陳旭,于希軍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010059;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,呼和浩特 010050）

白癜風(fēng),中醫(yī)學(xué)又稱為“白駁風(fēng)”“白癜”等。白癜風(fēng)之名最早見于《肘后備急方》:“白癜風(fēng),一名白癩,或謂龍?bào)?此大難治?！盵1]它的主要特征為表皮黑素細(xì)胞破壞而產(chǎn)生的白斑。目前這種疾病的發(fā)病病因主要包含遺傳、自身免疫、黑素細(xì)胞破壞、微量元素缺乏、精神與神經(jīng)化學(xué)等學(xué)說[2-3]。白癜風(fēng)在全球的患病率達(dá)到0.5%～2%,白癜風(fēng)患者有更高的抑郁、焦慮、社會孤立和對身體形象/自尊的不利影響,它的影響可能在心理上是具有毀滅性的,通常會給日常生活帶來相當(dāng)大的負(fù)擔(dān)[4-5]。

就白癜風(fēng)治療而言,有較多方法,西醫(yī)主要選用藥物、手術(shù)、脫色、物理以及遮蓋療法等來治療[6-9]。中醫(yī)主要通過口服或外用藥物、火針、拔罐、穴位注射等來治療,但是方法眾多也沒有療效最佳的治療方法。由于個體自身?xiàng)l件不同,療效也隨之有差別,所以根據(jù)個體來設(shè)計(jì)適合的聯(lián)合治療方法在白癜風(fēng)的治療發(fā)展上逐步凸顯優(yōu)勢[10]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗(yàn)共計(jì)納入90例穩(wěn)定期局限性白癜風(fēng)患者,病例選自2019年9月至2020年9月就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門診患者。脫落4例（患者因治療周期較長,不能按時復(fù)診,故退出本研究）,實(shí)際研究86例。按照就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為自血組29例、火針組28例和基礎(chǔ)組29例。自血組中男13例,女16例;平均年齡為（30±10）歲?；疳樈M中男13例,女15例;平均年齡為（28±12）歲?；A(chǔ)組中男14例,女15例;平均年齡為（29±11）歲。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[11]和《2013歐洲白癜風(fēng)診療指南》[12]制定西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。皮損呈現(xiàn)為大小/形狀各異的白斑,周圍顏色正常或增加;白斑可發(fā)生于任何部位,白斑部位的毛發(fā)多數(shù)也會變白;可發(fā)生于任何年齡,無明顯自覺癥狀;排除炎癥后色素減退斑、白色糠疹、無色素痣和貧血痣等皮膚病; Wood's燈下見白斑區(qū)呈現(xiàn)亮白色熒光。

1.3 臨床分期和分型

參照《白癜風(fēng)診療共識（2018版）》[13],具體包括進(jìn)展期、穩(wěn)定期。臨床分型分為尋常型和節(jié)段型。尋常型包括①局限型,白斑多局限于身體皮膚或黏膜的某一部位,面積＜1%;②散在型;③泛發(fā)型;④肢端型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡 12～65歲,性別不限;②符合局限性穩(wěn)定期的白癜風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者自愿參與本試驗(yàn)研究,并且配合治療及隨訪;④近3個月未接受治療者;⑤皮損穩(wěn)定,于3個月內(nèi)未擴(kuò)大者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠中及哺乳期女性患者;②無法堅(jiān)持治療整個療程或中途更改治療方案者;③皮損位于外生殖器等黏膜部位者;④對紫外線和光感治療過敏者;⑤瘢痕體質(zhì),暈針暈血者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①未能按時治療,外用以及口服用藥者;②自行更換其他治療方法者;③因某種原因而退出研究者（包括失聯(lián)、死亡）。

1.7 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①因?yàn)槟撤N原因提出中止試驗(yàn)者;②未明顯提出退出試驗(yàn),但中途失去聯(lián)系者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)組

采用308 nm準(zhǔn)分子激光治療,根據(jù)患者年齡、皮損部位決定治療劑量。并且予以局部外抹1%他克莫司軟膏（普特比）,每日1次?？诜?qū)白巴布期片,每次3～5片,每日3次。4周為1個療程,共治療3個療程。

2.2 火針組

在基礎(chǔ)組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合火針療法治療。先用75%乙醇棉棒消毒,操作者用左手持拿乙醇燈,右手持針,將針體燒至紅透發(fā)白后快速垂直點(diǎn)刺阿是穴皮膚,由外向內(nèi),進(jìn)針深度1～2 mm,頻率1～2次/s。每周治療1次,4次為1個療程,共3個療程。

