卜春芫，李子艷，王德旺

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，江蘇 南京 210029）

我國首個靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）成立于1999年，已有了長足發(fā)展，由早期的人工操作與手工記錄逐步向信息化、自動化、智能化模式發(fā)展。PIVAS的工作任務(wù)重、環(huán)節(jié)多、流程長，若無嚴密的監(jiān)測手段和科學的管理方法，將不能保證靜脈用藥安全［1-2］。自動化設(shè)備和二維碼技術(shù)的應(yīng)用，以及PDCA循環(huán)法的應(yīng)用解決了上述問題，但仍存在信息不完整，無法形成閉環(huán)，不能監(jiān)控靜脈用藥的全過程等問題。靜脈用藥閉環(huán)管理的建立，是從醫(yī)囑開立到執(zhí)行的全程監(jiān)控，保證了靜脈用藥安全［3-6］。目前雖有關(guān)于PIVAS用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理的相關(guān)研究，但未見自動化設(shè)備流程，實施過程較粗略［7-9］。我院新建立的PIVAS于2018年4月正式啟用，配備了智能存儲機、自動貼簽機、自動分揀機等自動化設(shè)備，開展了包括腸外營養(yǎng)液、危害藥品、抗感染藥物、普通藥物在內(nèi)的靜脈用藥調(diào)配，并以醫(yī)院信息互聯(lián)互通［10］標準化成熟度五級評審為契機，以互聯(lián)互通評審標準為指引，建立了PIVAS信息化管理系統(tǒng)，通過持續(xù)改進，運用二維碼和個人數(shù)字助理（PDA）技術(shù)，構(gòu)建適合我院PIVAS實際情況的閉環(huán)管理體系，以提高藥學服務(wù)水平。現(xiàn)報道如下。

1 系統(tǒng)構(gòu)建

1.1 PIVAS系統(tǒng)組成

我院PIVAS系統(tǒng)主要由醫(yī)囑審核、排藥、沖配核對、成品核對、自動分揀、打包配送、退藥處理、靜配監(jiān)測、靜配管理九大模塊組成。

1.2 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)流程

臨床醫(yī)師在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）端開立醫(yī)囑，通過臨床數(shù)據(jù)管理中心（CDR）平臺傳輸，PIVAS系統(tǒng)接收醫(yī)囑，藥師審核醫(yī)囑，通過后對醫(yī)囑進行分批次，排藥確認后打印輸液標簽，貼簽。藥師在二級庫或智能存儲機排藥核對后與輸液匯合，將藥品入艙，沖配前進行掃描計費，物流供應(yīng)鏈管理（SCM）系統(tǒng)進行扣庫，成功計費后開始沖配；對于掃描后顯示已停囑藥品，待該批次所有輸液沖配完畢后集中進行退藥處理，同時SCM系統(tǒng)進行移庫。沖配完成后，藥師核對成品輸液，自動分揀機將輸液按病區(qū)分揀、打包后由智能搬運機器人（AGV）配送至病區(qū)，病區(qū)護士接收，并用移動護理系統(tǒng)（MNIS）端掃描與核對，執(zhí)行醫(yī)囑時，護士掃描患者腕帶上的二維碼確認身份，同時掃描輸液標簽二維碼，信息匹配后開始輸液，輸液結(jié)束后再次掃描確認醫(yī)囑執(zhí)行完畢。流程見圖1。

圖1 靜脈用藥醫(yī)囑閉環(huán)管理流程Fig.1 Closed-loop management process of intravenous medication orders

上述各環(huán)節(jié)由執(zhí)行人登錄，用PDA掃描待執(zhí)行輸液標簽二維碼，操作界面可實時顯示相應(yīng)醫(yī)囑狀態(tài)。PIVAS系統(tǒng)可查詢每條醫(yī)囑的狀態(tài)和追蹤各環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況及操作人員，實現(xiàn)從醫(yī)囑開立到執(zhí)行的全流程信息化閉環(huán)管理。

