孫晨，李幸林，陳奕兆

(1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510006； 2.佛山市南海區(qū)婦幼保健院，廣東 佛山 528200)

委中穴是人體的一個重要穴位，又名郄中、委中央、腘中、血郄等。該穴位于膝后側(cè)，腘橫紋中央，為膀胱經(jīng)之合穴及下合穴，是臨床治療腰背部及下肢關節(jié)病變的常用穴位。廣州中醫(yī)藥大學彭旭明教授創(chuàng)立的彭氏分筋推拿手法常取此穴作為施術點，但其所取委中穴的位置為腘橫紋中央偏內(nèi)、偏下各1寸處，命名為“委中下”。彭旭明教授認為在此處施行手法，更易使患者產(chǎn)生循經(jīng)感傳效應。本文就彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位依據(jù)及優(yōu)勢進行了探討，以期能為中醫(yī)推拿手法治療腰背部及下肢關節(jié)病變提供借鑒。

1 委中穴的概述

1.1 委中穴的傳統(tǒng)定位《靈樞·本輸》最早描述了委中穴的定位，即“膀胱入于委中，委中，腘中央為合，委而取之”?！夺樉募滓医?jīng)》對委中穴的定位為“在腘中央橫紋中動脈”[1]?！夺樉拇蟪伞分袆t記載“委中腘中央約紋動脈陷中……在腘中央兩筋間約紋內(nèi)，動脈應手”[2]。此處將委中穴與腘中央腘動脈搏動處相聯(lián)系?！督?jīng)穴部位》(GB 12346—1990)[3]將其定位為在腘橫紋中點，股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱的中間。其后修訂的《腧穴名稱與定位》(GB/T 12346—2006)[4]將其定位為在膝后區(qū)，腘橫紋中點。可見，將委中穴定位于腘橫紋中央最為普遍，而將委中穴定位于腘動脈搏動處的描述并不清晰。在膝關節(jié)MRI上可以觀察到，腘動脈在腘橫紋水平面處即股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱中點偏外側(cè)的位置，其淺層有脛神經(jīng)伴行[5]。另有研究[6-9]表明，最適合針刺委中穴的位置應為在腘橫紋上方股二頭肌肌腱內(nèi)緣與半腱肌肌腱外緣連線的中點外側(cè)約0.5 cm處，最宜針刺深度0.5～1.0寸，此時更易刺中脛神經(jīng)，且易產(chǎn)生循經(jīng)得氣感。

1.2 委中穴處的解剖結(jié)構(gòu)委中穴處的解剖結(jié)構(gòu)，即腘窩處解剖結(jié)構(gòu)。腘窩為膝后區(qū)的菱形凹陷，其外上界為股二頭肌肌腱，內(nèi)上界為半腱肌、半膜肌、股薄肌和部分大收肌，內(nèi)下和外下界分別為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭。腘窩的內(nèi)容物由淺至深為脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動脈、血管周圍的腘深淋巴結(jié)以及沿股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)緣行向外下方的腓總神經(jīng)。腘筋膜向深部走行包繞腘動脈、腘靜脈與脛神經(jīng)，形成血管神經(jīng)鞘。

1.3 委中穴的功效委中穴為足太陽膀胱經(jīng)之合穴。對于委中穴的作用，《四總穴歌》載有“腰背委中求”，意思是腰背部的疾病，治療時首先應考慮到委中穴。《靈樞》中對于膀胱經(jīng)的循行記載為：“膀胱足太陽之脈……挾脊抵腰中，入循膂，絡腎屬膀胱；其支者，從腰中下挾脊貫臀，入腘中；其支者……挾脊內(nèi)，過髀樞，循髆外后，從廉下合腘中……”可見，腰背部及腘窩處均是膀胱經(jīng)循行所經(jīng)之處。“經(jīng)脈所過，主治所及”，委中穴作為足太陽經(jīng)的合穴，同時也是膀胱經(jīng)腰背第一側(cè)線及第二側(cè)線向下走行交匯之處，因此刺激此穴位對腰背部疾病有很好的療效[10]。此穴是中醫(yī)針灸治療疾病常用的一個穴位。目前，臨床上常采用針刺委中穴治療腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛及腰痛[11]。中醫(yī)學認為，委中穴具有活血散瘀、舒筋通絡、清熱解毒等功效。現(xiàn)代研究認為，針刺委中穴可提高腰背部溫度、促進腰部血液循環(huán)及減輕炎癥反應[12-13]，同時還可促進突出椎間盤的自我修復[14-15]。