2.3 自血組

在基礎(chǔ)組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合自血穴位注射（阿是穴）療法,用 2～5 mL的注射器根據(jù)皮損面積大小抽取2～5 mL靜脈血,將皮損局部用75%乙醇棉棒常規(guī)消毒,然后迅速于表皮與真皮之間做皮內(nèi)浸潤注射,以皮損由白色轉(zhuǎn)為血色且有橘皮樣改變?yōu)槎取Ｃ恐苤委?1次,4次為1個療程,共3個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 白斑面積

皮損測量方法采用格子計(jì)數(shù)法,用一張透明網(wǎng)格尺緊貼患者皮損處,大致描出白斑的輪廓,再數(shù)出大致輪廓內(nèi)格子的數(shù)量,每個格子邊長為 5 mm,面積0.25 cm2?；颊咴谥委熐啊⒅委?周后、治療8周后、治療12周后分別測量1次,從而計(jì)算出每個療程結(jié)束后的白斑面積。

3.1.2 白斑色素積分[14]

治療前后比較患者的白斑色素積分,0分表示皮損呈現(xiàn)純白色,無色素沉著;1分表示皮損呈現(xiàn)淡白色,或存在少量色素沉著;2分表示皮損呈現(xiàn)淡褐色,或存在多數(shù)色島;3分表示皮損呈現(xiàn)黃褐色,幾乎與正常皮膚顏色接近或成為正常皮膚。

3.1.3 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）[15]

問卷共10個問題,調(diào)過統(tǒng)計(jì)分析來反映患者在治療前后的生活質(zhì)量改善情況,DLQI得分0～1分為1級,對生活質(zhì)量幾乎無影響;得分 2～5分為 2級,對生活質(zhì)量有少許影響;得分6～10分為3級,對生活質(zhì)量有相當(dāng)影響;得分 11～20分為 4級,對生活質(zhì)量有很大影響;得分21～30分為5級,對生活質(zhì)量有極大影響。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如惡心、嘔吐、頭暈、心慌、局部疼痛、瘙癢、感染等,作出詳細(xì)記錄。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《白癜風(fēng)的臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)（2003年修定稿）》制定的白癜風(fēng)療效標(biāo)準(zhǔn)判定療效[16]。

痊愈:皮損全部消退,并恢復(fù)正常膚色。

顯效:皮損部分消退/縮小,恢復(fù)正常膚色的面積≥50%皮損總面積。

有效:皮損部分消退/縮小,恢復(fù)正常膚色的面積占皮損總面積10%～49%。

無效:皮損無色素再生/范圍擴(kuò)大,或恢復(fù)正常膚色面積占皮損面積不足10%。

總有效率＝[（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示,比較選用卡方檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn),多組間差異性比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

3組總有效率比較,差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。自血組與火針組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.024）;自血組與基礎(chǔ)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.007）;火針組與基礎(chǔ)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）。提示自血組相比于火針組及基礎(chǔ)組臨床療效更好,火針組的臨床療效與基礎(chǔ)組相當(dāng)。詳見表1。

表1 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后白斑面積比較

治療前,3組患者的白斑面積比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝1.732,P＝0.421）,具有可比性。治療后,3組白斑面積小于治療前（P＜0.05）,說明3組治療方法均能減少患者的白斑面積。治療后,3組患者的白斑面積比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝10.356,P=0.006）;自血組與火針組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.007）;自血組與基礎(chǔ)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.048）;火針組與基礎(chǔ)組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝1.000）,提示,治療后自血組的白斑面積明顯小于火針組及基礎(chǔ)組,火針組與基礎(chǔ)組無差異。詳見表2。

表2 3組治療前后白斑面積比較 [M,(Q), cm2)

3.4.3 3組治療前后白斑色素積分比較

治療前,3組白斑色素積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.161,P＝0.922）;治療后,3組白斑色素積分高于治療前（P＜0.05）,表明3種治療方法均可以提高患者的白斑色素積分。治療后,3組患者的白斑色素積分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝29.326,P＜0.01）;自血組與火針組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.027）;自血組與基礎(chǔ)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）;火針組與基礎(chǔ)組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.017）,以上表明在提高患者白斑積分上自血組＞火針組＞基礎(chǔ)組。詳見表3。

