■ 徐紅芹 蔣 沁 曹國凡 姚 進 徐向忠 楊衛(wèi)華 王 蓓 郭 娜

1 ?？漆t(yī)聯(lián)體評價現(xiàn)狀和發(fā)展動態(tài)

醫(yī)聯(lián)體改革是引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容，是分級診療制度落實的重要突破口，因此成為各方關注的焦點[1]。目前，醫(yī)聯(lián)體建設已全面推開，三級醫(yī)院基本都參與了醫(yī)聯(lián)體建設[2]。但大醫(yī)院與小醫(yī)院間信息系統(tǒng)建設不完善，溝通與信息交流有限，未能形成一個緊密型組織。特色專科醫(yī)聯(lián)體不同于較成熟的區(qū)域性綜合醫(yī)聯(lián)體，可供參考的經(jīng)驗相對有限，需要醫(yī)聯(lián)體單位之間相互探索和磨合[3]。目前國內(nèi)以“縱向型”+“緊密型”+“?？菩汀贬t(yī)聯(lián)體建設為核心的分級診療體系的建設還處于深化醫(yī)改探索階段。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師408．6萬人，醫(yī)師隊伍建設雖然取得了明顯進展，但與人民群眾不斷增長的健康需求相比，還存在著一些不平衡、不充分的問題。尤其是?？漆t(yī)生缺乏，大部分集中在大城市，基層醫(yī)生的診斷能力有很大提升空間，導致了大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀。基層雖有大量醫(yī)療機構(gòu)，存在大量患者群體，但基層醫(yī)療同時存在“3個缺乏”的現(xiàn)象，造成巨大的向上轉(zhuǎn)診量。以眼科為例，大量的基層醫(yī)療機構(gòu)沒有設置眼科，缺乏眼科醫(yī)生，缺乏專業(yè)眼科設備。有的基層醫(yī)院眼科一直跟五官科捆綁在一起，但由于五官科醫(yī)生人力吃緊，而且現(xiàn)有醫(yī)生的強項更多體現(xiàn)在耳鼻喉領域，市民對眼科就醫(yī)的需求與醫(yī)院能提供的服務之間存在較大差距。

近年來，醫(yī)聯(lián)體研究越來越多，大部分文獻總結(jié)了現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體改革在治理、補償、運行和管理等方面存在的不足，并給出了政策建議，但通過實證研究評估醫(yī)聯(lián)體效果的文獻較少[4]?；谶@樣的背景下，本課題組所在醫(yī)院充分發(fā)揮三級甲等眼?？漆t(yī)院技術(shù)輻射帶動作用，作為省、市級基層特色科室孵化中心單位，從“合作模式”“人才培養(yǎng)”“信息化建設”“學科建設”4個方面入手，構(gòu)建3+2+1（三級醫(yī)院+二級醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務中心）區(qū)域聯(lián)動、眼病防治服務體系的縱向緊密型眼科醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟新模式，是推動分級診療制度落地的有效載體，是實現(xiàn)提升基層服務能力，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效下沉的重要舉措。本研究為患者提供科學、適宜、連續(xù)、高效的診療服務，對推動醫(yī)聯(lián)體建設具有重要意義。

2 多舉措探索醫(yī)聯(lián)體建設，打造特色眼?？坡?lián)盟

2.1 構(gòu)建新型?？漆t(yī)聯(lián)體聯(lián)盟合作模式

主體單位秉持“資源共享、優(yōu)勢互補、基層首診、分級診療、聯(lián)合醫(yī)療、上下幫扶、融合性發(fā)展、同質(zhì)化提升”原則，通過“院府合作”“院企合作”和“院院合作”形式，與不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，堅持隸屬關系不變、經(jīng)費撥款來源不變、單位體制性質(zhì)不變、工作任務不變、醫(yī)院人員身份不變，獨立經(jīng)營核算，構(gòu)建3+2+1（三級醫(yī)院+二級醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務中心）區(qū)域聯(lián)動的縱向緊密型眼科醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟新模式，目前已與103家不同級別的醫(yī)療機構(gòu)簽訂了醫(yī)聯(lián)體協(xié)議，形成了南京市乃至江蘇省最大的實體眼科?？漆t(yī)聯(lián)體聯(lián)盟。形成以聯(lián)盟主體單位為中心，以縣級醫(yī)院眼科為基礎紐帶，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的五官科/眼科為網(wǎng)底的眼病防治網(wǎng)絡體系。醫(yī)聯(lián)體間同時形成“我中有你，你中有我”的調(diào)配機制，實現(xiàn)“八個統(tǒng)一”，即行政、人才、業(yè)務、信息、藥品耗材采購供應、醫(yī)保結(jié)算、績效、后勤保障等8個方面的統(tǒng)一管理[5]。

