白婷婷，柴文戍

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科一病區(qū)，遼寧 錦州 121000)

腦卒中是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中是目前世界上的第二大死亡原因和第三大致殘?jiān)?，而且在我?guó)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1-2]。卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是指非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7 d內(nèi)新發(fā)生的肺炎[3]。SAP不僅阻礙了神經(jīng)功能的恢復(fù)，也降低了患者的免疫功能，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致死亡率的上升[4]。因此積極控制SAP可提高腦卒中患者的救治成功率。本研究旨在探討SAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及病原菌分布、耐藥情況，以期為臨床疾病的預(yù)防與合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析自2016年10月1日至 2021年8月13日錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的209例腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦卒中診斷：符合《2010年中國(guó)腦血管病防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 檢查確診，包括缺血性卒中(腦梗死)和出血性卒中(腦出血)；(2)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)(2019更新版)》中的SAP標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤，血液系統(tǒng)疾病或者惡液質(zhì)者；(2)入院時(shí)有感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者。將所有患者分為SAP組106例與非SAP組103例，將入院72 h內(nèi)發(fā)生的SAP定義為早發(fā)性肺炎(early onset pneumonia，EOP)，72 h之后發(fā)生的為晚發(fā)性肺炎[5],并分為EOP組74例與LOP組32例。

1.2 方法

收集 209例患者的臨床資料，包括一般資料(年齡、性別、住院時(shí)間)、臨床表現(xiàn)(吞咽困難、意識(shí)障礙)、既往史(有無(wú)吸煙史、卒中史、高血壓、糖尿病、冠心病、房顫)、影像學(xué)檢查結(jié)果(卒中類型)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果)和治療方法(有無(wú)鼻飼、進(jìn)行氣管插管或機(jī)械通氣)。

病原體培養(yǎng)和鑒定：參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]對(duì)SAP組所有患者進(jìn)行痰標(biāo)本采集，立即送檢，用autoSCAN-4微生物自動(dòng)分析儀進(jìn)行病原菌分析鑒定及藥敏測(cè)定，結(jié)果判定按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，收集兩組一般資料、臨床數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入二分類Logistics回歸方程分析，以O(shè)R及95%CI為評(píng)估指標(biāo)，篩選SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

共計(jì)入組209例腦卒中患者，其中男152例，女57例；平均年齡(64.95±9.86)歲，SAP組106例，其中男80例、女26例，平均年齡(68.5±9.87)歲；非SAP組103例，其中男72例、女31例，平均年齡(63.91±9.65)歲；腦梗死181例(86.60%)，腦出血28例(13.39%)；SAP組中EOP 74例(69.81%)，LOP 32例(30.19%)。

2.2 SAP危險(xiǎn)因素單因素分析

兩組在年齡、住院時(shí)間、卒中史、意識(shí)障礙、吞咽困難、鼻飼、氣管插管或機(jī)械通氣比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在性別、卒中類型、吸煙史、糖尿病史、冠心病史、高血壓史、心房顫動(dòng)史、高脂血癥史比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 SAP危險(xiǎn)因素多因素分析

年齡≥60歲、住院時(shí)間、意識(shí)障礙、吞咽困難、鼻飼是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 SAP患者病原菌分布及構(gòu)成情況

106例SAP患者培養(yǎng)出114株致病菌株，其中8例檢出兩種以上病原菌,114株致病菌中革蘭氏陰性菌79株占69.30%，革蘭氏陽(yáng)性菌20株占17.54%，真菌15株占13.16%。革蘭氏陰性菌主要有肺炎克雷伯菌(33.33%)、銅綠假單胞菌(12.28%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(8.77%)等；革蘭氏陽(yáng)性菌主要有金黃色葡萄球菌(8.77%)等；真菌主要有白色念珠菌(9.65%)；其致病菌的分布見(jiàn)表3。

表1 SAP危險(xiǎn)因素單因素分析

表2 SAP危險(xiǎn)因素二元Logistic多因素回歸分析

表3 SAP患者病原菌分布情況(n=114)

2.5 主要革蘭氏陰性菌耐藥株數(shù)與耐藥率

肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林與氨芐西林耐藥率均>70%，對(duì)其他所監(jiān)測(cè)抗菌藥物較敏感，耐藥率均<25%；銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松與復(fù)方新諾明耐藥率均>85%，對(duì)哌拉西林、美羅培南耐藥較高，分別為42.85%、50.00%,對(duì)其他監(jiān)測(cè)抗菌藥物均較敏感；鮑曼不動(dòng)桿菌在此研究中所監(jiān)測(cè)抗生素耐藥率均較高，均≥60%，見(jiàn)表4。

2.6 主要革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥株數(shù)與耐藥率

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素等抗生素耐藥率均≥80%，對(duì)其他監(jiān)測(cè)抗菌藥物均較敏感，耐藥率≤20.0%；肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、苯唑西林、頭孢曲松等抗生素耐藥率均較高，均對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，見(jiàn)表5。

