張穩(wěn)穩(wěn)，周麗，劉鶴，王志萍，張輝

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221002)

分娩是一個(gè)特殊且復(fù)雜的生理過(guò)程，分娩過(guò)程中在多種因素共同作用下會(huì)引起產(chǎn)婦劇烈疼痛，而疼痛會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生不利影響[1]。因此，如何在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣分娩鎮(zhèn)痛，倡導(dǎo)生殖健康是產(chǎn)科醫(yī)生及麻醉科醫(yī)生十分關(guān)注的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。目前，硬膜外鎮(zhèn)痛是分娩鎮(zhèn)痛模式中比較常用且被認(rèn)為最有效的鎮(zhèn)痛方法，對(duì)母嬰干預(yù)最小，其中以自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural anagesia,PCEA)、連續(xù)硬膜外輸注(continuous epidural infusion,CEI)最為常用[2]。隨著麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，硬膜外間歇程控脈沖式注射技術(shù)(PIEB)逐漸被用于分娩鎮(zhèn)痛中，作為一種新型的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的給藥方法，能夠有效減少局麻藥用量，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，對(duì)母嬰無(wú)明顯不利影響[3-4]。納布啡是μ阿片受體的激動(dòng)-拮抗劑，也是κ受體激動(dòng)劑，能夠減少阿片類藥物用量，減輕不良反應(yīng)，同時(shí)能夠高選擇性作用于大腦和脊髓κ受體，從而發(fā)揮抑制內(nèi)臟疼痛的作用[5]。納布啡在靜脈自控鎮(zhèn)痛模式下用于分娩鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于哌替啶，但在程控脈沖式硬膜外鎮(zhèn)痛中研究較少。因此，本研究探討羅哌卡因聯(lián)合納布啡硬膜外間歇脈沖式注射分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)(XYFY2020-KL218-02)，所有納入試驗(yàn)的產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。選取2020年5月至2021年4月于徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的84例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，以入院時(shí)間為序，隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=42)與對(duì)照組(n=42)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎、頭位、足月妊娠；(2)無(wú)陰道分娩及椎管內(nèi)麻醉禁忌證，有陰道分娩意愿；(3)ASA I～I(xiàn)I級(jí)；(4)產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并硬膜外麻醉禁忌癥者；(2)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；(3)有陰道分娩禁忌癥者；(4)產(chǎn)婦不愿經(jīng)陰道分娩者；(5)伴精神類疾病或依從性差；(6)產(chǎn)婦3個(gè)月使用鎮(zhèn)痛藥物者；(7)順產(chǎn)中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)者。試驗(yàn)組：年齡21～38歲，平均年齡(28.84±3.62)歲，體重指數(shù)22～29 kg/m2，平均體重指數(shù)(26.35±2.04)kg/m2，孕周37～42 w，平均孕周(39.30±2.37) w，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.66±0.27)次。對(duì)照組：年齡22～27歲，平均年齡(27.96±3.47)歲，體重指數(shù)23～29 kg/m2，平均體重指數(shù)(26.43±1.98)kg/m2，孕周37～42 w，平均孕周(39.24±2.74) w，產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次(1.69±0.38)次。兩組產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，產(chǎn)婦規(guī)律宮縮，宮口開(kāi)至2 cm時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房，通知麻醉醫(yī)生并簽署無(wú)痛分娩知情同意書(shū)。開(kāi)放外周靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)，產(chǎn)婦擺放左側(cè)臥位，于L2～L3間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，實(shí)施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，由麻醉科高年資主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行操作，盡量減少神經(jīng)損傷的發(fā)生，穿刺成功后，向頭端置管3～4 cm，回抽無(wú)血及腦脊液后經(jīng)導(dǎo)管注入試驗(yàn)劑量1%鹽酸利多卡因注射液3 mL(河北天成藥業(yè)股份有限公司；1B200318102)，觀察5 min，無(wú)局麻藥中毒或全脊麻等表現(xiàn)后，試驗(yàn)組產(chǎn)婦予以鹽酸納布啡注射液0.2 mg/mL(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；01J06081)復(fù)合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；03B11101)10 mL為負(fù)荷量，硬膜外導(dǎo)管接間歇脈沖電子鎮(zhèn)痛泵(愛(ài)朋ZZB-II型，南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司)行PIEB。對(duì)照組產(chǎn)婦予以0.1%羅哌卡因加生理鹽水10 mL為負(fù)荷量，行PIEB。單次脈沖劑量為8 mL/ 60 min，脈沖頻率為1次/小時(shí)，自控量為5 mL，鎖定時(shí)間為30 min。鎮(zhèn)痛期間VAS評(píng)分 >4分時(shí)，產(chǎn)婦可自行按壓鎮(zhèn)痛泵追加藥物，若追加藥物后產(chǎn)婦仍感疼痛明顯，可由麻醉醫(yī)生檢查原因，經(jīng)硬膜外給予1%利多卡因5～8 mL進(jìn)行補(bǔ)救。產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房及整個(gè)分娩鎮(zhèn)痛全過(guò)程中均由助產(chǎn)士進(jìn)行全程胎心監(jiān)測(cè)，如果發(fā)生胎兒胎心減慢，應(yīng)分析原因，及時(shí)減少硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的劑量或者停藥，如果中途需要轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，則剔除實(shí)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后15 min、30 min、1 h、2 h，宮口全開(kāi)時(shí)、分娩時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)測(cè)評(píng)兩組產(chǎn)婦的分娩疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為強(qiáng)烈疼痛，評(píng)分越高則提示產(chǎn)婦的疼痛感越強(qiáng)[6]；(2)采集分娩鎮(zhèn)痛前、宮口全開(kāi)時(shí)兩組產(chǎn)婦的靜脈血5 mL，于臺(tái)式離心機(jī)中以3000 r/min的速度離心10 min，分離血清后置于低溫環(huán)境中保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清P物質(zhì)(SP)、β-內(nèi)啡肽(β-Ep)的水平，所用儀器為SAF-680T酶標(biāo)儀(上海恒遠(yuǎn)生物公司)；(3)記錄并比較兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括皮膚瘙癢、下肢麻木、惡心嘔吐、尿潴留等，采用改良Bromage運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分[7]評(píng)估產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度(0分，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯；1分，不能做直腿抬起；2 分，不能屈髖、屈膝；3 分，不能屈踝關(guān)節(jié))；(4)記錄兩組新生兒出生時(shí)體重及1 min、5 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻的VAS評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛后宮縮疼痛程度 VAS評(píng)分均明顯低于鎮(zhèn)痛前(P<0.05)；試驗(yàn)組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后15 min、30 min、1 h、2 h、宮口全開(kāi)時(shí)、分娩時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻的VAS評(píng)分比較分)