2.2 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“師帶徒導師制”人才培養(yǎng)模式

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人員的招聘、培養(yǎng)和使用時進行統(tǒng)一管理和調(diào)配。對業(yè)務骨干給予平臺對接，細化專業(yè)，有目標、有計劃的實施“師帶徒導師制”培養(yǎng)模式。選送青年業(yè)務骨干到醫(yī)聯(lián)體主體單位進修學習，下派專家教授到基層進行專業(yè)授課、手術(shù)帶教、病例討論、教學查房，通過“手把手教”“面對面幫”“實操訓練”等形式實施“師帶徒導師制”，為提升基層常見疾病診療技術(shù)能力及服務能力培養(yǎng)出一批業(yè)務強、技術(shù)好的實用型人才。

2.3 構(gòu)建信息化合作模式

建立遠程信息合作、雙向轉(zhuǎn)診平臺，實行互聯(lián)互通，實行預約掛號、遠程會診、遠程教學培訓和患者轉(zhuǎn)診等信息先行功能，并在移動APP端實時呈現(xiàn)。

2.4 建立推進分級診療

通過設立雙向轉(zhuǎn)診辦公室和轉(zhuǎn)診綠色通道，助推“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療就醫(yī)模式有效落實。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立眼健康電子檔案，連續(xù)記錄，持續(xù)追蹤管理。主體單位將作為分布急危重癥、疑難雜癥患者建議轉(zhuǎn)診的首選醫(yī)院，并開辟快速通道，為轉(zhuǎn)診患者提供方便；主體單位將進入康復期的患者轉(zhuǎn)至基層進行康復治療。

2.5 打造省、市級基層特色科室示范點

主體單位作為國家級臨床重點?？平ㄔO單位，也是省、市級眼科特色科室孵化中心單位，以11個亞專科為龍頭，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同一疾病實行“統(tǒng)一診斷標準，統(tǒng)一治療規(guī)程，統(tǒng)一臨床路徑，統(tǒng)一服務管理”，同時結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務特點，統(tǒng)一制定12項“精細化”分類培訓標準，量身定制培訓內(nèi)容。至少明確3個基層特色科室為孵化基地，重點孵化，打造樣板，孵化基地要覆蓋城鄉(xiāng)基層。要集中資源、集中力量、全力孵化基層特色科室典型示范，達到標準化、規(guī)范化、同質(zhì)化要求。同時通過定期召開省級、市級繼續(xù)教育培訓班，融入現(xiàn)場觀摩、實操訓練等方式，加快復制推廣，推動全省乃至全市基層特色科室建設高質(zhì)量發(fā)展。

2.6 建立科研、教學、護理全方位合作

雙方在科研、教學、護理、繼續(xù)教育等方面開展全方位合作，主體單位通過培訓、授課、研究生培養(yǎng)、聯(lián)合申報課題、科研指導等方式提高醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟單位的科研、教學、護理水平；舉辦省級醫(yī)學繼續(xù)教育項目。具體實踐見圖1。

圖1 構(gòu)建多元化縱向緊密型眼?？漆t(yī)聯(lián)體實踐

3 互聯(lián)互通共享機制，夯實分級診療

主體單位作為牽頭醫(yī)院，充分發(fā)揮專科優(yōu)勢，實行學科建設、臨床、科研和技術(shù)應用等資源共享，并在資金使用、人才推薦與培養(yǎng)、設備應用等方面為醫(yī)聯(lián)體成員單位提供幫助。

3.1 同質(zhì)化診療聯(lián)合體

作為三級甲等眼科?？漆t(yī)院利用技術(shù)優(yōu)勢資源，通過多元化合作模式與不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)聯(lián)體，聯(lián)合體內(nèi)同一疾病制定相同的診斷標準與統(tǒng)一的診療方案，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，通過資源整合，達到雙向轉(zhuǎn)診的高效化。

3.2 三級眼病防治網(wǎng)絡建設

在完成醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建、遠程診斷的基礎上，推動以主體單位為中心，以縣級醫(yī)院眼科為基礎紐帶，以社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的五官科/眼科為網(wǎng)底的分工明確、覆蓋廣泛、資源共享、互聯(lián)智慧、服務同質(zhì)、便民惠民的分級診療服務體系的建立。它的建立有利于醫(yī)療資源的優(yōu)化整合，通過醫(yī)聯(lián)體的建設切實將一部分患者留在基層，進而形成合理有序的就醫(yī)格局[6]。

3.3 遠程信息合作平臺

目前醫(yī)院與南京市衛(wèi)生信息中心共建“眼健康大數(shù)據(jù)平臺”，該平臺目前已能實現(xiàn)與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)互聯(lián)。在此基礎上，將進一步完善其與PACS系統(tǒng)（影像歸檔和管理系統(tǒng)）的兼容，最終實現(xiàn)遠程病歷提取、圖像傳輸、明確診斷，患者轉(zhuǎn)診通過移動端呈現(xiàn)實時動態(tài)。