2 “委中下”的定位

彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的定位為腘橫紋中央偏內(nèi)、偏下各1寸處，即膝后區(qū)，腘橫紋中央股二頭肌肌腱與半腱肌肌腱中間偏內(nèi)、偏下各1寸處，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間。彭旭明教授將此處命名為“委中下”。

3 “委中下”的定位依據(jù)

3.1 經(jīng)脈循行理論足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循行，在腘窩以下的路線為“從后廉下合腘中，以下貫腨內(nèi)”。足太陽經(jīng)筋的循行，在腘窩處的路線為“其別者，結(jié)于腨內(nèi)，上腘中內(nèi)廉，與腘中并”。腨，為腓腸??；腨內(nèi)，為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間?！拔邢隆钡亩ㄎ徽挥陔枘c肌內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭之間，即膀胱經(jīng)經(jīng)脈與經(jīng)筋的循行路線上?！拔邢隆彪m與委中穴體表取穴不相同，但兩者深至皮下，所作用部位基本一致。彭教授的取穴位置既考慮了臨床操作的可行性，又不脫離傳統(tǒng)經(jīng)穴的定位范圍。

3.2 現(xiàn)代解剖學理論目前有關委中穴的定位研究多圍繞脛神經(jīng)、腘動脈及腘靜脈的所在位置而開展。針刺委中穴時應避開腘動脈，而以刺中脛神經(jīng)為佳。在施行推拿手法時可更多考慮如何有效刺激脛神經(jīng)，無需避開腘動脈、腘靜脈。“委中下”的體表位置雖與傳統(tǒng)委中穴的體表定位不同，但彭氏分筋推拿手法可推動皮下組織，將原本并不在一條線性排列的組織結(jié)構(gòu)，重新歸納為一條線性通路，即推動腘窩深筋膜，擠壓腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉與肌腱移行處，刺激腓腸肌內(nèi)側(cè)頭皮支，直至壓迫深層脛神經(jīng)、腘動脈和腘靜脈，產(chǎn)生與針刺委中穴相同的循經(jīng)感傳效應。

3.3 肌筋膜理論足太陽經(jīng)筋與肌筋膜理論中的后表線在循行線所經(jīng)過的解剖部位有很多部位相重合[16]。彭氏分筋推拿手法所取“委中下”處于肌筋膜理論中后表線的循行線上。肌筋膜理論強調(diào)，通過調(diào)整包繞相關肌肉、韌帶及軟組織的筋膜的層次與方向，可以改善整體結(jié)構(gòu)與運動功能，而且通過推拿手法可促進肌筋膜的修復等[17]。這與彭旭明教授對傳統(tǒng)委中穴運用的理念和方法相同。

4 “委中下”的定位優(yōu)勢

4.1 無需避開腘動靜脈和脛神經(jīng)臨床上針刺委中穴以刺中脛神經(jīng)為佳，但往往需要避開腘動脈、腘靜脈等生理結(jié)構(gòu)。因脛神經(jīng)與腘動脈、腘靜脈一起被包裹于血管神經(jīng)鞘中，若操作不當易刺破腘動脈而致下肢筋膜間室綜合征[18]，甚至形成腘窩假性動脈瘤及腘動靜脈瘺[19]。因此，針刺委中穴時通常在腘橫紋中央、腘動脈旁進針，以避免行針時損傷血管。而彭氏分筋推拿手法的施術點位于體表，通過調(diào)節(jié)肌肉激活模式而恢復力學平衡[20-21]，且滲透于皮下組織的力為鈍性力，對腘動靜脈、脛神經(jīng)等并不會造成穿刺性損傷，因此推拿“委中下”時無需避開腘動脈和脛神經(jīng)。

