■ 趙 莉 唐 菁 喬樂來 李東橋 賈秀萍

為解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以耗養(yǎng)醫(yī)”等醫(yī)療費(fèi)用不合理增長問題，湖南省2017年底前所有公立醫(yī)院藥品零加成，2019年12月31日起實(shí)施耗材零加成。本研究以湖南省某大型三甲醫(yī)院（Z醫(yī)院）為例，基于DRG分組后數(shù)據(jù)，采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度和灰色關(guān)聯(lián)分析，評價(jià)藥品零加成和耗材零加成前后患者住院次均費(fèi)用及其構(gòu)成費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化情況和關(guān)聯(lián)程度，對醫(yī)院DRG管理下醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)判，為緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)營管理、完善政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從Z醫(yī)院HIS系統(tǒng)中收集2016-2020年住院患者病案首頁信息建立數(shù)據(jù)庫，將5年病案首頁數(shù)據(jù)經(jīng)CNDRG分組平臺分組后，實(shí)際納入病例415 804例。按照CN-DRG患者分項(xiàng)費(fèi)用歸類方法，將通過病案首頁信息采集到的患者住院費(fèi)用歸為醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、管理費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用6類。將所有費(fèi)用以2020年數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療保健類居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）貼現(xiàn)。

1.2 研究方法

1．2．1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation，VSV）是指住院費(fèi)用中各費(fèi)用項(xiàng)目占比分別在藥品和耗材零加成實(shí)施前后期末和期初值之差，反映各費(fèi)用的變化方向和程度[1]。計(jì)算公式：VSV=xi1-xi0，其中，i＝1，2，…，5，代表費(fèi)用項(xiàng)目；0表示期初，1表示期末。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation，DSV）是指在某一政策評估期間內(nèi)各項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對值之和。DSV數(shù)值范圍為0～1，數(shù)值越大，說明期內(nèi)結(jié)構(gòu)變化程度越大[1]。計(jì)算公式：DSV=∑│xi1-xi0│。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（contribution rate of structure variation，CSV）為各費(fèi)用項(xiàng)目VSV的絕對值在DSV中所占的比重，反映各費(fèi)用的構(gòu)成比對總體費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)程度影響的大小[1]。計(jì)算公式：CSV=|VSV|/DSV×100%。

1．2．2 灰色關(guān)聯(lián)分析。由于醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)一定的灰色特性，灰色關(guān)聯(lián)分析可用于描述患者住院次均費(fèi)用和各費(fèi)用項(xiàng)目之間的強(qiáng)弱、大小以及次序。以住院次均費(fèi)用為母序列x0，醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用、管理費(fèi)用分別為子序列xi（i＝1，2，…，5，其分別代表各項(xiàng)費(fèi)用組成部分）構(gòu)建矩陣[2]。計(jì)算步驟：（1）計(jì)算各關(guān)鍵年份母序列與各子序列的絕對差形成絕對差矩陣，在絕對差矩陣中找到最小差a和最大值b。（2）計(jì)算各關(guān)鍵年份母序列與子序列的關(guān)聯(lián)系數(shù)，其中ρ是分辨系數(shù)，取0．5。（3）計(jì)算各序列，即指標(biāo)與總體的關(guān)聯(lián)程度。（4）關(guān)聯(lián)排序。根據(jù)關(guān)聯(lián)度的大小排序可以判斷構(gòu)成費(fèi)用的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 2016-2020年Z醫(yī)院患者住院費(fèi)用基本情況

2016-2020年Z醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用呈現(xiàn)先升后降趨勢，于2017年達(dá)到峰值，但總體呈現(xiàn)增加趨勢；5年間絕對增長量為358．53元，增長率為2．98%。各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用在5年間均波動(dòng)變化，醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)技費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用呈增加趨勢，耗材費(fèi)用略有增加，藥品費(fèi)用則呈下降趨勢；在變化幅度上，醫(yī)技費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用增長幅度較大（表1）。

表1 2016-2020年Z醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用與增長率

2.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析

2．2．1 住院次均費(fèi)用及其構(gòu)成。該院患者住院次均費(fèi)用在5年期間出現(xiàn)輕微變化，前4年略有增加，最后1年較前1年略有降低。各項(xiàng)構(gòu)成費(fèi)用情況見表2。

表2 2016-2020年Z醫(yī)院各項(xiàng)住院費(fèi)用占比（%）

2．2．2 住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況。在住院次均費(fèi)用中，5年間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為17．53%，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、絕對值及貢獻(xiàn)率最大的是醫(yī)技費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用和耗材費(fèi)用、藥品費(fèi)用次之；4項(xiàng)費(fèi)用累積貢獻(xiàn)率達(dá)92．79%，是Z醫(yī)院藥品和耗材零加成后影響患者住院費(fèi)用最大的項(xiàng)目。護(hù)理費(fèi)用和管理費(fèi)用累積貢獻(xiàn)率為7．21%。從各時(shí)間區(qū)間來看，取消藥品加成前后（2016-2018年），結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率最大的是耗材費(fèi)用；取消耗材加成前后（2018-2020年），結(jié)構(gòu)變動(dòng)度貢獻(xiàn)率最大的是醫(yī)技費(fèi)用，其次是醫(yī)療費(fèi)用，而藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用明顯降低（表3）。

表3 藥品耗材零加成前后住院次均費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況（%）

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析

對Z醫(yī)院藥品和耗材零加成政策實(shí)施前后的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行灰色關(guān)聯(lián)分析，藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用和醫(yī)技費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度始終排在前3位。藥品零加成后，與2016年相比，2018年藥品費(fèi)用對患者住院次均費(fèi)用的影響程度排名第1，但關(guān)聯(lián)度降低，由2016年的0．930 1降至2018年的0．851 0。取消耗材加成后，藥品費(fèi)用對住院患者次均費(fèi)用的影響程度降到第3位，而醫(yī)技費(fèi)用的關(guān)聯(lián)度接近1，成為關(guān)聯(lián)度排序第1的費(fèi)用項(xiàng)目，醫(yī)療費(fèi)用次之，關(guān)聯(lián)度為0．906 0，耗材費(fèi)用排第4位（表4）。

