張鵬，劉文亨，孫品，蔡尚郎，趙青

無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器多應(yīng)用于具有心臟起搏器植入適應(yīng)癥的部分成人患者，例如有起搏需求但起搏依賴(lài)程度低的人群，囊袋反復(fù)感染或靜脈閉塞的特殊人群，追求高生活質(zhì)量和外表美觀的年輕人群等，兒童患者的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)較少，本文旨在報(bào)道1例因12:1高度房室傳導(dǎo)阻滯的11歲患兒植入無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器，以期為臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1 病例

患兒女性，11歲，身高143 cm，體重39 kg，因“反復(fù)暈厥1月”入院，既往體健，體格檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。入院后動(dòng)態(tài)心電圖顯示：竇性心律，高度房室傳導(dǎo)阻滯，呈3:1～12:1下傳，24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)到2次心臟停搏時(shí)間超過(guò)2 s，心臟最長(zhǎng)停搏時(shí)間為8.9 s（圖1）。超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)、功能正常。排除川崎病、急性風(fēng)濕熱、病毒性心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、藥物中毒和電解質(zhì)紊亂等常見(jiàn)引起兒童高度房室傳導(dǎo)阻滯病因。經(jīng)與患兒家屬溝通后，于青島大學(xué)附屬醫(yī)院導(dǎo)管室行無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入術(shù)?；純喝∑脚P位，右側(cè)股靜脈穿刺成功后，行右側(cè)股靜脈造影示右股靜脈、髂外靜脈及髂總靜脈血管通暢，無(wú)血管迂曲、狹窄等畸形，送入0.035導(dǎo)絲至上腔靜脈，經(jīng)18F鞘管擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲插入27F無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器傳送鞘管（Medtronic）并送至心房中部，沿?zé)o導(dǎo)線(xiàn)起搏器傳送鞘管插入無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器遞送系統(tǒng)（Micra TPS，Medtronic）至右心房，回撤傳送鞘管至下腔靜脈，將Micra TPS跨過(guò)三尖瓣后，經(jīng)Micra TPS注入造影劑確認(rèn)無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器頭端位于室間隔右心室面中部（圖2）。將無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器釋放，牽拉試驗(yàn)確認(rèn)2～3個(gè)勾齒勾住心肌，術(shù)中測(cè)起搏閾值0.5 V/0.24 ms，阻抗700 Ω，R波振幅7.7 mV，剪斷并緩慢抽出Micra TPS拴繩。影像確認(rèn)無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器無(wú)移位，移除Micra TPS及傳送鞘管，8字縫合穿刺部位，手術(shù)時(shí)間為63 min，X線(xiàn)曝光時(shí)間為8 min，術(shù)后程控起搏模式為VVI，基礎(chǔ)起搏頻率為70 次/min。1月后門(mén)診隨訪(fǎng)，患兒術(shù)后未再出現(xiàn)暈厥，右股靜脈穿刺部位愈合良好，程控示起搏閾值0.38 V/0.24 ms，阻抗610 Ω，R波振幅5.4 mV，起搏百分比4.8%?；純鹤罱K診斷為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

圖1 患兒12:1高度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖（箭頭標(biāo)注處為P波）

圖2 無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器的植入位點(diǎn)（右前斜位造影顯示無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器頭端位于室間隔右心室面中部，此處梳狀肌較多且臨近心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，是良好的植入靶點(diǎn)）

2 討論

圖3 患兒術(shù)后1月門(mén)診隨訪(fǎng)起搏程控參數(shù)（起搏閾值0.38 V/0.24 ms，阻抗610 Ω，R波振幅5.4 mV，起搏參數(shù)保持穩(wěn)定）

本例患者為11歲患兒，是目前國(guó)內(nèi)報(bào)道年齡最小的無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入患者?；純洪g斷發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)房室呈12:1下傳，心臟最長(zhǎng)停搏8.9 s，出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，具有極高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，符合永久性心臟起搏器植入適應(yīng)癥。雖然體重大于20 kg的患兒可植入心內(nèi)膜電極，但患兒生存時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后需多次更換脈沖發(fā)生器，且既往報(bào)道患兒術(shù)后靜脈閉塞的發(fā)生率為20%，導(dǎo)線(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為15%～27%[1]，因此若植入普通雙腔起搏器日后可能面臨拔除電極導(dǎo)線(xiàn)問(wèn)題。目前無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器的起搏模式為VVI，有研究顯示[2]VVI起搏可引起患兒心臟電機(jī)械運(yùn)動(dòng)非同步，甚至影響左心功能，導(dǎo)致起搏器綜合征，本例患兒無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器植入于右心室中間隔部位，靠近心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，且患兒高度房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)作周期較長(zhǎng)，不會(huì)過(guò)多依賴(lài)心室起搏，單右心室起搏發(fā)生起搏器相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，符合VVI起搏的適應(yīng)癥，可嘗試植入無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器來(lái)避免導(dǎo)線(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥及多次更換脈沖發(fā)生器導(dǎo)致的囊袋感染問(wèn)題和美觀問(wèn)題[3]。如患兒日后傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行性病變使其起搏比例增高，仍可進(jìn)行希溥系統(tǒng)起搏以避免心臟功能惡化。患兒術(shù)后短期隨訪(fǎng)過(guò)程中，無(wú)暈厥發(fā)作，起搏參數(shù)保持穩(wěn)定，起搏比例較低，具有良好的有效性及安全性。本病例對(duì)年齡較小的間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯患兒植入無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器提供了臨床參考。

無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器在具有植入適應(yīng)癥的成人患者中已顯示出良好的有效性和安全性[4]，但在兒童患者中的臨床應(yīng)用較少。有報(bào)道在8歲體重18 kg的心內(nèi)膜導(dǎo)線(xiàn)植入失敗的患兒中成功植入無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器，提示無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器可作為兒童植入傳統(tǒng)起搏器失敗后的替代治療方案[5]。目前為止，納入病例數(shù)最多的相關(guān)臨床試驗(yàn)僅納入了9例患兒，平均年齡13歲，平均體重37 kg，均成功植入無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器，1年隨訪(fǎng)過(guò)程中起搏參數(shù)保持穩(wěn)定，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，初步證實(shí)無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器在兒童患者的應(yīng)用是有效且安全的[6]。然而，無(wú)導(dǎo)線(xiàn)起搏器在兒童患者中的應(yīng)用仍具有挑戰(zhàn)，非生理性起搏模式損害心臟功能，電池耗竭后起搏器更換問(wèn)題尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)，其在兒童患者應(yīng)用的有效性及安全性仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。