2 系統(tǒng)功能與運行

2.1 醫(yī)囑審核

醫(yī)師在HIS端開立醫(yī)囑并確認，經(jīng)CDR平臺傳入PIVAS系統(tǒng)，審方藥師登錄PIVAS醫(yī)囑審核界面，審核靜脈用藥醫(yī)囑。PIVAS醫(yī)囑審核模塊中嵌入了合理用藥數(shù)據(jù)庫，藥師根據(jù)藥品說明書、國內(nèi)臨床指南及我院已通過的超藥品說明書用藥等資料，對數(shù)據(jù)庫進行維護和更新。

PIVAS系統(tǒng)基于數(shù)據(jù)庫對患者的靜脈用藥醫(yī)囑進行初審，以不同顏色提示審核結(jié)果。審方藥師可根據(jù)系統(tǒng)提示和患者病歷（在醫(yī)囑審核界面點擊“病歷”鏈接進入CDR，查看患者的診斷、病程記錄、醫(yī)囑、檢查、檢驗等信息），結(jié)合專業(yè)知識綜合判斷醫(yī)囑的合理性，可選擇項包括通過、攔截、存疑。對于未通過的醫(yī)囑，審方藥師在與病區(qū)醫(yī)師溝通后，決定攔截或通過。藥師在處理攔截醫(yī)囑時需選擇攔截理由，系統(tǒng)自動記錄醫(yī)囑干預情況，產(chǎn)生報表，以便匯總與分析。PIVAS與HIS和CDR系統(tǒng)間的有效交互，提高了醫(yī)囑審核的便捷性和準確性。

2.2 自動分批次

醫(yī)囑審核藥師根據(jù)醫(yī)囑的用藥頻次、用藥時間要求、各臨床科室的用藥特點、聯(lián)合用藥中藥品的順序依賴性對醫(yī)囑進行分批次，以保證成品輸液的穩(wěn)定性和給藥順序的合理性，繼而保障患者用藥的安全性和有效性。隨著PIVAS每日調(diào)配量的不斷增多，人工分批次消耗了審方藥師的大量精力與時間。為此，藥師在靜配管理模塊中維護了批次規(guī)則，在批次確認界面中進行一鍵分批后，PIVAS即可根據(jù)設(shè)定的批次規(guī)則自動分批次。當遇到特殊用藥需求時，可手動調(diào)整，以滿足臨床需要。這一舉措不僅避免了藥師人工分批次的麻煩和可能發(fā)生的人為錯誤，還能讓藥師將更多的時間和精力用于醫(yī)囑審核。

2.3 排藥確認與打印標簽

操作人員登錄PIVAS排藥界面，對已審核通過的醫(yī)囑進行排藥確認。系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置產(chǎn)生貼簽與排藥任務(wù)。操作人員選擇排班和相應(yīng)任務(wù)，打印輸液標簽并貼簽、核對。

2.4 擺藥

擺藥任務(wù)分為單排、統(tǒng)排和空包。負責單排任務(wù)的人員登錄PIVAS，根據(jù)指令于智能存儲機進行擺藥與核對。負責統(tǒng)排任務(wù)的人員登錄PIVAS排藥界面，選擇任務(wù)打印統(tǒng)排單，于二級庫進行排藥與核對。負責空包任務(wù)的人員登錄PIVAS排藥界面，選擇任務(wù)打印空包匯總單，于二級庫進行擺藥與核對。擺藥完成，PIVAS將完成擺藥的藥品信息傳輸給SCM系統(tǒng)，SCM系統(tǒng)自動進行移庫操作，將二級庫與存儲機中的藥品信息移至調(diào)配區(qū)的虛擬貨位，完成與SCM系統(tǒng)的有效交互。

2.5 混合調(diào)配

調(diào)配人員登錄PIVAS沖配核對界面，單排藥品可直接掃描輸液標簽上的二維碼；對于統(tǒng)排藥品，需先掃描統(tǒng)排單，再逐一掃描對應(yīng)的輸液標簽二維碼，當輸液標簽與統(tǒng)排單不一致時，系統(tǒng)界面會提示“藥品錯誤”，可避免由于藥品與輸液信息匯總差錯導致的嚴重后果。掃描成功后，PIVAS將醫(yī)囑信息實時傳輸給HIS。若為正常醫(yī)囑，HIS自動計費，并將計費成功信息實時反饋給PIVAS，界面顯示計費成功。HIS將計費藥品信息傳輸給SCM系統(tǒng)，SCM系統(tǒng)進行扣庫，扣除虛擬貨位上的藥品信息。若為已停醫(yī)囑，則HIS不計費，界面顯示已停醫(yī)囑。該項功能改變了傳統(tǒng)計費模式，通過3個系統(tǒng)的實時交互，減少了病區(qū)的退藥情況。

