■ 李 芳 安 娜

1 引言

為解決醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)分布不均衡問題，我國積極實(shí)施醫(yī)療改革，推行分級診療制度。2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作全面展開并得以更一步推進(jìn)。2020年7月9日，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》，表明我國醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)進(jìn)入更加規(guī)范化管理進(jìn)程。國家衛(wèi)生健康委明確指出加快推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，并將醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)作為構(gòu)建分級診療制度的重要抓手。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了很大的工作成效，但現(xiàn)階段來看仍有待進(jìn)一步完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部合作動(dòng)力不足、轉(zhuǎn)診不及時(shí)、信息不對稱及資源浪費(fèi)明顯等問題存在。

現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈中對信息不對稱研究多偏重于綜合醫(yī)院與患者之間的研究[1-6]，綜合醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的研究較少且僅考慮政府激勵(lì)機(jī)制研究。本文在此基礎(chǔ)上考慮政府和社區(qū)醫(yī)院兩個(gè)委托人的激勵(lì)機(jī)制研究，同時(shí)探究了在合作服務(wù)努力水平和合作服務(wù)能力雙重信息不對稱情形下政府對綜合醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制研究。

2 問題描述與模型構(gòu)建

2.1 問題描述及參數(shù)定義

本文考慮醫(yī)聯(lián)體模式下，由政府（G）、綜合醫(yī)院（H）、和社區(qū)醫(yī)院（L）組成醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，以社區(qū)醫(yī)院向綜合醫(yī)院積極尋求合作為前提，討論政府和社區(qū)醫(yī)院對綜合醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制問題的研究。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)委托代理關(guān)系概念，在該情境中，綜合醫(yī)院為代理人，政府和社區(qū)醫(yī)院為委托人，以此來構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的服務(wù)合作關(guān)系。本文設(shè)計(jì)了在單一信息不對稱下社區(qū)醫(yī)院和政府雙重激勵(lì)機(jī)制，以及雙重信息不對稱下政府激勵(lì)機(jī)制。αi為對綜合醫(yī)院的固定支付，βi是激勵(lì)強(qiáng)度。

2.2 基礎(chǔ)模型構(gòu)建與相關(guān)假設(shè)

假設(shè)1：綜合醫(yī)院為風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避性。

假設(shè)2：綜合醫(yī)院合作服務(wù)能力為k，且有界用k∈[k，k]，其概率密度函數(shù)為f(k)，分布函數(shù)記作F(k)。

假設(shè)3：綜合醫(yī)院的合作努力水平為qh，屬于私有信息，無法被外部觀測。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈上的總績效ω是qh與k的函數(shù)，ω=μhqh+ρhk+θ。

假設(shè)4：綜合醫(yī)院的合作服務(wù)努力成本c是關(guān)于qh與k的連續(xù)函數(shù)，c與qh呈二次函數(shù)關(guān)系[7]，滿足δc(qh)/δqh＞0，δ2c(qh)/δq2h＞0。由于qh與k是負(fù)相關(guān)關(guān)系，因此由函數(shù)c(qh，k)=Υq2h/2k來表示，Υ為單位服務(wù)努力成本系數(shù)。

假設(shè)5：綜合醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)成本表示為b=λh(β1+β2)2σ2/2。

綜上，政府、社區(qū)醫(yī)院、綜合醫(yī)院所得效益分別為 πh=α1+α2+(β1+β2)ω、πl(wèi)=α1+ (1-β1)ω、πg(shù)=-α2+(1-β2)ω。

根據(jù)以上問題描述可得，社區(qū)醫(yī)院、政府和綜合醫(yī)院的期望收益分別為：

3 兩種情形下激勵(lì)機(jī)制決策分析

3.1 單一信息不對稱情況下激勵(lì)機(jī)制決策分析

3.2 雙重信息不對稱情況下激勵(lì)機(jī)制決策分析

現(xiàn)階段為加快分級診療結(jié)構(gòu)建設(shè)，國家對醫(yī)院建設(shè)進(jìn)行適當(dāng)?shù)毓芸?，如禁止公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張、醫(yī)療收入重心放置調(diào)整在醫(yī)療服務(wù)性工作上等[8]。除此之外“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新型就醫(yī)模式迅速開展，因此大型醫(yī)院希望與社區(qū)醫(yī)院合作，依靠社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)方便、數(shù)量多等優(yōu)勢來服務(wù)更多的患者，以此來增加自身效益。針對綜合醫(yī)院合作服務(wù)能力參差不齊現(xiàn)象，政府需設(shè)計(jì)能夠有效篩選合適的綜合醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制。

