孫爽，尹昳麗

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州 225009； 2. 蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

腮腺是人體最大的一對(duì)唾液腺，較其他腺體發(fā)病率高，在腮腺良性腫瘤中以Warthin瘤和多形性腺瘤居多[1]。臨床研究表明，腮腺Warthin瘤和多形性腺瘤生物學(xué)行為差異較大，二者的治療方式和臨床轉(zhuǎn)歸不同[2]。腮腺具有重要的生理功能，且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腮腺區(qū)腫瘤術(shù)前一般不做活檢或穿刺細(xì)胞檢查，臨床多采用影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行診斷[3]。然而，腮腺Warthin瘤和多形性腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和生物學(xué)行為存在不同程度交叉，術(shù)前鑒別診斷具有一定的難度[4]。常規(guī)MRI是腮腺腫瘤檢查的常用手段，通過(guò)識(shí)別腫瘤大小、邊緣、形態(tài)、位置進(jìn)行鑒別，但仍有一定的局限性[5-6]。MRI擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)可以通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)定量反映水分子布朗運(yùn)動(dòng)，觀察水分子彌散受限情況[7]。MRI動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(DCE)能夠體現(xiàn)細(xì)胞代謝層面的微觀結(jié)果，顯示病變血管結(jié)構(gòu)[8]。采用多模態(tài)MRI技術(shù)能夠多角度、多維度顯示腫瘤信息，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷準(zhǔn)確性[9-10]。本研究回顧性分析經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的腮腺Warthin瘤和多形性腺瘤患者的資料，探究多模態(tài)MRI技術(shù)對(duì)兩者的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年10月至2021年5月蘇北人民醫(yī)院收治的經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的腮腺Warthin瘤62例(66個(gè)病灶)和多形性腺瘤47例(49個(gè)病灶)患者的資料，其中，腮腺Warthin瘤患者男50例，女12例，年齡20～79歲，平均(54.38±9.60)歲；多形性腺瘤患者男21例，女26例，年齡21～82歲，平均(55.92±9.87)歲。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診；均行MRI檢查；均有至少1個(gè)可測(cè)量病灶；入組前均未接受任何治療；資料完整；年齡20～82歲；患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腫瘤患者；心、肝、腎嚴(yán)重功能障礙患者；哺乳期或妊娠期女性；體內(nèi)金屬植入物等MRI檢查禁忌證患者；MRI圖像偽影患者。

1.2 方法

所有患者入院后均采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的3.0 T MRI儀進(jìn)行檢查，頭頸聯(lián)合線圈，采取頭先進(jìn)仰臥位，患者檢查前均禁食6～8 h，并且接受均勻呼吸和屏氣訓(xùn)練。常規(guī)MRI平掃序列包括橫軸面SE T1WI，STIR T2WI和冠狀面STIR T2WI；DWI序列采用單次激發(fā)SE EPI序列：TE為82 ms，TR為6 800 ms，視野為220 mm×213 mm，擴(kuò)散敏感系數(shù)(b值)取0 s/mm2、1 000 s/mm2，間距為0.4 mm，層厚為4 mm；DCE-MRI序列采用三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波序列：TE為1.5 ms，TR為3.82 ms，翻轉(zhuǎn)角為15°，視野為280 mm×236 mm，間距為0.4 mm，層厚為4 mm，在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采集到第4個(gè)時(shí)相時(shí)通過(guò)高壓注射器靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg，注射流率2 mL/s，注射完畢后靜脈團(tuán)注15 mL生理鹽水。連續(xù)采集32個(gè)期相的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像。

采用常規(guī)MRI掃描病灶部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、邊界，測(cè)量ADC。在Siemens Syngo工作站使用Tissue 4D軟件包對(duì)DCE-MRI數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，繪制病灶的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，獲得Warthin瘤及多形性腺瘤病灶速率常數(shù)(Kep)、對(duì)比劑濃度曲線下初始面積(iAUC)、容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、血管外細(xì)胞外間隙容積比(Ve)，所有參數(shù)均測(cè)量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者臨床特征比較

腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病灶發(fā)生部位、形狀、邊界比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者男女比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；腮腺Warthin瘤患者病灶囊變數(shù)明顯少于多形性腺瘤患者(P<0.001)。見(jiàn)表1。腮腺Warthin瘤病灶最大截面積為(4.24±0.71)cm2，多形性腺瘤病灶最大截面積為(4.15±0.68)cm2，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.684，P>0.05)。腮腺多形性腺瘤典型病例影像見(jiàn)圖1，腮腺Warthin瘤典型病例影像見(jiàn)圖2。

表1 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者臨床特征比較 例

A：MRI冠狀位示左側(cè)腮腺一淺分葉狀T1WI低信號(hào)結(jié)節(jié)；B、C：病灶T1WI增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化； D、E：病灶DWI高信號(hào)，ADC稍高信號(hào)

A：MRI冠狀位示右側(cè)腮腺一類圓形T1WI低信號(hào)結(jié)節(jié)；B、C：病灶T1WI增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)； D、E：病灶DWI高信號(hào)，ADC稍低信號(hào)