2.2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻的血清P、β-Ep水平比較

試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮口全開(kāi)時(shí)的血清P、β-Ep水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)及改良Bromage評(píng)分比較

兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率、改良Bromage評(píng)分比較差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組產(chǎn)婦不同時(shí)刻的血清P、β-Ep水平比較

表3 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)及改良Bromage評(píng)分比較(n，%)

2.4 兩組新生兒的體重及Apgar評(píng)分比較

兩組新生兒的出生體重及1 min、5 min Apgar評(píng)分比較不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組新生兒的體重及Apgar評(píng)分比較

3 討 論

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，可抑制神經(jīng)細(xì)胞鈉離子內(nèi)流，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)[8]。當(dāng)羅哌卡因濃度低于0.17%時(shí)僅阻滯疼痛感覺(jué)神經(jīng)，而對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯較弱，產(chǎn)生感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象。因此，低濃度羅哌卡因硬膜外給藥可安全用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛，并逐漸成為分娩鎮(zhèn)痛的主要手段[9]。硬膜外間歇程控脈沖式注射技術(shù)(PIEB)是目前產(chǎn)科鎮(zhèn)痛領(lǐng)域的一項(xiàng)新技術(shù)，能夠根據(jù)需要通過(guò)間歇脈沖式規(guī)律給藥，能全程監(jiān)控患者數(shù)據(jù)與注射泵的信息，也可設(shè)定給藥間隔時(shí)間，不斷改進(jìn)優(yōu)化鎮(zhèn)痛模式，從而避免連續(xù)硬膜外(CEI)電子鎮(zhèn)痛泵勻速給藥后期阻滯平面不夠，減少產(chǎn)婦宮縮時(shí)出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)婦的器械助產(chǎn)及難產(chǎn)概率[10]。

分娩時(shí)的宮縮痛屬于典型的內(nèi)臟痛，目前最常復(fù)合用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的藥物為阿片類藥物，但其產(chǎn)生的過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、尿儲(chǔ)留等不良反也應(yīng)引起相應(yīng)的重視[11]。納布啡作為μ阿片受體激動(dòng)拮抗劑及κ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相似，在減少阿片類藥物的用量，減少阿片藥物惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的同時(shí)能夠高選擇性作用于脊髓及背根神經(jīng)節(jié)上的κ受體，從而產(chǎn)生抑制內(nèi)臟疼痛的作用[12-13]。納布啡靜脈用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)可能通過(guò)胎盤屏障，在分娩的有些時(shí)期可能產(chǎn)生胎心減慢的潛在風(fēng)險(xiǎn)，本實(shí)驗(yàn)用于椎管內(nèi)給藥，給藥劑量較靜脈給藥少得多，主要用于協(xié)同羅哌卡因分娩鎮(zhèn)痛作用，且基本不通過(guò)胎盤屏障，潛在風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所降低。

研究結(jié)果，試驗(yàn)組產(chǎn)婦宮口全開(kāi)時(shí)的血清P、β-Ep水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；分析原因可能是硬膜外間歇脈沖式注射羅哌卡因與納布啡，可降低產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛遞質(zhì)表達(dá)水平，減輕產(chǎn)婦的生理應(yīng)激反應(yīng)，明顯減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛感[14]。表1中，試驗(yàn)組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后15 min、30 min、1 h、2 h、宮口全開(kāi)時(shí)及分娩時(shí)的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；提示羅哌卡因聯(lián)合納布啡硬膜外間歇脈沖式注射可減輕陰道分娩產(chǎn)婦分娩疼痛感，分娩鎮(zhèn)痛效果良好。從表3及表4數(shù)據(jù)來(lái)看，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率及兩組新生兒Apgar評(píng)分比較無(wú)差異(P>0.05)；提示納布啡聯(lián)合羅哌卡因硬膜外間歇脈沖式分娩鎮(zhèn)痛在維持更長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，極少增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，也不會(huì)對(duì)新生兒造成明顯不利影響，可安全用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛[15-16]。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合納布啡硬膜外間歇脈沖式注射可減輕陰道分娩產(chǎn)婦分娩疼痛感，下調(diào)產(chǎn)婦的疼痛遞質(zhì)表達(dá)水平，且不良反應(yīng)較少，對(duì)新生兒無(wú)明顯影響，安全性較高。