王冠超

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,合肥 230061）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）為腰椎間盤出現(xiàn)退行性變后,加之受到外力的作用,纖維環(huán)破裂,終板與髓核向后向外突出,竇椎神經(jīng)或者神經(jīng)根受刺激壓迫而引起的以腰腿麻痛為特征的一種疾患[1]。隨著人們工作節(jié)奏加快和生活方式的改變,LDH的發(fā)病率明顯升高。西醫(yī)學(xué)主要采用非甾體抗炎藥為主的藥物治療和手術(shù)治療,但是存在明顯不足,越來(lái)越多的患者逐漸接受傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療[2]。且許多臨床觀察顯示絡(luò)脈刺血治療LDH 效果良好[3]。

國(guó)醫(yī)大師周仲英認(rèn)為,繼承傳統(tǒng)比盲目創(chuàng)新更重要[4]。本次研究根據(jù)現(xiàn)代刺血流派的代表人物,已故老中醫(yī)王秀珍治療腰腿痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[5],采用刺血療法聯(lián)合針刺治療血瘀型急性LDH,現(xiàn)在報(bào)道總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇的66例血瘀型急性LDH患者均是2020年7月至2021年4月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨三科病房的住院患者,按照簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法,依據(jù)患者入院前后時(shí)間編號(hào),利用SPSS26.0版軟件生成隨機(jī)數(shù)字,按1:1比例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組33例。觀察組中男 18例,女 15例;年齡 18～65歲,平均年齡（47±9）歲;平均病程（14.96±8.40）d。對(duì)照組中男 18例,女15例;年齡19～63歲,平均年齡（47±9）歲;平均病程（15.06±8.63）d。兩組患者年齡、性別與病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新發(fā)布的《腰椎間盤突出癥診療指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);中醫(yī)學(xué)辨證依照中醫(yī)藥管理局1994年制定頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中腰痛證候的血瘀證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①完全符合上述腰椎間盤突出癥的西醫(yī)學(xué)診斷及腰痛的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡 18～65歲;③發(fā)病時(shí)間≤30 d;④未曾經(jīng)過(guò)手術(shù)治療者;⑤治療前愿意簽署知情同意書并積極配合者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①具備明確LDH手術(shù)指征者;②脊柱腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤、梨狀肌綜合征、盆腔疾病、重度下肢靜脈曲張、腰椎結(jié)核等疾病者;③腰腿局部皮膚有疤痕、破潰、或感染者;④合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、重度肝腎功能異常、中重度貧血、凝血機(jī)制障礙性疾病及中重度精神疾病者;⑤妊娠期者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用普通針刺治療。治則為疏通經(jīng)絡(luò),榮筋壯骨。以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)穴為主。取腰夾脊、腎俞、命門、大腸俞、秩邊、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、委中、承山、丘墟、阿是穴、膈俞、次髎、后溪、太溪?；颊呷「┡P位,在穴位皮膚行常規(guī)消毒,使用一次性無(wú)菌毫針進(jìn)針。腰夾脊、阿是穴、大腸俞,直刺25～40 mm;秩邊,直刺 40～75 mm;次髎、委中,直刺 25～40 mm;風(fēng)市、承山,直刺25～50 mm;以上穴位施以提插瀉法。命門向上斜刺 15～25 mm,膈俞向外斜刺 15～25 mm,施以捻轉(zhuǎn)瀉法。腎俞、太溪,直刺 15～25 mm,施以提插補(bǔ)法。后溪,直刺 15 mm,施以平補(bǔ)平瀉。針刺得氣后,留針時(shí)間為30 min。每日1次,6次為1個(gè)療程,休息1 d,連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加刺血法治療以活血化瘀,消腫止痛。取腰俞、環(huán)跳、委中、丘墟。采用一次性無(wú)菌中號(hào)三棱針（蘇州華佗醫(yī)療用品廠有限公司）。首先用橡皮管結(jié)扎患肢大腿部,3 min后松開,接著用75%乙醇棉球消毒穴位皮膚,三棱針斜刺委中、丘墟穴附近脹滿的血絡(luò)即淺表靜脈,腰俞、環(huán)跳穴直刺出血。待出血自然停止后,再拔真空罐,留罐時(shí)間為5 min;總出血量以50～100 mL為宜。最后用無(wú)菌紗布擦拭穴位周圍血液,碘伏消毒,敷貼針孔。每周治療1次,1次為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腰部及患側(cè)下肢疼痛程度及腰腿功能障礙評(píng)估

Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dysfunction index, ODI）[8],由疼痛與出行等9個(gè)問(wèn)題,一個(gè)問(wèn)題又被分成6個(gè)級(jí)別,總共分值是45分,疼痛及功能障礙越重相應(yīng)的分值越高。JOA（Japanese Orthopedic Association）腰痛評(píng)分[9],由主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能4個(gè)部分組成,分值為0～29分,總分越低表明疼痛程度及腰腿功能障礙越明顯。

3.1.2 肌電圖檢查

興奮的神經(jīng)肌肉出現(xiàn)的機(jī)體生物電變化,用神經(jīng)肌電儀加以引導(dǎo)并且放大即是肌電圖[10]。在LDH發(fā)病中,腰骶神經(jīng)受損時(shí)生物電電位異常,脛神經(jīng)與腓神經(jīng)F波潛伏期延長(zhǎng),傳導(dǎo)速度降低。于治療前后檢測(cè)（KEYPOIN神經(jīng)肌電檢測(cè)儀,丹麥）脛神經(jīng)與腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度。

3.1.3 血清炎性因子檢測(cè)

炎性因子擁有炎癥介質(zhì)的功能,其含量高低為推斷機(jī)體免疫狀態(tài)的一個(gè)重要衡量指標(biāo)[11]。治療前后檢測(cè)（化學(xué)發(fā)光法）患者血清腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor, TNF）-α、白介素（interleukin,IL）-1β及 IL-6 水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[7]擬定。

治愈:患肢直腿抬高試驗(yàn)大于等于 70°,腰腿疼痛麻木癥狀消失,平時(shí)工作可以完全恢復(fù)。

顯效:患肢直腿抬高試驗(yàn)小于 70°但是大于等于50°,腰腿疼痛麻木癥狀顯著減輕,工作影響甚小。

好轉(zhuǎn):患肢直腿抬高試驗(yàn)小于 50°,腰腿疼痛麻木減輕,影響平時(shí)的工作。

未愈:癥狀體征無(wú)改善,無(wú)法正常工作。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次試驗(yàn)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn),組間行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后ODI及JOA腰痛評(píng)分比較

治療前,兩組患者 ODI及 JOA腰痛評(píng)分比較（P＞0.05）。治療2周后,組內(nèi)比較,兩組ODI評(píng)分較治療前均明顯降低（P＜0.05）,JOA腰痛評(píng)分較治療前均顯著升高（P＜0.05）;組間比較,觀察組ODI及JOA腰痛評(píng)分比對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后ODI及JOA腰痛評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后ODI及JOA腰痛評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) ODI評(píng)分 JOA腰痛評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 33 31.51±1.54 10.42±1.601） 10.00±1.32 25.96±1.331）對(duì)照組 33 31.36±1.49 11.51±1.521） 9.81±1.37 24.75±1.561）t - 0.405 -2.836 0.546 3.390 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.2 兩組治療前后脛神經(jīng)與腓總神經(jīng) F波傳導(dǎo)速度比較

治療前,兩組患者脛神經(jīng)與腓神經(jīng) F波傳導(dǎo)速度比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組脛神經(jīng)與腓神經(jīng) F波傳導(dǎo)速度較治療前均顯著升高（P＜0.05）;觀察組脛神經(jīng)與腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度比較 (±s, m/s)

表2 兩組治療前后脛神經(jīng)與腓總神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度比較 (±s, m/s)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 脛神經(jīng) 腓神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 33 18.56±2.53 34.16±3.231） 22.15±1.92 36.18±3.111）對(duì)照組 33 18.49±2.50 26.04±3.211） 22.10±1.95 29.00±3.261）t - 0.115 10.23 0.106 9.158 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較

