列確　澤多

摘要：目的：研究外科急腹癥的診斷與特殊鑒別診治的基本思路和手術(shù)要點(diǎn)的體會(huì)。方法：選擇2018年2月到2021年2月之間我院所執(zhí)行的360例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進(jìn)行回顧性的分析。結(jié)果：全部外科急腹癥患者通過診斷和鑒別之后，使用保守治療的患者232例，使用手術(shù)治療的患者128例，其中4例患者因?yàn)槭褂帽Ｊ刂委熤鬀]有效果后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，最終痊愈356例，4例死亡。結(jié)論：為外科急腹癥患者開展各種行之有效的輔助檢查的方式，并對(duì)于每一位患者的實(shí)際臨床特點(diǎn)進(jìn)行深入分析和總結(jié)，再加上使用合適的檢測(cè)方法，對(duì)于外科急腹癥患者的正確診斷和有效的治療有著非常重要的促進(jìn)意義。

關(guān)鍵詞：外科急腹癥;診斷;特殊鑒別;基本思路;手術(shù)要點(diǎn)

急腹癥是由很多因素所引起的急腹痛，在各個(gè)科室中都會(huì)出現(xiàn)。外科急腹癥是內(nèi)外科中最常見的急腹疾病，該病通常發(fā)生于突然，腹部感劇烈，且疼痛波動(dòng)很大，而且疾病變化迅速，一旦診斷錯(cuò)誤或處理不適時(shí)，將會(huì)造成很大的結(jié)果，以至危及病人生存。所以，醫(yī)療工作人員必須貫徹并落實(shí)"完全""徹底"的工作原則，并仔細(xì)認(rèn)真研究每治愈出院急腹癥的醫(yī)療方法。在搶救過程中不斷精益求精，并認(rèn)真總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，逐漸提高判斷、鑒別的能力。

1.資料與方法

1.1一般資料

選擇2018年2月到2021年2月之間我院所執(zhí)行的360例外科急腹癥患者的診斷和鑒別進(jìn)行回顧性的分析。其中男性患者290例，女性患者70例，年齡在33歲到63歲之間，平均年齡為（44.5±8.5）歲?；颊叩木驮\時(shí)間在1小時(shí)到20小時(shí)之間，經(jīng)過相關(guān)的診斷和治療之后，全部患者被確診為急腹癥。其中合并糖尿癥的患者有228例，合并高血壓的患者72例，合并心血管疾病的患者60例。

所有患者都存在著嚴(yán)重的腹部劇痛或者高熱的表現(xiàn)，在發(fā)病的時(shí)候比較快速，主要表現(xiàn)是連續(xù)性或者陣發(fā)性、放射性和牽扯性的劇痛。其中183例病人發(fā)生惡心嘔吐，98例病人發(fā)生腹痛腫塊和腹脹泄瀉，59例病人肛門停止排便和排氣，20例病人有明確的便血現(xiàn)象。

1.2方法

所有病人均必須完成對(duì)血、尿液和糞便的常規(guī)化驗(yàn)，多數(shù)病人還必須完成對(duì)腹部X線平片、B超、CT復(fù)查，小部分的病人還必須完成對(duì)實(shí)驗(yàn)室的切片檢查、其主要的處理方法包括了傳統(tǒng)的保守療法和手術(shù)處理方法兩類，其中傳統(tǒng)保守療法主要包括了鎮(zhèn)痛、抗感染，以及對(duì)全身的營養(yǎng)支撐療法。

2.結(jié)果

全部外科急腹癥患者經(jīng)過診斷和鑒別之后，使用保守治療的患者232例，使用手術(shù)治療的患者128例，其中4例患者因?yàn)槭褂帽Ｊ刂委熤鬀]有效果后轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，最終痊愈356例，4例死亡。死亡原因?yàn)椋憾嗯K器功能衰竭。

3.討論

3.1診斷與鑒別策略

3.1.1病史采集

病史是診斷急腹癥的重要基礎(chǔ)，在對(duì)急腹癥的鑒別診斷過程中，發(fā)揮著關(guān)鍵作用，認(rèn)真查看并詢問患者的病史的時(shí)候，要堅(jiān)持并抓住要點(diǎn)，認(rèn)真分析病因，根據(jù)目標(biāo)程序，進(jìn)行合理的檢查，及時(shí)檢測(cè)出疾病。