2.6 退藥處理

已停醫(yī)囑的藥品需在PIVAS退藥系統(tǒng)中進行退藥處理，系統(tǒng)將退藥信息傳輸給SCM系統(tǒng)，再由SCM系統(tǒng)進行移庫操作，將虛擬貨位上的藥品信息移至原儲位（二級庫或智能存儲機）。

2.7 成品核對

核對人員登錄PIVAS成品核對界面，選擇正確的批次，掃描成品輸液袋上的二維碼，界面顯示醫(yī)囑信息并提示“核對成功”；如成品輸液未進行沖配掃描，則界面顯示為“未沖配”；若該袋輸液已停醫(yī)囑，則界面顯示為“未沖配，已停囑”，可避免“漏計費”和“停囑沖配”的情況發(fā)生。若核對發(fā)現(xiàn)沖配錯誤或成品輸液質(zhì)量不符合規(guī)范，可在核對界面直接查看該輸液的沖配人，要求其按標準操作規(guī)程重新沖配。

沖配掃描和成品核對階段，如發(fā)現(xiàn)差錯，可在系統(tǒng)界面直接點擊“差錯上報”，并選擇差錯類型。此功能的開發(fā)有利于差錯管理，相較于事后人工登記的方式，避免了漏登、錯登情況的發(fā)生，提高了差錯記錄的實時性和準確性。

2.8 自動分揀

操作人員打開自動分揀機，登錄PIVAS自動分揀界面，正確選擇日期和批次，將已出艙的成品輸液依次放入自動分揀機的掃描入口，分揀機掃描輸液標簽二維碼后將其按病區(qū)分至對應(yīng)的存儲桶中。智能分揀過程中能全程監(jiān)控每個病區(qū)的分揀情況，主要包括“實時分揀狀態(tài)”和“病區(qū)分揀任務(wù)清單”的統(tǒng)計信息，便于實時查看與核對。該功能可減少人工分揀的差錯率、提高分揀效率、節(jié)約人工成本。

2.9 打包配送

操作人員登錄PIVAS打包配送界面，查看各病區(qū)該批次成品輸液分揀完成情況和未分揀輸液的具體信息，查找漏分揀輸液。界面顯示已分揀完成的病區(qū)，可打印配送單，供病區(qū)護士掃描驗收。

操作人員將成品輸液和配送單放入相應(yīng)病區(qū)的送藥車中，刷卡啟動視覺導航AGV。AGV將成品輸液按設(shè)定路線送至病區(qū)停靠站，呼叫病區(qū)。護理人員接到信息后，從AGV中取完藥品，點擊“返回”指令，AGV按設(shè)定路線返回。

2.10 病區(qū)接收

護理人員登錄MNIS，掃描配送單，再逐袋掃描輸液標簽二維碼進行成品輸液驗收。MNIS從PIVAS接收該批次輸液信息，并將護士驗收信息通過CDR平臺實時傳輸給PIVAS。

2.11 醫(yī)囑執(zhí)行

護理人員登錄MNIS，掃描輸液標簽二維碼與患者腕帶上的二維碼，系統(tǒng)提示匹配成功后進行輸液，如兩者不匹配，則MNIS界面出現(xiàn)提示，護士需查找差錯原因，確保正確用藥。用信息化手段核實患者身份信息和用藥信息，代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工操作，可減少差錯的發(fā)生，保障患者用藥安全。

輸液結(jié)束，護理人員用MNIS端再次掃描輸液標簽二維碼，并點擊確認。MNIS將輸液執(zhí)行開始與結(jié)束信息通過CDR平臺傳至PIVAS，實現(xiàn)信息實時交互。