4.2 提高推拿手法的滲透力對膝關節(jié)后方施行推拿手法時，患者常取俯臥位、雙下肢伸直，此時原髕韌帶周圍的髕下脂肪墊進入關節(jié)間隙，可以限制膝關節(jié)的過度運動，減少摩擦與震蕩[22]。同時髕骨只有下極與股骨直接接觸，其余部分則貼合于柔軟的股前脂肪墊及股四頭肌脂肪墊，擁有極大的活動度。因此，對患者膝關節(jié)后方施行推拿手法時，手法對膝部產(chǎn)生的作用力大部分會被股前脂肪墊、股四頭肌脂肪墊及髕骨周圍松弛的組織結(jié)構(gòu)緩沖，患者不會產(chǎn)生明顯的不適感，也不會對膝前區(qū)造成損傷。但此體位下腘窩深筋膜被拉伸而處于緊張狀態(tài)，不利于手法力度滲透至筋膜下脛神經(jīng)處。傳統(tǒng)委中穴定位于腘窩正中、繃緊的腘筋膜下，在此處施行推拿手法時手法產(chǎn)生的大部分作用力會被腘筋膜緩沖，難以傳遞至筋膜下。而“委中下”定位于繃緊的腘筋膜外緣，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與肌肉移行部，在此處施行推拿手法時手法產(chǎn)生的作用力不會被腘筋膜緩沖，可以提高推拿手法的滲透力。位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱與肌肉移行部的高爾基腱器官對張力感受尤為明顯，其會通過脊髓反射使運動神經(jīng)元得到抑制，減少肌肉張力[23]。因此，于“委中下”施行推拿手法不會引起肌肉的過度緊張，可提高推拿手法滲透力。

4.3 產(chǎn)生更強烈的刺激感在腘橫紋中央偏內(nèi)、偏下各1寸處施行推拿手法會產(chǎn)生更強的刺激感，其原因可能與此處更易刺激到脛神經(jīng)，以及腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的結(jié)構(gòu)和功能不同有關。膝關節(jié)屈曲時，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭較外側(cè)頭能產(chǎn)生更大的肌電流；膝關節(jié)伸展時，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的抵抗可為膝關節(jié)提供穩(wěn)定作用[24]。劉宏升等[25]的研究結(jié)果顯示，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭中所含Ⅰ型肌纖維及Ⅱ型肌纖維的橫切面積均高于腓腸肌外側(cè)頭，其所含毛細血管及線粒體也均較腓腸肌外側(cè)頭高；并且腓腸肌內(nèi)側(cè)頭無明顯亞部化、無肌肉形態(tài)與神經(jīng)的獨立，其神經(jīng)呈單支主干型特點。因此，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭相較于外側(cè)頭在感覺及功能方面更偏向于一個整體，對外界的刺激更敏感。

5 小 結(jié)

推拿手法施術點定位的準確與否直接影響到手法治療的效果。中醫(yī)古籍中關于委中穴定位的記載大多過于簡單，而在現(xiàn)代取穴標準中對委中穴定位的描述也不夠規(guī)范。彭氏分筋推拿手法中所取“委中下”的體表定位雖與傳統(tǒng)委中穴不同，但從經(jīng)筋循行路線、現(xiàn)代解剖學及肌筋膜理論角度看，“委中下”與傳統(tǒng)委中穴所屬經(jīng)絡及施術部位的解剖結(jié)構(gòu)基本相同?！拔邢隆钡亩ㄎ桓子谑┬型颇檬址ê褪够颊弋a(chǎn)生循經(jīng)感傳效應，但其具體作用機理還有待進一步研究。