3.4 建立永久眼健康檔案

建立群眾自首診開始的眼病防治檔案，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)分工合作，形成合力，對其眼健康狀況進行長期追蹤觀察，并由眼科醫(yī)生提供眼病防治專業(yè)指導，推動全民眼健康工作。

3.5 夯實分級診療制度

通過雙向轉(zhuǎn)診一方面有助于核心醫(yī)院分流病情穩(wěn)定的慢性患者，以減輕其負擔，縮短平均住院日，提高運行效率；另一方面有助于醫(yī)聯(lián)體聯(lián)盟單位可以便捷、有效獲得三級醫(yī)院服務給患者帶來的吸引力，提高患者就診量，節(jié)約醫(yī)療成本，更有利于提升全省各級醫(yī)院尤其是縣級醫(yī)院眼科醫(yī)師的診療水平，有力地緩解了群眾“看病難、看病遠”的問題。

4 進一步持續(xù)深化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)涵建設，提升基層服務能力

醫(yī)聯(lián)體建設的意義不僅在于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力，也要充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的資源優(yōu)勢和技術(shù)優(yōu)勢，更重要的在于不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作關系，方便群眾就醫(yī)，逐步解決目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足和分布不合理等問題[7]。因經(jīng)過多年的探索與實踐，特色眼?？漆t(yī)聯(lián)體工作模式充分發(fā)揮了主體單位專科技術(shù)優(yōu)勢。初步實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務質(zhì)量的同質(zhì)化，在促進疾病分級診療、規(guī)范專科疾病診療標準、推動學科發(fā)展等方面發(fā)揮了積極的作用，節(jié)約了社會醫(yī)療成本，得到了醫(yī)院、醫(yī)護人員以及患者的支持，實踐效果顯著。此外，?？崎g的對接是任何一種醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)間未來合作的立足點，縱向緊密型?？漆t(yī)聯(lián)體的建設經(jīng)驗對其他類型醫(yī)聯(lián)體亦有重要的參考意義。但在實施過程中，?？漆t(yī)聯(lián)體的發(fā)展仍然面臨著諸多問題和挑戰(zhàn)。

4.1 建設以分級診療為目的，探索出一種新的醫(yī)療資源整合實踐途徑

目前，由于?？漆t(yī)聯(lián)體的發(fā)展不夠成熟，其整體運行過程遇到不少問題，從而影響分級診療效果的實現(xiàn)。本研究通過構(gòu)建多元化縱向緊密型眼?？漆t(yī)聯(lián)體，觀察醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)同一疾病統(tǒng)一診斷標準，使用共同的診療指南。最終爭取在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同疾病及同一疾病不同階段進行分工合作，差異化診療，探索分級診療新模式。

4.2 以遠程診斷系統(tǒng)為手段，實現(xiàn)實時診斷，同步治療

以眼?？漆t(yī)院與市衛(wèi)生信息中心平臺共建的眼健康大數(shù)據(jù)平臺的構(gòu)建和應用項目為基礎，以信息化、網(wǎng)絡化醫(yī)療協(xié)作為突破口，搭建“眼?？七h程分級診療”協(xié)同平臺，全面建立以信息互聯(lián)互通為基礎，以信息系統(tǒng)互聯(lián)互通為支撐，將我院與不同級別醫(yī)療機構(gòu)間HIS、LIS、PACS、EMR等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)遠程醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、遠程教育、遠程手術(shù)指導、慢病管理、遠程教學等多項服務的電子化、平臺化，打破不同級別醫(yī)療機構(gòu)眼科之間信息互不連通的“孤島”現(xiàn)象[8]，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力。

4.3 提升醫(yī)療服務體系整體效能

從眼?？漆t(yī)療服務體系建設入手，嘗試推進不同層級醫(yī)療服務機構(gòu)之間展開分工協(xié)作。在眼?？七h程分級診療協(xié)同平臺基礎上實現(xiàn)智能轉(zhuǎn)化：出院患者信息自動下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)實時感知區(qū)域內(nèi)所有的出院患者，并主動隨訪，實現(xiàn)智慧、高效的健康管理，并在移動端應用上呈現(xiàn)。

4.4 扎實推進孵化基地建設工作

制定孵化中心工作計劃，詳細列出年度目標任務及推進任務落實的序時進度，明確孵化基層機構(gòu)數(shù)量、孵化病種及技術(shù)項目，及其醫(yī)務人員進修帶教、培訓會議、編制教學培訓大綱等安排。

4.5 建立績效評價體系

對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)運行情況、師帶徒導師制進行量化評估，可以有效指導醫(yī)聯(lián)體開展工作，激發(fā)工作人員動力，為管理部門更好地了解醫(yī)聯(lián)體現(xiàn)狀和推進相關工作提供依據(jù)。