治療前,兩組患者血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組血清TNF-α、IL-1β及 IL-6水平較治療前明顯降低（P＜0.05）,且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較 (±s, pg/mL)

表3 兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) TNF-α IL-1β IL-6治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 33 15.47±1.54 5.71±0.721） 6.61±0.77 2.50±0.271） 7.67±0.77 3.52±0.281）對(duì)照組 33 15.49±1.59 7.26±0.791） 6.94±0.78 4.47±0.391） 7.94±0.80 5.51±0.291）t - -0.049 -8.24 -1.71 -23.57 -1.39 -27.84 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（Z＝-2.242,P＝0.015＜0.05）。詳見表 4。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

腰椎間盤突出癥（LDH）急性發(fā)病在骨傷科門診及住院患者中最為常見,發(fā)病的根本原因是腰椎間盤退變,突出的髓核機(jī)械性壓迫神經(jīng)為其主要病機(jī),常在負(fù)重或者轉(zhuǎn)腰時(shí)發(fā)生。急性期患者腰腿功能障礙明顯且疼痛劇烈,保守治療患者容易接受,系統(tǒng)且正規(guī)的以針灸為主的保守治療,90%以上的患者可以獲得滿意療效。

LDH屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”等范疇,臨床上血瘀型腰痛最為常見,《丹溪心法·腰痛》指出:“腰痛主瘀血?！蹦I氣虧虛是腰痛發(fā)病的根本原因,經(jīng)脈瘀阻是腰痛發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。LDH保守治療過(guò)程中,針刺優(yōu)勢(shì)突出[12];不過(guò)普通針刺治療急性 LDH改善癥狀較慢,療程較長(zhǎng),而刺血療法特別適合于LDH急性期[13]。筆者根據(jù)血瘀型腰痛的病因病機(jī),遵循瀉實(shí)補(bǔ)虛、標(biāo)本兼治的原則,既注重活血化瘀、消腫止痛治其標(biāo),又不失補(bǔ)益肝腎、壯筋榮骨治其本。調(diào)氣是毫針的優(yōu)勢(shì),調(diào)血是三棱針的長(zhǎng)處,兩者聯(lián)合,相得益彰。

本次研究普通針刺以局部取穴、循經(jīng)取穴、辨證取穴為主,符合“經(jīng)脈所通,主治所及”“以通為補(bǔ),以通為瀉”的針灸學(xué)理論。普通針刺可以抑制炎癥過(guò)程中增強(qiáng)的血管通透性,炎癥滲出液得以減少,同時(shí)改善炎癥局部的淋巴及微循環(huán),減輕炎癥水腫。研究[14-15]發(fā)現(xiàn),針灸可緩解患部腰腿部肌肉肌腱攣縮僵硬狀態(tài),可以減輕無(wú)菌性炎癥的刺激,從而減輕或者祛除疼痛;能夠提高患部微循環(huán)血流量與減少微循環(huán)血流阻力。

現(xiàn)代刺血流派的代表人物王秀珍刺血法的特點(diǎn)主要有,第一,刺絡(luò)放血最突出的作用是止痛,治療新傷肢體腫痛效果甚佳,有顯著的活血化瘀作用;第二,熟練地掌握刺血技術(shù),準(zhǔn)確快速進(jìn)針,三棱針尖須求“中營(yíng)”,即針刺深淺要恰到好處;第三,選穴主要是穴位處及穴位周圍瘀阻明顯的“血絡(luò)”,取穴少而精;第四,對(duì)于新病較重、血實(shí)的患者,出血量宜多一些,一次總計(jì)最大出血量不要超過(guò)200 mL。王秀珍刺血法有操作簡(jiǎn)便,療效顯著,見效迅速,止痛突出的特點(diǎn)。