1.是否屬于外科急腹癥

在診斷急腹癥的時(shí)候，首先需要診斷該病是不是歸屬于臨床外科急腹癥。由于臨床外科急腹癥的最常見表現(xiàn)是上腹痛，因此需要將并非臨床外科急腹癥的內(nèi)科診治病癥進(jìn)行排查，如：①中下葉肺病以及胸膜炎：炎癥常導(dǎo)致上腹的疼痛與壓痛，通常經(jīng)過胸腔X線檢測(cè)就可以確診;②心血管系統(tǒng)疾?。喝毖孕呐K引起的急性心絞痛，通常從胸骨后，可放射到上腹，常被疑為潰瘍病或穿孔等，進(jìn)行心電圖和心肌酶檢測(cè)就可做出判斷﹔③婦科疾病：如盆腔炎、附件炎、子宮外孕等，通過常規(guī)咨詢經(jīng)血史和赤白帶下的狀況就可鑒定;④其他：如腹型出血性紫癜、皮膚科早期帶狀皰疹等都可以誤癥為外科急腹癥。

2.判斷屬于哪一種外科急腹癥

判斷疾病的主要部位和性質(zhì)，是確定外科急腹癥的關(guān)鍵。依據(jù)陽性表現(xiàn)的所在部位，可明確病灶所在臟器，也可依據(jù)病灶特點(diǎn)來確定部位，如有管腔梗阻或伴有腸鳴音亢進(jìn)因素為腸梗阻;如發(fā)生黃疸，則再考察為膽道梗阻;伴泌尿系病癥檢查為尿路梗阻。

3.腹痛發(fā)作的方式及誘因

驟然形成的腹脹一般都是由于腹部空腔內(nèi)臟器穿孔、動(dòng)脈粥樣硬化病變，或?qū)嵸|(zhì)臟器破壞等原因而造成的。逐漸形成的腹脹，一般都是炎癥所致。飽餐后突然發(fā)生的腹脹多是由于胃、十二指腸穿孔。進(jìn)食油膩性的飲食后突然腹脹，則可考慮為膽囊炎。喝酒及暴飲或暴食后的腹脹常為急性胰腺炎。而飽餐或急性運(yùn)動(dòng)后的腹脹則常為小腸扭轉(zhuǎn)。如果先有肺部癥，后又發(fā)生腹脹，則考慮到胸膜和肺的損害。發(fā)作時(shí)先高燒，后腹脹，一般都是由內(nèi)科疾患所導(dǎo)致的。不過，如果先是腹脹后高燒的時(shí)候，也可考慮到是外科急腹癥。

4.腹痛位置

劇烈腹痛為臨床外科急腹癥標(biāo)志性表現(xiàn)，患者為突然腹劇痛，且?guī)в型怀鲂缘木植炕攸c(diǎn)，則常為腹腔等臟腑器質(zhì)性穿孔、梗阻甚至破壞。同樣針對(duì)強(qiáng)烈痛感的不同發(fā)生部位，可初步分析診斷具體的病因，如痛感發(fā)生在右下腹中可參考急性闌尾炎，發(fā)生在中上腹，可參考腹膜炎、十二指腸炎甚至胰腺炎等，如發(fā)生在右上腹，則參考與膽的相關(guān)性病變，如膽囊炎、膽絞痛等。一旦病人的疼痛部位變化不定，或者發(fā)現(xiàn)了彌散性特征，則考核為腸梗阻、腸穿孔，或者結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。在其中潰瘍穿孔后，腹痛癥狀最先發(fā)生于上腹，然后彌散至整個(gè)腹腔，此時(shí)則以病人的最初疼痛部位為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5.腹痛的性質(zhì)和程度

急腹癥病人的腹痛一般包括陣發(fā)性與持續(xù)性二種。陣發(fā)性的腹痛多表現(xiàn)為空腔臟器器官出現(xiàn)痙攣，或是阻塞性疾病，如腸絞痛、膽絞痛，或腎心梗死等。連續(xù)性的腹痛，多為腹內(nèi)臟器的發(fā)炎、大出血或者腹膜的過分?jǐn)U張。連續(xù)性的腹痛往往伴隨著間歇性的劇痛加重，多是腹內(nèi)有管道的臟器發(fā)生急性炎癥并且伴隨著管子的間歇性痙攣，如膽囊炎、胰腺炎。

3.1.2體格檢查

1.全身檢查

對(duì)待急腹癥時(shí)，首先要做好常規(guī)檢查，，全身檢查在急腹癥治療過程中有著不可估量的意義，隨著疾病逐步惡化的，急腹癥出現(xiàn)了低血壓、休克、電解質(zhì)失調(diào)、腎臟損害等表現(xiàn)，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及合理處理，極有可能危及到患者生命安全。尤其是老年人常合并心腦血管病、唿吸道系統(tǒng)疾病，根據(jù)患者病史和發(fā)作時(shí)期的生理情況，來初判患者急腹癥的病情和原因。常規(guī)檢測(cè)具體內(nèi)容還應(yīng)包含患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及有沒有脫水、貧血以及窒息等的跡象及征兆。同時(shí)還要求向患者講述病情經(jīng)過，以了解家人對(duì)患者疾病的描述，同時(shí)還要知道患者有沒有其他疾患的家庭病史，以便綜合評(píng)估。

