龍 慶，李 艷，聞 永，何 彬，黃橙紫，李 俊

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)科（瀘州 646000）；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院皮膚科（瀘州 646000）

痔是肛腸科臨床上最常見的疾病，任何年齡都可發(fā)病，但隨著年齡的增長其發(fā)病率呈上升的趨勢，老年人是混合痔的高發(fā)人群。手術(shù)是混合痔的重要治療方法。老年混合痔患者因全身機能下降，基礎(chǔ)疾病較多，較年輕患者更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥且癥狀也較重，影響術(shù)后切口恢復(fù)。因此在老年混合痔患者圍手術(shù)期采取安全有效的干預(yù)方法，以降低老年混合痔患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，達到病人快速康復(fù)顯得尤為重要?？焖倏祻?fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）作為一種新的醫(yī)學(xué)理念，是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，在圍手術(shù)期采用一系列多模式優(yōu)化措施協(xié)同作用，從而加速患者術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科自提出后越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的重視，在胃腸外科、泌尿外科、骨科及肝膽外科等科室中已廣泛開展[1-4]。中醫(yī)藥在促進術(shù)后康復(fù)方面獨具特色，但將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念運用于老年混合痔患者圍手術(shù)期的研究較少，所以我們在前期研究的基礎(chǔ)上[5-6]，結(jié)合肛腸外科研究現(xiàn)狀及中醫(yī)藥優(yōu)勢，將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年混合痔患者圍手術(shù)期，加快患者術(shù)后康復(fù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年8月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的80 例老年混合痔患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[7]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)適應(yīng)證，在腰俞穴麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)者；②年齡在60～80 歲之間者；③自愿參加本研究且簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心腦血管疾病、肝、腎、肺、造血系統(tǒng)、糖尿病、精神病及惡性腫瘤等不能耐受手術(shù)的患者；②伴有肛門狹窄、肛門失禁、肛瘺、肛周膿腫、直腸炎或炎性腸病等疾病；③耳部及針刺部位皮膚有破潰、感染或暈針者。按照處理方式分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男27例，女13 例，年齡61～78 歲，平均（66.58±4.31）歲，病程1～35 年，平均（15.85±8.04）年；對照組男29 例，女11 例，年齡60～79歲，平均（67.73±5.38）歲，病程1～40年，平均（19.10±8.21）年。本研究通過了西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審批。

1.2 方法

觀察組：予中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科處理方案，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個階段。具體如下：

術(shù)前措施：①術(shù)前詳細宣教，開展中醫(yī)情志護理；②術(shù)前不禁食禁飲；③中醫(yī)干預(yù)措施：耳穴貼壓（術(shù)前30 min 取雙耳腎、膀胱、神門、皮質(zhì)下、交感及肛門穴，囑患者每日自行按壓3～6次，每次3～5 min，共治療3 d）；電針干預(yù)（術(shù)前30 min 電針中極、關(guān)元、三陰交、下髎穴，采用2 Hz/100 Hz 疏密波，留針30 min，刺激強度以患者可耐受為度）。

術(shù)中措施：①采用中醫(yī)干預(yù)措施：手術(shù)過程中囑患者按壓耳穴（操作同前）達到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等目的；②不常規(guī)導(dǎo)尿。

術(shù)后措施：①術(shù)后限制輸液量，常規(guī)靜脈鎮(zhèn)痛；②中醫(yī)鎮(zhèn)痛措施：耳穴貼壓（操作同前）等；③術(shù)后早期進食，早期活動，控制大便1 d；④采用熱敷膀胱區(qū)誘導(dǎo)排尿；若有導(dǎo)尿者，無前列腺增生等尿路梗阻者術(shù)后第1 d液體輸入完畢后拔除導(dǎo)尿管；⑤中藥湯劑口服及中藥坐?。诜兴帪槁槿释韬显鲆簻訙p：具體方藥如下：火麻仁15 g、郁李仁15 g、枳實15 g、厚樸15 g、木香15 g、檳榔15 g、白芍15 g、白術(shù)15 g、生地黃15 g、玄參15 g、麥冬15 g、甘草6 g。水煎服，每次100 mL，每日三次。坐浴中藥為消腫止痛液加減。具體方藥如下：苦參15 g、野菊花15 g、黃柏15 g、芒硝10 g、明礬10 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、花椒3 g、薄荷5 g、赤芍10 g。將上述藥物加水2 000 mL，煎取藥液1 500 mL 左右，先熏蒸肛門后再坐浴，坐浴水溫保持在38 ℃～40 ℃，每次10～15 min，每日2 次，共治療7 d）；⑥紅外線照射肛緣切口（采用紅外線理療燈照射肛門，以病人有舒適的溫?zé)岣袨橐?，每?0 min，每日2 次，共治療7 d）。

