王麗莉　 劉青松

摘要：慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為主要特征的常見(jiàn)小氣道損害疾病。它是一種發(fā)病率、致殘率及病死率都很高的疾病。近年來(lái)，其發(fā)病率仍然呈上升趨勢(shì)，成為第四位致死的常見(jiàn)疾病，給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢阻肺常并發(fā)全身缺氧，引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病。而氧療是極重度患者的一項(xiàng)非藥物治療，可以用來(lái)緩解急性發(fā)作時(shí)的呼吸困難等癥狀，從而提高患者生存率。

關(guān)鍵詞：慢阻肺;行經(jīng)鼻高流量氧療;討論

經(jīng)鼻高流量濕化氧療（high-flownasalcannulaoxygentherapy，HFNC）是一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度（21%～100%）、溫度（31～37℃）和濕度的高流量（8～80L/min）吸人氣體的治療方式。與常規(guī)氧療輸出的低流量氧氣方式相比，HFNC能提供符合或超過(guò)患者所需的吸氣峰流速，減少了吸氣時(shí)空氣的稀釋作用，使得吸人氧氣的濃度不會(huì)受到患者的呼吸頻率、吸氣流速、呼吸形態(tài)等因素的影響，為患者提供精確穩(wěn)定的吸氧濃度。那么HFNC是否適用于慢阻肺患者，能不能使患者獲益呢？我方觀點(diǎn)：慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療不一定獲益。

1.HFNC的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了它的使用受限性，盲目使用不一定獲益。

HFNC通過(guò)輸送高流速氣體的方式，可以維持一定水平的PEEP，維持肺泡開(kāi)放，有利于呼氣末肺泡復(fù)張和氣血交換。HFNC可以產(chǎn)生呼氣末正壓，有流量依賴性，且依賴患者是張口呼吸還是閉口呼吸。CorleyA團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，由于HFNC允許大量漏氣，所以患者若張口呼吸必然導(dǎo)致PEEP水平不穩(wěn)定。而且HFNC的治療目標(biāo)主要是關(guān)注于恒溫恒濕和提供相對(duì)精確的FiO而不是改善通氣與換氣功能。而DPH（動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣）和Peepi（內(nèi)源性呼氣末正壓）的存在是慢阻肺患者呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，是導(dǎo)致慢阻肺患者呼吸困難和活動(dòng)受限的主要原因，也是導(dǎo)致患者需要呼吸支持的主要原因。然而HFNC提供的是不穩(wěn)定的氣道正壓，輔助通氣效果有限。所以無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）仍是目前慢阻肺合并Ⅱ型呼衰患者首選的呼吸支持方式。

2.使用HFNC有指征，如評(píng)估不到位如何獲益？

氧療指征：在靜息下，Pa02≤55mmHg或SO2<88%，有或無(wú)高碳酸血癥;56mmHg≤Pa02≤60mmHg，SO2<89%.《成人經(jīng)鼻高流量濕化氧療臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)》中指出：HFNC主要應(yīng)用于治療輕～中度Ⅰ型呼吸衰竭患者（100mmHg≤Pa02/Fi02<300mmHg），相對(duì)禁忌癥是重度Ⅰ型呼吸衰竭（Pa02/Fi02<100mmHg）、通氣功能障礙（PH<7.30）。且臨床療效仍不明確，選擇HFNC一定要慎重。而慢阻肺患者急性加重時(shí)可能會(huì)合并重度Ⅰ型呼吸衰竭或Ⅱ型呼吸衰竭，所以使用時(shí)一定要密切觀察病人的病情變化，如果短時(shí)間內(nèi)臨床癥狀改善不明顯，血?dú)夥治鼋Y(jié)果無(wú)改善，經(jīng)綜合分析后應(yīng)及時(shí)行機(jī)械通氣治療，以免延誤病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加病人經(jīng)濟(jì)和身心負(fù)擔(dān)。

3.鼻導(dǎo)管吸氧、HFNC、機(jī)械通氣，治療方式選擇不適宜，患者如何獲益？

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科的朱蕾教授指出，HFNC是目前最優(yōu)良的供氧裝置，其他治療有限，故主要用于不需要較高治療壓力的單純低氧血癥患者。由于不能像呼吸機(jī)一樣提供可調(diào)節(jié)的較高壓力，缺乏對(duì)疾病的治療作用，故不宜作為無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣的替代方法。慢阻肺輕癥表現(xiàn)為Ⅰ型呼吸衰竭，可以應(yīng)用HFNC，但價(jià)格昂貴，而鼻導(dǎo)管吸氧更經(jīng)濟(jì)方便，所以HFNC不宜首選。重癥患者表現(xiàn)為Ⅱ型呼吸衰竭，無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)宜首選，因?yàn)樗鼈兪悄壳凹夹g(shù)含量最高的呼吸支持技術(shù)，不僅能提供合適氧濃度，還能提供多種形式的呼吸支持。所以，應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇最合適的治療方式，如果治療方式不適宜，加重患者身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危害到患者的生命安全，談何獲益？

4.慢阻肺患者應(yīng)用HFNC的臨床研究數(shù)量少，如何能肯定一定獲益？

AustinMA團(tuán)隊(duì)的小樣本研究結(jié)果證明，應(yīng)用HFNC后可能引起PH值下降，PaC02增高。有4項(xiàng)RCT對(duì)長(zhǎng)期（12個(gè)月）應(yīng)用HFNC進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示與常規(guī)長(zhǎng)期氧療相比，長(zhǎng)期應(yīng)用HFNC可以減少慢阻肺患者急性加重次數(shù)和天數(shù)，減少住院次數(shù)，一定程度降低PaC02，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，但對(duì)肺功能、6分鐘步行距離、呼吸困難癥狀和氧合的改善存在一定分歧。目前，慢阻肺穩(wěn)定期患者HFNC的臨床研究仍然較少，缺乏較大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究提供證據(jù)支持。而且，查閱各類文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)對(duì)HFNC的并發(fā)癥并無(wú)相關(guān)研究說(shuō)明，對(duì)肺功能損傷的情況也無(wú)明確報(bào)告，所以尚需要更多臨床研究證明其有效性及安全性。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)性尚不明確的儀器，到底是利大于弊，還是弊大于利，如何肯定一定獲益？

我方認(rèn)為，對(duì)方辯友觀點(diǎn)“慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療一定獲益”過(guò)于片面和絕對(duì)。雖然HFNC理論上適用于慢阻肺患者，但HFNC在慢阻肺急性加重患者的使用經(jīng)驗(yàn)不多，還需大量樣本研究進(jìn)一步證明。使用HFNC有指征，如評(píng)估不及時(shí)、不準(zhǔn)確會(huì)延誤患者的治療，不能獲益。在多種呼吸治療方式中，選擇不適宜，也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)及身心負(fù)擔(dān)，甚至危害患者生命，弊大于利，不一定獲益。而且，HFNC對(duì)肺功能等的損傷尚無(wú)相關(guān)研究，安全性不明確，所以，我方觀點(diǎn)是：慢阻肺患者行經(jīng)鼻高流量氧療不一定獲益。

參考文獻(xiàn)：

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