瓣柱處由于血流發(fā)生渦流易導(dǎo)致血栓介質(zhì)的激活，甚至發(fā)生血小板聚集[19]。本例患者為38歲男性，既往因二尖瓣置換術(shù)后長(zhǎng)期服用華法林抗凝6年，但仍然出現(xiàn)冠脈栓塞事件，入院后INR為1.73，考慮該患者出現(xiàn)栓塞的原因與INR偏低有關(guān)，且該患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低，故應(yīng)將INR調(diào)至更高水平。綜上所述，急性冠脈栓塞的藥物治療要根據(jù)栓塞原因不同、栓子類型不同、栓塞部位及程度的不同而選擇，目前還缺乏統(tǒng)一的方案，期待今后的大規(guī)模臨床研究提供指導(dǎo)。