對照組，予常規(guī)處理方案。術(shù)前措施：①術(shù)前常規(guī)宣教；②術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲；③不予中醫(yī)干預(yù)措施。術(shù)中措施：①常規(guī)導(dǎo)尿；②不予中醫(yī)干預(yù)措施。術(shù)后措施：①術(shù)后常規(guī)補液，不限制輸液量；②口服或靜脈鎮(zhèn)痛，不予中醫(yī)干預(yù)鎮(zhèn)痛；③術(shù)后當(dāng)天流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d后恢復(fù)普食，控制大便2 d；根據(jù)自身意愿和恢復(fù)情況逐步活動；④不采用誘導(dǎo)排尿；無前列腺增生等尿路梗阻者術(shù)后3～5 d 拔除導(dǎo)尿管；⑤不予中藥湯劑口服、坐浴、紅外線照射肛緣切口等干預(yù)措施。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者入院時及術(shù)前焦慮自評量表（SAS）評分及抑郁自評量表（SDS）評分；術(shù)后并發(fā)癥（切口疼痛、水腫、出血、尿潴留）評分；住院時間及切口愈合時間。入院時及術(shù)前焦慮自評量表（SAS）評分及抑郁自評量表（SDS）評分：記錄兩組患者入院時及術(shù)前SAS 評分和SDS評分，以分計算。術(shù)后并發(fā)癥評分（尿潴留、切口疼痛、水腫、出血評分）：記錄術(shù)后當(dāng)日尿潴留評分及術(shù)后第1、3、7 d 切口疼痛、水腫、出血評分。術(shù)后尿潴留、切口疼痛、水腫、出血等并發(fā)癥參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，結(jié)合臨床擬定以下術(shù)后并發(fā)癥評分標(biāo)準(zhǔn)。尿潴留評分：0 分，無尿潴留，排尿通暢；2 分，排尿不暢，但在熱敷后能自行解出；4分，排尿不暢，使用藥物后可解出；6 分，排尿不暢，需留置導(dǎo)尿。疼痛評分：0分，無疼痛；2分，輕度疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾；4分，疼痛明顯，需要口服鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾；6分，疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)或強迫體位。水腫評分：0分，無水腫；2分，水腫范圍占肛緣1/4以下；4 分，水腫范圍占肛緣1/4～1/2；6 分，水腫范圍占肛緣1/2 以上。出血評分：0 分，無出血；2分，少量滲血，便時紙上帶血；4 分，中等量滲血，便時滴血；6 分，有活動性出血，需進行止血處理。住院時間：記錄兩組患者住院時間，以天數(shù)計算。切口愈合時間：記錄兩組患者住院時間，以天數(shù)計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行資料統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩個樣本均數(shù)比較采用t檢驗，入院時和手術(shù)前數(shù)據(jù)比較采用配對t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）Table 1 Comparison of general conditions between the two groups（）

表1 兩組患者一般資料比較（）Table 1 Comparison of general conditions between the two groups（）

2.2 兩組患者入院時及術(shù)前焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）評分比較

兩組患者入院時焦慮自評量表（SAS）評分及抑郁自評量表（SDS）評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；兩組患者術(shù)前SAS 評分及SDS 評分均高于入院時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），但觀察組術(shù)前SAS評分及SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時及術(shù)前焦慮自評量表評分及抑郁自評量表評分比較（分，）Table 2 Comparison of scores of Self-rating Anxiety Scale and Self-rating Depression Scale at admission and before operation between the two groups（points,）

表2 兩組患者入院時及術(shù)前焦慮自評量表評分及抑郁自評量表評分比較（分，）Table 2 Comparison of scores of Self-rating Anxiety Scale and Self-rating Depression Scale at admission and before operation between the two groups（points,）

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（尿潴留、切口疼痛、水腫、出血）比較

觀察組術(shù)后當(dāng)日尿潴留評分（3.54±1.61）分低于對照組（4.05 ± 1.30）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.018，P ＜0.05）。觀察組術(shù)后第1、3、7 d 切口疼痛、水腫及出血評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后切口疼痛、水腫、出血比較（分，）Table 3 Comparison of postoperative incision pain，edema and bleeding between the two groups（points,）

表3 兩組患者術(shù)后切口疼痛、水腫、出血比較（分，）Table 3 Comparison of postoperative incision pain，edema and bleeding between the two groups（points,）

2.4 兩組住院時間及切口愈合時間比較

觀察組住院時間及切口愈合時間（6.84±0.97）d、（27.86 ± 2.88）d 短于對照組（7.12 ± 0.97）d、（29.25 ±3.27）d，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t住院時間=-3.350，P ＜0.05；t切口愈合時間=-10.717，P ＜0.05）。