本次試驗(yàn)刺血選取腰俞、環(huán)跳、委中、丘墟4穴。腰俞,為腰之輸氣處,《甲乙經(jīng)》記載:“腰以下至足清不仁,不可以坐起,尻不舉,腰俞主之?！杯h(huán)跳,穴居髀樞,髀樞之骨如環(huán),《肘后救急歌》:“腰腿疼痛十年春,應(yīng)針環(huán)跳便惺惺?！蔽?別名血郄,《肘后救急歌》:“更有委中之一穴,腰痛諸疾任君攻?！鼻鹦?《靈光賦》:“髀樞腳痛瀉丘墟。”刺血意在疏通經(jīng)絡(luò),流暢血行,祛除瘀滯。王秀珍指出:“刺絡(luò)放血療法為傳統(tǒng)針灸學(xué)中獨(dú)特的刺灸方法之一,它的特征為療效迅速,操作簡(jiǎn)便,往往立起沉疴,頓消痼疾,收到意想不到的奇效。有止痛消腫、活血化瘀等作用,可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血?！鄙畹猛跣阏湔?zhèn)鞯泥嵟遽t(yī)師研究顯示,刺血可以調(diào)節(jié)腰椎間盤的血液循環(huán),血行調(diào)暢能夠抗炎消腫止痛,緩解肌肉痙攣,解除神經(jīng)壓迫,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。王秀珍的女兒王崢研究[17]表明,刺血療法是恢復(fù)局部神經(jīng)-血管-體液調(diào)控功能最直接和最簡(jiǎn)捷的方法,使患部血液循環(huán)的紊亂恢復(fù)到正常狀態(tài)。

觀察組治療后ODI評(píng)分及JOA腰痛評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,可知觀察組減輕腰腿疼痛程度及改善腰腿功能障礙更加明顯,顯著提高了患者的生活質(zhì)量。刺血直接放出絡(luò)脈中瘀阻之血,可以直接降低患病部位的炎癥介質(zhì),能夠調(diào)節(jié)淺表靜脈的血管壁舒縮狀態(tài),改善血液微循環(huán),從而取得更佳的臨床療效。與姜慧晶等[18]的研究結(jié)果一致。肌電圖可以幫助診斷LDH,并且能夠推斷受損神經(jīng)的節(jié)段與肌肉痙攣狀態(tài),還可以用于判斷神經(jīng)肌肉的康復(fù)情況。治療后兩組患者脛神經(jīng)與腓神經(jīng) F波傳導(dǎo)速度較治療前均顯著升高,脛神經(jīng)與腓神經(jīng) F波傳導(dǎo)速度比對(duì)照組均更優(yōu),與習(xí)世琴等[19]觀察結(jié)果可以相互驗(yàn)證。說(shuō)明刺血療法聯(lián)合針刺可以緩解處于緊張狀態(tài)的腰部及下肢肌肉痙攣,促進(jìn)受阻的脛神經(jīng)、腓神經(jīng)生物電信號(hào)的擴(kuò)散與傳導(dǎo)。LDH出現(xiàn)的腰腿疼痛麻木為炎性因子TNF-α、IL-1β及IL-6等刺激竇椎神經(jīng)或者神經(jīng)根所引起的不適癥狀[20]。治療后兩組血清TNF-α、IL-1β及IL-6水平較治療前均明顯降低,且血清炎性因子含量比對(duì)照組降低更加明顯;和黃海等[21]的臨床觀察結(jié)果一致。提示刺血療法聯(lián)合針刺可以明顯減輕炎性因子介導(dǎo)的神經(jīng)受壓所致的炎癥反應(yīng)。本次研究結(jié)果顯示觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明刺血療法聯(lián)合針刺治療血瘀型急性 LDH明顯優(yōu)于普通針刺,提高了臨床療效,與徐盧勇[22]研究相符。

綜上所述,刺血療法聯(lián)合針刺治療血瘀型急性LDH可以明顯緩解腰腿疼痛,恢復(fù)腰腿功能,提高臨床療效,顯著優(yōu)于單純普通針刺治療;提高了急性LDH患者脛神經(jīng)、腓神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度,促進(jìn)患者受損神經(jīng)的修復(fù);降低急性LDH患者血清炎性因子水平。