考慮綜合醫(yī)院的合作服務(wù)努力水平和服務(wù)能力雙重信息不對稱情況下的激勵(lì)問題，目的在于設(shè)計(jì)激勵(lì)契約，挑選出服務(wù)能力符合要求的綜合醫(yī)院，同時(shí)激勵(lì)上級醫(yī)院付出較高的合作服務(wù)努力水平。政府處于供應(yīng)鏈上游但處于信息劣勢，在設(shè)計(jì)激勵(lì)契約時(shí)政府需要考慮兩個(gè)方面的因素：一是在契約簽訂前政府能夠有效識別高能力代理人（綜合醫(yī)院）；二是在合作階段激勵(lì)代理人，提高合作服務(wù)質(zhì)量投入，確保醫(yī)療服務(wù)水平。對于綜合醫(yī)院而言，需要評估自身實(shí)際能力，選擇合適的合作契約，以此來達(dá)成合作。

根據(jù)前文中激勵(lì)模型的分析，對于真實(shí)服務(wù)能力為k的綜合醫(yī)院，為了實(shí)現(xiàn)期望報(bào)酬最大化，其選擇的合作服務(wù)努力水平為因此綜合醫(yī)院的期望收益可以表示為：

若真實(shí)能力為k的綜合醫(yī)院選擇了為服務(wù)能力代理人設(shè)計(jì)的激勵(lì)契約，則實(shí)際的期望收益為：

因此，綜合醫(yī)院合作服務(wù)努力水平與合作服務(wù)能力雙重信息不對稱時(shí)的激勵(lì)模型為：

命題3：綜合醫(yī)院合作服務(wù)努力水平與合作服務(wù)能力信息不對稱時(shí)，綜合醫(yī)院的效益隨著其合作服務(wù)能力的提升而增加；證明：因此可見綜合醫(yī)院的效益隨著其合作服務(wù)能力的提升而增多。根據(jù)命題3可得：

結(jié)合命題2可知，雙重信息不對稱下的激勵(lì)機(jī)制仍具備逆向選擇中所擁有的“高端不扭曲”特性，即最優(yōu)合作服務(wù)能力者所得的激勵(lì)強(qiáng)度始終保持不變，可得命題4（在算例分析部分驗(yàn)證）。

命題4：與單一信息不對稱情形相比，雙重信息不對稱情形下，隨著綜合醫(yī)院合作服務(wù)能力的不斷降低，提供給它的激勵(lì)機(jī)制扭曲加劇，合作服務(wù)能力最高的綜合醫(yī)院激勵(lì)強(qiáng)度具有“高端不扭曲”特性。

3.3 契約的有效性及信息租金分析：

命題5：綜合醫(yī)院在合作服務(wù)努力水平與合作服務(wù)能力信息不對稱情形下，最優(yōu)激勵(lì)契約可有效促進(jìn)綜合醫(yī)院報(bào)告真實(shí)能力信息，進(jìn)而規(guī)避逆向選擇問題。

4 算例分析

參考相關(guān)文獻(xiàn)[9]參數(shù)設(shè)置，令μ=4，ρ=4，γ=3，λ=2，σ=4，ψh=1，F(xiàn)(k)=-k2/2+13k/4-11/4，f(k)=13/4-k，易驗(yàn)證滿足相關(guān)限制條件。

依據(jù)3．1部分政府單一激勵(lì)下、雙重激勵(lì)下與k的變化關(guān)系，并在相同參數(shù)下對比了兩種激勵(lì)機(jī)制對綜合醫(yī)院合作服務(wù)努力水平的激勵(lì)效果。

由圖1可知，從激勵(lì)效果來看，采取雙重激勵(lì)機(jī)制合作服務(wù)模式下的激勵(lì)效果更優(yōu)，綜合醫(yī)院的合作服務(wù)努力水平與單一激勵(lì)模式下相比有較為明顯的提升。