2.5 不良反應(yīng)觀察

兩組患者均未發(fā)生皮膚過敏、灼傷、水泡、暈針等不良反應(yīng)。

3 討論

老年混合痔患者年老體弱，手術(shù)后基礎(chǔ)病和并發(fā)癥常相互交錯，給患者造成不同程度的痛苦，延遲創(chuàng)面的正常愈合，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001 年率先提出[9-10]，是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的有效的方法，對傳統(tǒng)的圍術(shù)期處理方法、麻醉技術(shù)、疼痛控制技術(shù)等進行改良、優(yōu)化及組合而產(chǎn)生的的協(xié)同結(jié)果，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，從而加速患者術(shù)后康復(fù)的外科新理念。近年來，F(xiàn)TS理念在外科手術(shù)中進行了積極探索[11]，并聯(lián)合中醫(yī)藥方法取得了滿意效果[12-13]，但在肛腸外科的運用研究相對較少。

我們將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念運用到老年混合痔患者圍手術(shù)期，觀察組給予中醫(yī)情志護理及加強術(shù)前宣教，通過護理人員自身言語、行為、態(tài)度等方面來改善患者心理狀態(tài)，盡可能消除患者焦慮、抑郁等負性情緒,調(diào)整為最佳心理狀態(tài)接受治療，提高其配合度[14-15]?！鹅`樞.口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”，耳與經(jīng)絡(luò)、臟腑關(guān)系甚為密切。在圍手術(shù)期耳穴貼壓可緩解患者術(shù)前焦慮情緒，緩解術(shù)后麻醉所致的惡心嘔吐以及促進胃腸功能恢復(fù)，起到改善患者術(shù)后睡眠及早期恢復(fù)術(shù)后自主排尿等作用[16]。觀察組術(shù)前耳穴貼壓腎穴、膀胱穴，可助膀胱氣化，通利水道；肛門穴可止血止痛；神門、交感穴可養(yǎng)血安神，活血行氣，鎮(zhèn)靜止痛；皮質(zhì)下穴能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的興奮和抑制，各穴配伍可疏肝解郁、寧心安神、活血通絡(luò)、消腫止痛。電針已廣泛用于外科圍手術(shù)期并發(fā)癥的防治。電針中極、關(guān)元、三陰交、下髎穴可調(diào)暢氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，通利三焦，提高患者依從性，糾正植物神經(jīng)功能紊亂，改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，起到超前鎮(zhèn)痛的作用，并防治混合痔術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

兩組患者麻醉方式均為腰俞穴麻醉，屬于中醫(yī)穴位麻醉之一，觀察組術(shù)前不禁飲禁食，不影響麻醉安全性，也可緩解術(shù)前口渴、饑餓和煩躁，增加對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后正常飲食，早期下床活動，減少控制大便時間，可以刺激腸道反應(yīng)，盡早恢復(fù)排便規(guī)律，防止便秘的發(fā)生。若有導(dǎo)尿者，無前列腺增生等尿路梗阻者早期拔除尿管可減少尿管對尿道黏膜的刺激、損傷，減少術(shù)后不適的感覺，加速患者快速康復(fù)。

觀察組術(shù)后口服中藥麻仁丸合增液湯加減，潤腸、通便、緩下，具有下不傷正、攻潤相兼的特點，有效緩解術(shù)后便秘、疼痛、出血等?；旌现绦g(shù)后肛周切口暴露污染的環(huán)境中，長時間局部糞便刺激，且術(shù)后因肛門疼痛致肛門括約肌痙攣收縮，使局部切口引流不暢，創(chuàng)面愈合緩慢。中藥熏洗坐浴是中醫(yī)外治的重要方法，通過術(shù)后熏洗坐浴可清潔肛周切口創(chuàng)面，減少局部分泌物，濕潤溫?zé)岬恼羝伤沙诟亻T括約肌，使肛周皮膚溫度升高，開放毛孔，擴張微小血管，促進血液和淋巴循環(huán)，提高創(chuàng)面對藥物的吸收，具有抗感染、加快細胞有絲分裂及肉芽組織新生[17-18]。外用中藥消腫止痛液，有清熱解毒、除濕止癢、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功。紅外線照射肛緣切口可增強機體免疫力，改善血液循環(huán)功能，增強組織代謝，減輕局部組織的疼痛及水腫，發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎作用，從而減緩混合痔術(shù)后并發(fā)癥，促進創(chuàng)面愈合[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前SAS、SDS 評分低于對照組，觀察組術(shù)后當(dāng)日尿潴留評分，術(shù)后第1、3、7 d切口疼痛、水腫及出血評分低于對照組，且觀察組住院時間及切口愈合時間也短于對照組，說明將中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于老年混合痔患者圍術(shù)期，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個階段進行系統(tǒng)的快速康復(fù)外科干預(yù)療效確切，可明顯改善患者術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)，減少術(shù)后應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間及切口愈合時間，促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，加速術(shù)后康復(fù)。

4 結(jié)論

在老年混合痔患者圍手術(shù)期應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科理念可有效改善患者圍手術(shù)期焦慮、抑郁狀態(tài)，加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床療效，可在臨床推廣應(yīng)用。

（利益沖突：無）