2.12 醫(yī)囑追蹤

PIVAS實現(xiàn)了藥物醫(yī)囑閉環(huán)的可視化管理，每個環(huán)節(jié)在醫(yī)囑追蹤界面清晰可見（見圖2）。遇到異常情況時，通過閉環(huán)管理系統(tǒng)可快速查找醫(yī)囑各執(zhí)行環(huán)節(jié)和操作人，分析差錯發(fā)生環(huán)節(jié)，便于進行差錯補救、責任認定和差錯分析，提升了PIVAS差錯管理水平。

圖2 醫(yī)囑追蹤界面Fig.2 Tracking interface of medical orders

2.13 輸液監(jiān)控

當發(fā)現(xiàn)異常情況時，可在PIVAS輸液監(jiān)控系統(tǒng)中根據(jù)已知信息查找異常醫(yī)囑或查詢醫(yī)囑狀態(tài)（見圖3）。

圖3 輸液監(jiān)控界面Fig.3 Monitoring interface of infusion

3 應(yīng)用效果與需改進之處

靜脈用藥閉環(huán)管理模式實施以來，有效降低了差錯率?；旌险{(diào)配環(huán)節(jié)，信息的實時核對避免了因停醫(yī)囑造成的藥品調(diào)配錯誤，統(tǒng)排單與輸液標簽的信息匹配避免了因擺放錯誤造成錯誤調(diào)配。成品核對、自動分揀、打包配送環(huán)節(jié)進度的實時顯示，可追蹤到因標簽丟失的輸液，保證了每個批次輸液數(shù)量的準確性。PIVAS與SCM系統(tǒng)之間實時移庫，HIS與SCM系統(tǒng)之間的實時扣庫，保證了藥品庫存的準確性。閉環(huán)管理模式的應(yīng)用使PIVAS工作流程環(huán)環(huán)相扣，工作人員在對各環(huán)節(jié)操作前均需登錄相應(yīng)系統(tǒng)界面，從沖配環(huán)節(jié)開始需掃描輸液標簽，若在某一環(huán)節(jié)未登錄相應(yīng)系統(tǒng)界面操作或漏掃描，進行下一環(huán)節(jié)操作時系統(tǒng)均有提示，顯著提高了信息系統(tǒng)的糾錯能力，減少了差錯的發(fā)生。建立靜脈用藥閉環(huán)管理體系后，在PIVAS系統(tǒng)中能快速準確地查詢、統(tǒng)計各項工作，改變了以往人工統(tǒng)計的煩瑣，提高了工作效率的同時，也為精細化績效管理奠定了良好的基礎(chǔ)。PIVAS與HIS，MNIS，SCM系統(tǒng)之間通過CRD平臺實現(xiàn)信息交互，將PIVAS工作流程與臨床醫(yī)師開立醫(yī)囑、護士執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)節(jié)有機銜接，確保將正確的藥品，以正確的劑量、正確的給藥途徑，在正確的用藥時間，用于正確的患者，保障了患者用藥的安全性與有效性。

閉環(huán)管理模式的建立，實現(xiàn)了靜脈用藥全程可追溯，但還存在需要改進的部分：1）數(shù)據(jù)的收集和分類整理及數(shù)據(jù)分析尚未完成，如輸液執(zhí)行與結(jié)束的時間有記錄，但不能分類匯總查詢；2）目前未能根據(jù)藥物混合調(diào)配后的穩(wěn)定時限進行系統(tǒng)預警，暫未能根據(jù)工作量進行系統(tǒng)、合理分配任務(wù)。大數(shù)據(jù)是藥學服務(wù)發(fā)展的寶貴工具，合理利用大數(shù)據(jù)技術(shù)能有效提高藥學服務(wù)質(zhì)量［11］。下一階段，需進一步加深PIVAS與HIS和MNIS間的交互，并利用上述信息記錄建立數(shù)據(jù)庫，繼而進行匯總分析，合理運用大數(shù)據(jù)，不斷地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，使藥師適應(yīng)新形勢，使PIVAS獲得長足進步及持續(xù)發(fā)展，為患者提供更具循證性的個體化藥學服務(wù)。