圖1 不同激勵(lì)機(jī)制的激勵(lì)效果對比圖

在共同委托模式下，政府和社區(qū)醫(yī)院共同參與對綜合醫(yī)院的激勵(lì)，政府采取這種激勵(lì)模式是否能減少對綜合醫(yī)院的激勵(lì)成本是值得關(guān)注的問題。由圖2可知，當(dāng)綜合醫(yī)院的合作服務(wù)能力k∈(1．3，1．5)時(shí)，政府對綜合醫(yī)院的單一激勵(lì)強(qiáng)度系數(shù)最大，即共同委托雙重激勵(lì)下的合作模式節(jié)約政府激勵(lì)成本。因此共同委托模式下的激勵(lì)機(jī)制效果更優(yōu)，即不僅提高了綜合醫(yī)院的合作服務(wù)努力水平，同時(shí)節(jié)約了政府的激勵(lì)成本，證明了雙重激勵(lì)機(jī)制的優(yōu)越性，命題2得以驗(yàn)證。

圖2 不同激勵(lì)機(jī)制下激勵(lì)強(qiáng)度變化關(guān)系圖

由圖3可見，兩種情形下，最優(yōu)合作服務(wù)努力均隨著服務(wù)能力的增強(qiáng)而提高，且雙重信息不對稱低于單一信息不對稱時(shí)的最優(yōu)合作服務(wù)努力水平。當(dāng)k=1．5時(shí)，有，表明最優(yōu)合作服務(wù)努力水平同呈現(xiàn)“高端不扭曲”特性。

圖3 服務(wù)能力與最優(yōu)合作服務(wù)努力水平的關(guān)系

圖4反映了兩種情形下服務(wù)能力與政府的激勵(lì)強(qiáng)度之間的關(guān)系，對于合作服務(wù)能力上限的綜合醫(yī)院，存在，最高合作服務(wù)能力的綜合醫(yī)院激勵(lì)強(qiáng)度才具有“高端不扭曲”特性，命題4得以驗(yàn)證。

圖4 服務(wù)能力對最優(yōu)激勵(lì)機(jī)制參數(shù)的影響

由圖5可知，單一非對稱信息下，綜合醫(yī)院的期望收益始終為ψh，雙重非對稱信息情形下，隨著綜合醫(yī)院合作服務(wù)能力的提升，其期望收益也隨之增加。兩種信息不對稱情形下，政府的效益始終高于綜合醫(yī)院的效益，即醫(yī)聯(lián)體下加強(qiáng)綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間的合作有利于產(chǎn)出更多的社會效益。為綜合醫(yī)院的信息租金，亦隨著綜合醫(yī)院的合作服務(wù)努力的增強(qiáng)而增高。同時(shí)△∏表示信息不對稱加劇降低了政府的期望收益。

圖5 服務(wù)能力對最優(yōu)期望收益、信息租金的影響

5 結(jié)語

依托委托代理理論，針對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院之間存在合作不緊密以及合作動(dòng)力不足等問題，設(shè)計(jì)了協(xié)調(diào)機(jī)制來激勵(lì)綜合醫(yī)院選擇合適的合作服務(wù)能力以及付出更高的合作服務(wù)努力。一方面是政府甄選出合適的綜合醫(yī)院并進(jìn)行激勵(lì)，另一方面是社區(qū)醫(yī)院與政府共同參與的雙重激勵(lì)機(jī)制。研究發(fā)現(xiàn)：（1）社區(qū)醫(yī)院和政府共同參與的激勵(lì)機(jī)制委托模式比單一激勵(lì)機(jī)制更具備優(yōu)越性，有利于節(jié)約政府激勵(lì)成本（即當(dāng)k在一定取值范圍內(nèi)，雙重激勵(lì)下政府激勵(lì)強(qiáng)度小于單一激勵(lì)下政府激勵(lì)強(qiáng)度），同時(shí)可以更高地提升綜合醫(yī)院的合作服務(wù)努力水平。（2）當(dāng)綜合醫(yī)院合作服務(wù)努力水平與服務(wù)能力信息均不對稱時(shí)，政府可以通過該激勵(lì)契約甄選出能力適宜的綜合醫(yī)院，最優(yōu)激勵(lì)契約下，不同合作服務(wù)能力的綜合醫(yī)院均沒有謊報(bào)的動(dòng)力，同時(shí)會主動(dòng)選擇較高的合作服務(wù)努力水平，具備“高端不扭曲”特性。

本文假設(shè)綜合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院為群體組成的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈系統(tǒng)，實(shí)際情況更為復(fù)雜。多級、多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈以及考慮患者行為對醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)鏈的影響等將是今后的研究方向。