2.腹部檢查

腹部的檢測(cè)區(qū)域應(yīng)當(dāng)包含上至乳頭、下至二個(gè)腹股溝，通過望、摸、叩、聽等四個(gè)方面和先后順序檢測(cè)。但是，也不可忽視的心肺檢驗(yàn)。必須根據(jù)身體各個(gè)部位全面檢測(cè)，比如檢測(cè)腹中有無發(fā)生下列體征：①痛感、反跳痛、腹內(nèi)壓力等。②腸鳴音的明顯程度及其有無完全消失，如機(jī)械性腸梗阻時(shí)，腸鳴音活躍、有氣過水音或伴腹脹。因患者腸松弛，而引起的腸鳴音明顯減少或完全消失等。③有無可摸到包塊、包塊的活動(dòng)度、質(zhì)量、程度、有無光滑等。④有無存在移動(dòng)濁音、氣過水音，或上腹中的振水音等。下腹部發(fā)出振水音顯示幽門梗阻，或胃腸擴(kuò)大的可能性。⑤在觸診中，如捫及脹大的小腸祥塊顯示有絞窄性腸梗阻，臘腸樣壓痛的硬塊顯示腸套疊，柔軟條索狀小團(tuán)顯示蛔蟲所致的腸梗阻。⑥在上消化道穿孔以致膈下有游離于氣體時(shí)可叩及，肝內(nèi)濁齒界消失等。⑦對(duì)老人以及兒童等特殊病人尤其重視，由于老人機(jī)體反應(yīng)較差，故有時(shí)病人有腹膜炎的存在，但經(jīng)檢測(cè)并無腹膜炎的癥狀，兒童往往將病史敘說不清，老人病史進(jìn)展較快，腹部癥狀并不典型，且不配合檢測(cè)，往往易于誤診。

3.2急腹癥的手術(shù)判斷與要點(diǎn)體會(huì)

在實(shí)際的臨床診療中，因?yàn)榛颊叩募膊∏闆r復(fù)雜，而且變化不斷，以至于是不是必須手術(shù)、如何實(shí)施手術(shù)，都必須要按照具體的疾病情況來確定，對(duì)于需要實(shí)施術(shù)后處理的，也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)。腹痛部位類型、痛感和程度等是診斷急腹癥的關(guān)鍵指標(biāo)，在現(xiàn)實(shí)的臨床診療中，因?yàn)榛純旱募膊?fù)雜性，疼痛種類、部位類型等也不是一成不變的，所以很多病人都無法正確識(shí)別并表達(dá)自身的腹部狀況，尤其是兒童，這也為診斷工作增加了相當(dāng)?shù)睦щy。所以，必須要進(jìn)行得謹(jǐn)慎縝密，并結(jié)合其他的一些輔助檢查方法來診斷。

3.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

在面對(duì)外科急腹癥需治療手術(shù)患者，都應(yīng)該盡快進(jìn)行急診術(shù)前的準(zhǔn)備，完成配血、備皮、術(shù)前藥物、氧氣吸入等各項(xiàng)工作，并盡快與治療手術(shù)室取得聯(lián)系。

3.2.2胃腸減壓

急腹癥患者根據(jù)病情大多需禁食、胃腸減壓，有效減輕胃腸道積液積氣，減輕腹脹，有利于胃腸功能恢復(fù)，吻合口愈合。經(jīng)常檢查胃管通暢情況，記錄引流液的顏色及量。無液體流出時(shí)，應(yīng)檢查是否漏氣、胃管是否打折或堵塞等。

3.2.3預(yù)防切口感染

嚴(yán)格對(duì)手術(shù)區(qū)和病房消毒、醫(yī)護(hù)人員的手在手術(shù)前消毒、器械的消毒。

3.2.4術(shù)后觀察生命體征

手術(shù)復(fù)雜、血壓不穩(wěn)定、用心電監(jiān)護(hù)者，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無術(shù)后出血的發(fā)生。

3.2.5引流管的護(hù)理

如腹腔引流管、導(dǎo)尿管、胃管氧氣管等，應(yīng)保持各根引流管的在位通暢，做好標(biāo)記，妥善固定。觀察并記錄各種引流液的量、顏色、性質(zhì)。

3.2.6并發(fā)癥護(hù)理

多數(shù)急腹癥是在緊急狀態(tài)下手術(shù)的，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥，需要高度重視術(shù)后護(hù)理。

總之﹐急腹癥是外科腹部常見疾病﹐發(fā)病急切﹐應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行診治。由于急腹癥涉及腹部多個(gè)臟器的多種疾病﹐在診斷過程中容易混淆﹐因此外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握急腹癥診斷方法，并準(zhǔn)確判斷患者是否需要進(jìn)行手術(shù)。

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