2.2 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病灶A(yù)DC值比較

腮腺Warthin瘤66個(gè)病灶測(cè)量所得的ADC值為(0.68±0.13)×10-3mm2/s，多形性腺瘤49個(gè)病灶的ADC值為(1.74±0.25)×10-3mm2/s。腮腺Warthin瘤ADC值明顯低于多形性腺瘤(t=29.516，P<0.001)。

2.3 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤DCE-MRI參數(shù)比較

腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤Kep、iAUC值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腮腺Warthin瘤Ktrans值明顯高于多形性腺瘤(P<0.001)，Ve值明顯低于多形性腺瘤(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者DCE-MRI參數(shù)比較

2.4 ADC值和DCE-MRI參數(shù)在腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤中的鑒別價(jià)值

ROC曲線分析顯示，ADC、Ktrans、Ve的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為1.00 ×10-3mm2/s，0.19 min-1，0.42，靈敏度分別為81.82%，83.33%，84.85%，特異度分別為73.47%，77.55%，69.39%，曲線下面積(AUC)分別為0.814，0.741，0.760；ADC、Ktrans、Ve聯(lián)合診斷的特異度、AUC分別為95.92%和0.866，見(jiàn)表3和圖3。

表3 ADC值和DCE-MRI參數(shù)在腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤中的鑒別價(jià)值

圖3 ADC值和DCE-MRI參數(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤的ROC曲線

3 討論

Warthin瘤與多形性腺瘤是兩種常見(jiàn)的腮腺腫瘤，由于腮腺腫瘤病理類型多樣化的特點(diǎn)，患者病灶術(shù)前診斷具有一定的困難。盡管腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤部分臨床表現(xiàn)具有差異性，但僅憑臨床資料仍無(wú)法準(zhǔn)確判定腫瘤病變性質(zhì)，仍需通過(guò)影像學(xué)檢查進(jìn)一步確診。MRI用于頭頸部軟組織分辨率較高，能夠多參數(shù)、多序列成像提供腫瘤軟組織特征。近年來(lái)，DWI和DCE技術(shù)逐漸應(yīng)用于腮腺腫瘤的篩查中，其通過(guò)定量評(píng)估腫瘤成分，提高腫瘤鑒別準(zhǔn)確性[11-12]。本研究采用多模態(tài)MRI技術(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤，以期為臨床診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示，腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病灶最大截面積、部位、形狀、邊界比較均無(wú)明顯差異，說(shuō)明腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤臨床特征基本相似。腮腺Warthin瘤患者病灶囊變數(shù)明顯少于多形性腺瘤患者。有研究報(bào)道，多形性腺瘤各年齡段均可發(fā)生，多位于腮腺淺葉，形態(tài)多規(guī)則，邊界清楚，有潛在的惡變傾向。腮腺Warthin瘤發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)與多形性腺瘤具有一定的相似性，其特點(diǎn)為男性多見(jiàn)，好發(fā)于腮腺淺葉后下極，可多發(fā)，累及雙側(cè)腮腺，發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)較低[13]。因此，僅根據(jù)常規(guī)MRI平掃不足以鑒別兩種腫瘤。本研究中腮腺Warthin瘤病灶的ADC值明顯低于多形性腺瘤。多形性腺瘤組成包括上皮結(jié)構(gòu)和黏液樣或軟骨樣間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞的核漿較小，黏液或軟骨樣間質(zhì)較為豐富、疏松，且腫瘤多伴有囊變，水分子擴(kuò)散受限不明顯，故ADC值較高[14]。Warthin瘤組成包括上皮細(xì)胞、濾泡樣淋巴組織和蛋白囊腔，水分子擴(kuò)散明顯受限，故ADC值較低[15]。本研究結(jié)果顯示，腮腺Warthin瘤病灶Ktrans值明顯高于多形性腺瘤，Ve值明顯低于多形性腺瘤。DCE-MRI定量分析采用對(duì)比劑在血管與組織間隙之間的交換過(guò)程進(jìn)行分析，采用假定的藥代動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，進(jìn)而反映組織血管分布和血流灌注，其中，Ktrans值增高說(shuō)明腫瘤內(nèi)新生血管豐富，血管壁通透性高，而Ve值低說(shuō)明腫瘤內(nèi)細(xì)胞分布密集，細(xì)胞外間隙較少[16]。因此，Ktrans值和Ve值能夠一定程度上反映腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤生理信息，有助于臨床鑒別診斷。本研究ROC曲線分析顯示，ADC、Ktrans、Ve的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為1.00 ×10-3mm2/s，0.19 min-1，0.42，三者聯(lián)合診斷的特異度、AUC分別為95.92%和0.866。聯(lián)合診斷時(shí)，能夠充分利用各參數(shù)優(yōu)勢(shì)評(píng)估腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤病理變化的差異性，結(jié)合病灶形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、信號(hào)特征、灌注參數(shù)進(jìn)行綜合分析，可進(jìn)一步提高影像診斷的準(zhǔn)確性[17]。

綜上，多模態(tài)MRI技術(shù)用于腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤患者鑒別診斷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，能為臨床治療方案的制定提供重要參考依據(jù)。然而，本研究病例選取有限，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需擴(kuò)大樣本，進(jìn)一步證實(shí)多模態(tài)MRI技術(shù)鑒別腮腺Warthin瘤與多形性腺瘤的價(jià)值。