表4 主要革蘭氏陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率情況

表5 主要革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥情況

3 討 論

SAP是卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是卒中患者預(yù)后不良和死亡的重要原因[8-9]。SAP的發(fā)病機(jī)制與腦卒中后自身誘導(dǎo)的免疫抑制狀態(tài)以及機(jī)體功能障礙密切相關(guān)[3,10]193-197。不同于醫(yī)院獲得性肺炎，發(fā)生在卒中后72 h的SAP，又歸類為EOP[11]，本研究表明EOP的發(fā)病比例占全部SAP患者的69.81%，與Hilker等研究[3]193-197結(jié)果相接近,這表明急性腦卒中早期階段是SAP的高發(fā)期，可能是由于急性卒中后,大腦立即產(chǎn)生促炎反應(yīng)，同時(shí)免疫調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的補(bǔ)償性釋放，局部和全身免疫受到抑制,促使患者易發(fā)生感染[12]。

本研究提示，SAP的發(fā)生與年齡、住院時(shí)間、意識(shí)障礙、吞咽困難、鼻飼等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)。研究中SAP組高齡患者的比例明顯高于非SAP組，與李海燕等[13]研究結(jié)果一致。這是因?yàn)楦啐g患者自身免疫功能降低、呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備能力下降，更易受到致病菌的侵襲，從而導(dǎo)致SAP的發(fā)生。

本研究提示住院時(shí)間長(zhǎng)的患者更易發(fā)生肺炎，嚴(yán)重下肢癱瘓的腦卒中患者在急性期和亞急性期往往長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致墜積性肺炎甚至多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的增加，因此，有必要盡可能減少臥床及住院時(shí)間，保證適當(dāng)?shù)捏w位，轉(zhuǎn)動(dòng)身體，改善患者的日常生活活動(dòng)。

研究中也表明,吞咽困難和意識(shí)障礙是SAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生在大腦半球、小腦或腦干的卒中均會(huì)損害患者吞咽生理機(jī)能，導(dǎo)致異物、食物及病原體均易誤吸進(jìn)入肺內(nèi)從而發(fā)生SAP[14]。意識(shí)障礙的患者常常會(huì)導(dǎo)致吞咽障礙、咳嗽及排痰能力下降；同時(shí)這類患者多伴有鼻飼，易導(dǎo)致胃食管反流等并發(fā)癥的出現(xiàn)，這些因素均增加了發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Bray等人[16]對(duì)近60 000名卒中患者進(jìn)行的研究指出，如果對(duì)患者進(jìn)行早期吞咽障礙檢查，采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，卒中后SAP的發(fā)生率將從13.8%降低至8%。

在SAP組中共檢出114株病原菌，其中以革蘭氏陰性菌為主，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌和真菌，其中有8例為兩種以上病原菌混合感染，原因可能是卒中患者常合并有基礎(chǔ)疾病且機(jī)體免疫力低下，且病情危重患者多伴有侵襲性操作，均會(huì)導(dǎo)致口咽部、消化道的定植菌異位于下呼吸道，使感染的風(fēng)險(xiǎn)大為增加[17]。對(duì)于何種病原菌構(gòu)成比最高，由于各醫(yī)院的微生物環(huán)境不同，報(bào)道的結(jié)果不盡相同，所以掌握本地區(qū)病原菌的分布及耐藥情況，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物至關(guān)重要。本研究中SAP組患者革蘭氏陰性菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌最為常見(jiàn)，革蘭氏陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌最為常見(jiàn)，對(duì)其進(jìn)行耐藥性評(píng)估，不同病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性存在差異。本研究結(jié)果顯示肺炎克雷伯菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類、氨曲南、復(fù)方新諾明、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物等抗生素均較敏感，耐藥率≤20%，對(duì)半合成青霉素有較高耐藥率；銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、喹諾酮類、氨基糖苷類等抗生素較敏感，對(duì)半合成青霉素及復(fù)方新諾明耐藥性較高；鮑曼不動(dòng)桿菌在此研究中所用抗生素耐藥程度均較高，其主要原因可能為廣譜抗菌藥物尤其是碳?xì)涿瓜╊惪股氐膹V泛應(yīng)用造成大量耐藥菌株的產(chǎn)生。革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺均敏感，對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、氨芐西林等抗生素耐藥性均較高。本研究真菌檢出率為13.15%，以白色念珠菌為主，與張道培等報(bào)道[18]一致，考慮是因?yàn)榻陙?lái)廣譜抗生素的大量使用，耐藥菌株逐漸增加，真菌感染的發(fā)生率增加。因此，在SAP治療過(guò)程中的病原菌檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)分析顯得尤為重要，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用，避免多重耐藥菌的出現(xiàn)及二重感染，提高抗菌藥物治療的效果。

由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，研究時(shí)間較短，具有一定的局限性，尚需大量樣本的隨機(jī)、對(duì)照、雙盲試驗(yàn)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究提示，高齡、延長(zhǎng)住院時(shí)間、意識(shí)障礙、吞咽困難、鼻飼治療的腦卒中患者是發(fā)生SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且有不同程度耐藥性，應(yīng)有針對(duì)性地進(jìn)行相應(yīng)防治措施。