表3 3組治療前后白斑色素積分比較 [M,(Q),分)

3.4.4 3組治療前后DLQI評分比較

治療前,3組 DLQI評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝0.538,P＝0.764）;治療后,3組 DLQI評分低于治療前（P＜0.01）,表明 3種治療方法均能提高患者的DLQI分?jǐn)?shù),改善患者的生活質(zhì)量。治療后,3組患者的DLQI評分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝25.755,P＜0.01）;自血組與火針組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.033）;自血組與基礎(chǔ)組比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.038）;火針組與基礎(chǔ)組比較差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,結(jié)果表明,自血組相比于其他兩組對于患者的生活質(zhì)量改善更明顯,且火針組優(yōu)于基礎(chǔ)組。詳見表4。

表4 3組治療前后DLQI評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后DLQI評分比較 (±s,分)

注:與自血組比較 1）P＜0.05;與火針組比較 2）P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后自血組 29 12.00,（5.50） 4.00,（3.50）火針組 28 13.00,（6.00） 8.00,（5.75）1）基礎(chǔ)組 29 13.00,（5.00） 10.00,（5.50）1）2）

3.5 安全性評價(jià)

本試驗(yàn)共研究86例患者,每組有1例患者出現(xiàn)因口服驅(qū)白巴布期片出現(xiàn)胃部不適以及惡心感,休息片刻即可緩解,未予藥物干預(yù)處理,囑咐患者在飯后稍作休息再服藥?；疳樈M的2例患者在首次接受治療后有明顯疼痛異常,未予干預(yù)處理便自行緩解。自血組有2例患者懼怕自血注射,囑患者轉(zhuǎn)移注意力放松心情且操作者提高操作速度。以上共計(jì)7例患者發(fā)生的不良反應(yīng)對本試驗(yàn)無干擾,可繼續(xù)完成此試驗(yàn)研究。

4 討論

白癜風(fēng)可發(fā)生于全身任何部位,一旦皮損處于暴露部位,容易影響患者的外形美觀,因此,采用有效的方法對其治療,對于提高患者的自信心以及生活質(zhì)量有很大意義[17]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致白癜風(fēng)的外因?yàn)轱L(fēng)邪、風(fēng)濕。內(nèi)因是由于情志內(nèi)傷,肝氣不舒,進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢;肝腎不足,氣血虧虛,感受外邪,郁于肌膚;外部跌打損傷等導(dǎo)致血脈瘀阻,最終肌膚失養(yǎng)釀成白斑,總由氣血失和、脈絡(luò)瘀阻所致[18]。

本試驗(yàn)所采用的自血注射療法,是一種非特異性的刺激療法,即抽取自身肘部的靜脈血,貴在新鮮血液,立即注入阿是穴即白斑部位。其是集針灸放血、針刺、穴位注射于一身,放血起到祛瘀生新的作用,針刺以激發(fā)人體免疫,自血進(jìn)而刺激抗原抗體發(fā)生反應(yīng),從而加快了疾病的痊愈速度[19]。阿是穴自血注射治療白癜風(fēng),主要由于血液中包含豐富的微量元素、激素、抗體和酶等,當(dāng)血液注入皮損局部后,局部形成小血腫,通過血腫頻頻刺激穴位,使自身產(chǎn)生一種非特異性脫敏反應(yīng),最終使機(jī)體的敏感性降低,微循環(huán)得到改善,免疫力增強(qiáng),御邪能力提高[20]。

本研究 3種治療方法均有效,患者的皮損面積均有改善。在治療后,自血組的總有效率優(yōu)于火針組和基礎(chǔ)組,而火針組和基礎(chǔ)組的差異不明顯,提示自血注射聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療白癜風(fēng)的效果較其他組更優(yōu),而火針組與基礎(chǔ)組無差異的原因可能由于本試驗(yàn)所納入的病例數(shù)量有限;或者由于火針通過熱力作用于皮膚,提升皮膚微循環(huán),刺激黑素細(xì)胞再生速度緩慢。自血組改善患者的生活質(zhì)量優(yōu)于火針組和基礎(chǔ)組,火針組優(yōu)于基礎(chǔ)組。結(jié)合臨床療效可以發(fā)現(xiàn),患者的臨床療效與其生活質(zhì)量有著一定的聯(lián)系,臨床療效好,則患者的生活質(zhì)量越高,反之則降低。