表4 藥品耗材零加成前后住院費(fèi)用灰色關(guān)聯(lián)度情況

3 討論

3.1 患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)優(yōu)化，政策取得明顯成效

研究結(jié)果顯示，藥品和耗材零加成政策實(shí)施后，患者住院次均費(fèi)用的年均增長率為5．32%，較以往明顯放緩，表明該政策對控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長起到了積極作用。通過關(guān)聯(lián)度分析發(fā)現(xiàn)，患者住院費(fèi)用構(gòu)成由藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用為主，變?yōu)橐葬t(yī)技費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用為主，反映醫(yī)生診療技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療費(fèi)用由2016年的19．72%增長至2020年的28．87%，符合國家藥品、耗材零加成改革“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的政策初衷，患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。

3.2 藥品和耗材使用管理仍需加強(qiáng)

本研究發(fā)現(xiàn)，2020年Z醫(yī)院藥占比為26．53%，略低于同年全國三級醫(yī)院平均水平，但還有較大提升空間，需進(jìn)一步管控。取消耗材加成后，Z醫(yī)院耗占比為21．94%，較取消前降低2．71%，但仍高于2020年全國三級醫(yī)院耗占比平均值，同樣需要進(jìn)一步加強(qiáng)管控。分析其原因，一方面可能與近年來新型醫(yī)用材料迅猛發(fā)展有關(guān)，另一方面也可能與以高值醫(yī)用耗材為主的衛(wèi)生材料的使用量增加有關(guān)[3]。該院為綜合性醫(yī)院，學(xué)科建設(shè)全、臨床科室多、規(guī)模相對較大，消耗的衛(wèi)生材料相對較多。尤其在分級診療政策背景下，以骨科、心臟內(nèi)科等為重點(diǎn)科室的三甲醫(yī)院將承擔(dān)更多高難度手術(shù)，使得耗材使用量增大。其他原因推測可能與患者自我健康意識提高，在高級別醫(yī)院就診時(shí)更傾向于選擇價(jià)格較高的衛(wèi)生材料有關(guān)。

3.3 醫(yī)技費(fèi)用增長明顯

藥品和耗材零加成后，從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析來看，住院次均費(fèi)用中醫(yī)技費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率呈正向變動(dòng)，占比持續(xù)提升；從灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果來看，2020年醫(yī)技費(fèi)用成為與次均費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最大的費(fèi)用項(xiàng)目，表明醫(yī)技費(fèi)用對次均費(fèi)用的影響程度最大。分析其原因可能與在取消藥品和耗材加成時(shí)缺乏對醫(yī)技檢查費(fèi)用的監(jiān)管有關(guān)。

4 建議

4.1 建立科學(xué)控費(fèi)評價(jià)指標(biāo)體系，進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)

控費(fèi)不應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的簡單費(fèi)用平移，而應(yīng)更關(guān)注服務(wù)質(zhì)量的提升和服務(wù)效率的提高，使醫(yī)生選擇更有成本效益的診療方式。就目前來看，DRG在控費(fèi)方面有獨(dú)特優(yōu)勢，建議醫(yī)院未來以DRG付費(fèi)的基本費(fèi)用作為控制標(biāo)準(zhǔn)，建立以關(guān)注藥品價(jià)格、藥占比、耗占比、高值耗材使用、基本藥物使用等多維度控制指標(biāo)體系，向注重質(zhì)量和價(jià)值的精細(xì)化控費(fèi)管理轉(zhuǎn)變，在降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)合理提高醫(yī)務(wù)人員診療技術(shù)相關(guān)收入，降低醫(yī)院管控成本，進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)。

4.2 探索藥品耗材動(dòng)態(tài)管控方法，促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展

藥品和耗材進(jìn)入醫(yī)院會給醫(yī)院帶來倉儲、運(yùn)輸、養(yǎng)護(hù)等成本，醫(yī)院在保持自身正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上，還要承擔(dān)公益責(zé)任、保障質(zhì)量安全，面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力。取消藥品和耗材加成迫使醫(yī)院考慮長遠(yuǎn)發(fā)展問題，從而大力引進(jìn)和發(fā)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，以提升醫(yī)療服務(wù)綜合實(shí)力。但大部分新技術(shù)的發(fā)展初期，藥占比和耗占比偏高，按照目前的管控方式，不利于新項(xiàng)目新技術(shù)的開展。所以，建議醫(yī)院通過設(shè)定新項(xiàng)目、新技術(shù)發(fā)展基金，與醫(yī)保局備案協(xié)商新項(xiàng)目試運(yùn)行階段藥品耗材動(dòng)態(tài)管控方法，以適當(dāng)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益，在不增加醫(yī)療費(fèi)用的前提下提高技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)程度較高項(xiàng)目的勞務(wù)價(jià)值，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[4]。

4.3 發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)和監(jiān)管作用，規(guī)范醫(yī)生診療行為

目前，國家推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。建議醫(yī)院內(nèi)部強(qiáng)化DRG管控，以DRG各項(xiàng)指標(biāo)和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立科與科、院與院之間對比標(biāo)準(zhǔn)，完善醫(yī)用耗材管理院科兩級核算方式；完善臨床路徑，建立各病組基本藥品和耗材使用庫，規(guī)范醫(yī)生診療行為，以達(dá)到合理使用藥品和耗材的目的。